34岁绝经前女性痛风1例(1)
【关键词】 痛风;女性;绝经前;医案
痛风多见于男性或绝经后女性，绝经前年轻女性少见，现将1例34岁女性痛风患者报道如下。
1 病例资料
患者，女，34岁，2019年10月25日就诊。以突发关节肿痛10 d为主诉。患者入院前10 d突发右踝关节肿痛，发红，伴皮温升高，程度较为剧烈，不能触摸，求诊当地诊所，予以秋水仙碱口服后出现腹泻，改服艾瑞昔布止痛，症状缓解不明显，且逐步出现左踝肿痛，发红，伴皮温升高，病程中无明显发热、跖趾关节肿痛，无腰背痛、晨僵，无咽痛、咳嗽、咳痰，无腹痛，无尿频、尿急、尿痛，无盗汗、乏力，无胸闷、胸痛，无皮疹、口腔溃疡、明显脱发，无口干、眼干、雷诺现象等不适，求诊于福建医科大学附属第二医院。患者临海居住，近2个月逢海鲜季节，基本每日中晚餐均进食鱿鱼、虾。既往10个月余前因反复皮肤瘙痒于外院诊断为慢性荨麻疹，长期口服左西替利嗪、氯雷他定抗组胺治疗，目前无明显瘙痒和皮疹。否认服用利尿剂等药物;否认外伤史;否认高血压、糖尿病、肾病病史;否认痛风家族史。月经规律。查体：体温36.5 ℃，脉搏84次·min-1，呼吸20次·min-1，血压120/80 mm Hg(1 mm Hg = 0.133 kPa)，体质量指数20 kg·m-2，神志清楚，未见皮疹，未触及淋巴结肿大;心律齐，未闻及杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，腰背部无明显压痛，双踝皮肤发红、皮温升高，关节肿胀、压痛，右侧明显。入院后辅助检查：白细胞6.77×109·L-1，中性粒细胞百分比74.3%，血红蛋白116 g·L-1，血小板328×109·L-1。尿粪常规检测正常;血尿酸240 μmol·L-1;血浆纤维蛋白原5.82 g·L-1，D-二聚体0.8 μg·mL-1，HIV抗体、TPPA均阴性，甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)、CA199、CA125正常;人类白细胞抗原-B27(HLA-B27)阴性;抗核抗体、抗ENA抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体阴性;甲状腺功能正常;结核感染T细胞阴性;红细胞沉降率56 mm·h-1，C-反应蛋白37.1 mg·L-1;降钙素原(PCT)正常。心电图、肺部CT未见明显异常，心脏彩超、消化系、泌尿系、妇科彩超未见明显异常;右踝关节双源CT示多发痛风结石沉积，伴周围软组织肿胀、踝关节积液。诊断为痛风性关节炎急性发作期，嘱低嘌呤饮食，多饮水，加用塞来昔布胶囊及外用氟比洛芬巴布膏后关节肿痛明显消退，皮肤未再发红，好转出院。
2 讨 论
本例患者踝关节症状起病急，有明显的红肿疼痛，符合痛风发作的特点;但其为绝经前女性，且血尿酸正常，在就诊初期，根据1977年美国风湿病学会(ACR)急性痛风性关节炎的分类诊断标准[1]，尚不足以诊断痛风。单关节炎起病需注意排除血清阴性脊柱关节病及感染，患者无前驱感染的表现，HLA-B27阴性，PCT正常，没有直接诊断或排除的证据，与不典型痛风较难鉴别。近年来影像学如超声、双源CT在不典型痛风的诊断中扮演着重要角色，也被纳入2015年ACR/欧洲抗风湿病联盟(EULAR)的分类诊断标准[2]。因患者双源CT回报见尿酸盐结晶沉积，结合患者踝关节受累，疼痛剧烈不能触摸，2周内症状得到缓解，根据2015年ACR/EULAR痛风诊断评分标准[2]，评分为8分，患者痛风性关节炎诊断明确。
本例患者第1个特殊之处在于其为绝经前年轻女性;绝经前女性因为有雌激素促进尿酸排泄，较少出现痛风;国外有研究显示，女性痛风患者中，绝经前患者仅占5%左右[3]。绝经前女性出现痛风主要有以下原因：①遗传因素。如嘌呤代谢酶异常[4]、磷酸核糖焦磷酸合成酶超活性综合征、家族性青少年高尿酸性肾脏病综合征、糖原累积症[5]等;需要详细追问家族史，有条件时行基因检测以明确诊断。②慢性肾脏功能不全。PUIG等[6]对32例女性痛风患者进行研究，发现绝经前女性5例，其中4例有肾功能不全，1例为磷酸核糖焦磷酸合成酶超活性综合征。慢性肾功能不全抑制尿酸排泄从而导致痛风发生，这个因素相对不易被误诊，因为血清肌酐检测比较常规。③药物因素。如利尿剂[7]、环孢素、他克莫司等，要注意询问平素用药史。④血液病或其他肿瘤行放化疗。细胞被大量破坏，生成大量的尿酸，最后导致痛风的发生。⑤甲状腺功能减退。甲状腺功能减退是高尿酸血症的危险因素，其机制可能是肾脏尿酸排泄减少[8]。甲状腺功能减退症治疗后血尿酸水平较前下降[9]。因此年轻女性痛风患者也要注意筛查甲状腺功能。⑥肥胖。随着人们生活水平的提高，肥胖患者日益增多;多数研究认为肥胖是高尿酸血症及痛风的高危因素[10];肥胖患者体内常存在胰岛素抵抗，以及内脏脂肪蓄积、多种脂肪因子分泌促使高尿酸血症的形成。⑦长时间持续高嘌呤饮食。尽管患者没有器质性疾病，但无节制的高嘌呤饮食也会引起血尿酸增高诱发痛风发作。恰如本例患者并无痛风家族史、药物性因素、肥胖、甲状腺功能减退、慢性肾脏病或放化疗史，其痛风发作很大程度上归咎于近2个月的高嘌呤饮食。
本例患者的第2个特殊之处在于血尿酸正常。尽管血尿酸升高有助于痛风的诊断，但也有10%的痛风患者在急性发作时血尿酸正常。血清尿酸与组织尿酸水平不一定平行，这部分患者常常需要多次监测尿酸。本例患者再次让我们认识到不能仅凭一时血尿酸正常与否来诊断痛风。
总结本病例，成年人包括绝经前女性急性起病的关节炎都应该考虑到痛风的可能，尤其是足关节或踝关节受累，这与2018年EULAR痛风诊断推荐意见[11]相符合;绝经前女性高嘌呤饮食可导致痛风;此外血尿酸正常的患者不能排除痛风;影像学如X线、超声、双源CT有助于不典型痛风的诊断。
參考文献
[1] WALLACE SL，ROBINSON H，MASI AT，et al.Preliminary criteria for the classification of the acute arthritis of primary gout[J].Arthritis Rheum，1977，20(3)：895-900., 百拇医药(王娟娟 郑世滩 施宏莹)
痛风多见于男性或绝经后女性，绝经前年轻女性少见，现将1例34岁女性痛风患者报道如下。
1 病例资料
患者，女，34岁，2019年10月25日就诊。以突发关节肿痛10 d为主诉。患者入院前10 d突发右踝关节肿痛，发红，伴皮温升高，程度较为剧烈，不能触摸，求诊当地诊所，予以秋水仙碱口服后出现腹泻，改服艾瑞昔布止痛，症状缓解不明显，且逐步出现左踝肿痛，发红，伴皮温升高，病程中无明显发热、跖趾关节肿痛，无腰背痛、晨僵，无咽痛、咳嗽、咳痰，无腹痛，无尿频、尿急、尿痛，无盗汗、乏力，无胸闷、胸痛，无皮疹、口腔溃疡、明显脱发，无口干、眼干、雷诺现象等不适，求诊于福建医科大学附属第二医院。患者临海居住，近2个月逢海鲜季节，基本每日中晚餐均进食鱿鱼、虾。既往10个月余前因反复皮肤瘙痒于外院诊断为慢性荨麻疹，长期口服左西替利嗪、氯雷他定抗组胺治疗，目前无明显瘙痒和皮疹。否认服用利尿剂等药物;否认外伤史;否认高血压、糖尿病、肾病病史;否认痛风家族史。月经规律。查体：体温36.5 ℃，脉搏84次·min-1，呼吸20次·min-1，血压120/80 mm Hg(1 mm Hg = 0.133 kPa)，体质量指数20 kg·m-2，神志清楚，未见皮疹，未触及淋巴结肿大;心律齐，未闻及杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，腰背部无明显压痛，双踝皮肤发红、皮温升高，关节肿胀、压痛，右侧明显。入院后辅助检查：白细胞6.77×109·L-1，中性粒细胞百分比74.3%，血红蛋白116 g·L-1，血小板328×109·L-1。尿粪常规检测正常;血尿酸240 μmol·L-1;血浆纤维蛋白原5.82 g·L-1，D-二聚体0.8 μg·mL-1，HIV抗体、TPPA均阴性，甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)、CA199、CA125正常;人类白细胞抗原-B27(HLA-B27)阴性;抗核抗体、抗ENA抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体阴性;甲状腺功能正常;结核感染T细胞阴性;红细胞沉降率56 mm·h-1，C-反应蛋白37.1 mg·L-1;降钙素原(PCT)正常。心电图、肺部CT未见明显异常，心脏彩超、消化系、泌尿系、妇科彩超未见明显异常;右踝关节双源CT示多发痛风结石沉积，伴周围软组织肿胀、踝关节积液。诊断为痛风性关节炎急性发作期，嘱低嘌呤饮食，多饮水，加用塞来昔布胶囊及外用氟比洛芬巴布膏后关节肿痛明显消退，皮肤未再发红，好转出院。
2 讨 论
本例患者踝关节症状起病急，有明显的红肿疼痛，符合痛风发作的特点;但其为绝经前女性，且血尿酸正常，在就诊初期，根据1977年美国风湿病学会(ACR)急性痛风性关节炎的分类诊断标准[1]，尚不足以诊断痛风。单关节炎起病需注意排除血清阴性脊柱关节病及感染，患者无前驱感染的表现，HLA-B27阴性，PCT正常，没有直接诊断或排除的证据，与不典型痛风较难鉴别。近年来影像学如超声、双源CT在不典型痛风的诊断中扮演着重要角色，也被纳入2015年ACR/欧洲抗风湿病联盟(EULAR)的分类诊断标准[2]。因患者双源CT回报见尿酸盐结晶沉积，结合患者踝关节受累，疼痛剧烈不能触摸，2周内症状得到缓解，根据2015年ACR/EULAR痛风诊断评分标准[2]，评分为8分，患者痛风性关节炎诊断明确。
本例患者第1个特殊之处在于其为绝经前年轻女性;绝经前女性因为有雌激素促进尿酸排泄，较少出现痛风;国外有研究显示，女性痛风患者中，绝经前患者仅占5%左右[3]。绝经前女性出现痛风主要有以下原因：①遗传因素。如嘌呤代谢酶异常[4]、磷酸核糖焦磷酸合成酶超活性综合征、家族性青少年高尿酸性肾脏病综合征、糖原累积症[5]等;需要详细追问家族史，有条件时行基因检测以明确诊断。②慢性肾脏功能不全。PUIG等[6]对32例女性痛风患者进行研究，发现绝经前女性5例，其中4例有肾功能不全，1例为磷酸核糖焦磷酸合成酶超活性综合征。慢性肾功能不全抑制尿酸排泄从而导致痛风发生，这个因素相对不易被误诊，因为血清肌酐检测比较常规。③药物因素。如利尿剂[7]、环孢素、他克莫司等，要注意询问平素用药史。④血液病或其他肿瘤行放化疗。细胞被大量破坏，生成大量的尿酸，最后导致痛风的发生。⑤甲状腺功能减退。甲状腺功能减退是高尿酸血症的危险因素，其机制可能是肾脏尿酸排泄减少[8]。甲状腺功能减退症治疗后血尿酸水平较前下降[9]。因此年轻女性痛风患者也要注意筛查甲状腺功能。⑥肥胖。随着人们生活水平的提高，肥胖患者日益增多;多数研究认为肥胖是高尿酸血症及痛风的高危因素[10];肥胖患者体内常存在胰岛素抵抗，以及内脏脂肪蓄积、多种脂肪因子分泌促使高尿酸血症的形成。⑦长时间持续高嘌呤饮食。尽管患者没有器质性疾病，但无节制的高嘌呤饮食也会引起血尿酸增高诱发痛风发作。恰如本例患者并无痛风家族史、药物性因素、肥胖、甲状腺功能减退、慢性肾脏病或放化疗史，其痛风发作很大程度上归咎于近2个月的高嘌呤饮食。
本例患者的第2个特殊之处在于血尿酸正常。尽管血尿酸升高有助于痛风的诊断，但也有10%的痛风患者在急性发作时血尿酸正常。血清尿酸与组织尿酸水平不一定平行，这部分患者常常需要多次监测尿酸。本例患者再次让我们认识到不能仅凭一时血尿酸正常与否来诊断痛风。
总结本病例，成年人包括绝经前女性急性起病的关节炎都应该考虑到痛风的可能，尤其是足关节或踝关节受累，这与2018年EULAR痛风诊断推荐意见[11]相符合;绝经前女性高嘌呤饮食可导致痛风;此外血尿酸正常的患者不能排除痛风;影像学如X线、超声、双源CT有助于不典型痛风的诊断。
參考文献
[1] WALLACE SL，ROBINSON H，MASI AT，et al.Preliminary criteria for the classification of the acute arthritis of primary gout[J].Arthritis Rheum，1977，20(3)：895-900., 百拇医药(王娟娟 郑世滩 施宏莹)