急性胰腺炎的发病机制与综合治疗方法的探讨
【摘要】急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。对其发病机制的研究取得了一些进展，表明该病的发病因素有胆道、肠道、生活因素、手术损伤等有关。对该病的治疗措施也在不断地完善中。结论：对急性胰腺炎的发病机制还需要进一步研究，对其治疗方案应采取综合治疗方法。
【关键词】急性胰腺炎；发病机制；治疗
急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是多种病因导致胰酶在胰腺风被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点。病变程度轻重不等，轻者以胰腺水肿为主，临床多见，病情常呈自限性，预后良好，又称为轻症急性胰腺炎。少数重者的胰腺出血坏死，常继发感染、腹膜炎和休克等，病死率高，称为重症急性胰腺炎。临床病理常把急性胰腺炎分为水肿型和出血坏死型两种。其发病率占急腹症的第3-5位。其中80%以上的病人病情较轻，10%左右的病人属于重症胰腺炎。由于对急性胰腺炎的认识较前深入，诊断技术和治疗方法更有了较大的发展，同时因病死率仍居高不下，达30%～60%。目前对急性胰腺炎的发病机制有一些阐述[1-5]，但是还未研究透彻，需要进一步研究。对其治疗方法也在不断的改进中[6-7]。
急性胰腺炎的发病机制
能够引发急性胰腺炎的原因有很多，医学界对于其病发时的机理尚未达成统一的意见。目前得到普遍认可的一种认知认为排除附加性症状，病发机理的核心部分是胰腺消化酶在一定时间内被多次激活，导致胰腺发生自身消化现象，进而引发了胰腺细胞和间质的水肿，出现脂肪坏死及出血的症状。当多种致病因素作用于胰腺，胰腺天然的对自身消化的防护能力就会被削减，此时胰腺的细胞受到损伤并因此产生溶酶体水解酶，这种水解酶能够在细胞内与酶原颗粒一起作用激活胰酶。这个过程中胰蛋白酶原第一个被激活转化为胰蛋白酶，接下来是磷脂酶A、弹性硬蛋白酶和胰血管舒缓素。从而引起胰腺坏死，胰血管受损、破裂、出血与坏死；发生急性胰腺炎后，可能引起全身脏器损害，产生多种并发症和致死原因。急性水肿型胰腺炎和出血坏死型胰腺炎的主要症状有一定的差别，通过细心的观察能够分辨出来，前者主要表现为腹痛、恶心、呕吐、发热。后者在前者的基础上又会因为胰腺的损伤如出血、坏死和自溶，很可能会出现休克、高烧、腹胀、黄疸等较明显的症状，更严重时会产生肠麻痹、腹膜刺激征以及皮下出现淤血斑等后果。急性出血性胰腺炎占急性胰腺炎的10%-20%，胰腺肿大变硬，腺泡及脂肪坏死，血管出血坏死，脂肪坏死可累及周围组织如肠系膜和后腹膜。表现为突发的上腹部剧烈疼痛，恶心，呕吐及中毒症状，有明显的腹膜刺激症状，血性腹水，麻痹性肠梗阻，脐周或两侧腰部有蓝色瘀斑，早期常出现重要脏器功能衰竭、休克、少尿、呼吸困难、精神错乱。后期可出现消化道出血、腹腔出血、重症感染及弥漫性血管内凝血(DIC)等，CT可确定胰腺坏死及坏死范围。病情严重，凶险，发展迅速，并发症多。急性胰腺炎的发病因素主要由以下几种。
胆道疾病：胆道壶腹部出口阻塞，胆道感染所致壶腹部炎症。奥迪氏括约肌功能障碍，一旦括约肌松弛，十二指肠液就会倒流进入胰管。胆道感染性炎症可使细菌及其毒素扩展累及胰腺引起急性胰腺炎。
十二指肠乳头临近病变：主要还是十二指肠病变引发的括约肌功能障碍，部分是由于十二指肠内部压力增高引发，都是通过十二指肠液的倒流引发胰管病变发生胰腺炎。常见有十二指肠憩室炎、球部溃疡并发炎症、肠系膜上动脉综合征等。
胰管梗阻：胰管一旦发生阻塞，胰液排泄就不通畅，此时若胰液分泌过多，胰腺内所承受的压力就会随之呈正比例增高，当压力超过胰泡承受的极限胰泡将破裂，从而导致胰酶原进入间质被组织液激活引起急性胰腺炎。阻塞胰管的原因常见的有蛔虫、结石、水肿、肿瘤或痉挛等。而当暴饮暴食是胰液过剩分泌的主要原因。
酗酒和暴饮暴食：即使胰管没有阻塞，酗酒和暴饮暴食同样能引发胰腺泡破裂而导致急性胰腺炎。这是由于酒的主要成分乙醇能够使oddi括约肌痉挛，同时使迷走神经兴奋，从而导致胃泌素，胰泌素和胆囊同时收缩、大量分泌，而这三种激素都有着刺激胰腺外分泌的作用，加之此时胰管引流不通顺，将会致使胰液在胰胆管系统内郁积从而增高压力，最后由高浓度蛋白酶的排泄障碍使胰腺泡发生破裂。
手术与损伤：腹腔手术特别是对胃和胆的手术极易引起急性胰腺炎，除此之外会挤压胰实质的发生在腹部的钝伤，或逆行胰胆管造影注射造影剂剂量超过标准要求或产生太高压力的，也会导致胰腺炎的发生。
其他因素：高钙血症与甲状旁腺机能亢进可诱发急性胰腺炎。某些传染性疾病如流行性腮腺炎、病毒性肝炎，药物过敏、药物中毒、血色沉着症、肾上腺皮质激素、遗传、十二指肠内压力增高，等都可造成胰腺炎的发生。
急性胰腺炎的综合治疗
急性胰腺炎应当如何开展治疗确定治疗方案至今仍没有形成统一的标准和认识，在治疗方式上可以选择手术治疗或非手术治疗。对于这两种治疗方式的选择，理论界和实务界都争论和探索长达几十年之久，随着对急性胰腺炎病理的研究逐渐深入和明朗化，如今对其的治疗也有了比较明确的方案。
非手术疗法：①用药改善微环境：微环境指的是微循环、血容量和炎性的控制、电解质以及酸碱性组成的病理环境。适量右旋糖酐的输入加上促使微血管扩张的药物的使用能够有效改善微循环，白蛋白的采用能够控制血容量和炎性的渗出。通过补充钾钠离子和纠正酸碱平衡也能够影响、改良微环境。②抑制胰液分泌：胰液的过度分泌是急性胰腺炎的触发因素，要降低胰液的分泌首先要降低胃酸的分泌，可以采用H2受体阻断剂：如甲氰咪胍(cimetidine)、雷尼替丁(ranitidine)、法莫替丁(farmatidine)等，这些药物同时能抑制胰酶。抑肽酶(Trasylol)抑制胰酶的分泌，此外，5-Fu可以抑制核糖核酸(DNA)和脱氧核糖核酸(RNA)的合成。在急性胰腺炎时，用其能够阻断胰腺外分泌细胞合成和分泌胰酶。在治疗时必须禁食和注意对胃肠的减压。③解痉止痛：定时给以止痛剂，如静脉内滴注0.1%的普鲁卡因用以静脉封闭。一些药物的搭配使用既能止痛又可解除oddi括约肌痉挛，如杜冷丁与阿托品的组合，但必须定时确量。④营养支持：合理适量的营养支持对治疗急性胰腺炎时至关重要，直接关系到病人的生死，恰当使用对死亡率的降低有明显的影响。⑤抗生素的使用：抗生素在急性胰腺炎的治疗过程中不可或缺，是综合治疗的重要环节和内容。目前对于急性出血坏死性胰腺炎的治疗，医疗界普遍认可采用抗生素这种做法。而对于急性水肿性胰腺炎，使用合理量的抗生素能够有效的控制和预防继发感染。⑥加强护理：在治疗过程中要加强护理，定时监测患者的各项生理指标，出现异常及时治疗。
手术疗法：有时根据病情可以进行一些手术疗法。主要的手术方法有引流术：切开胃结肠韧带和胰腺包膜，在网膜囊及腹腔内置多根引流管；坏死组织清除术：充分切开胰腺包膜，清除胰腺及胰周坏死组织，腹腔内放置多根引流物；规则性胰腺切除：胰腺坏死局限者，可行规则性胰体尾部或颈部切除，胰腺切除区放置引流；附加手术：胆道引流、空肠营养性造口或胃造口术。
结论
急性胰腺炎的发病机制复杂，病因较多，我们应深入的了解其发病机理，根据不同的发病原因制定合理的治疗方案。急性胰腺炎还可能造成其他脏器的衰竭、损伤，在治疗急性胰腺炎的同时应该关注该病对其他脏器的影响，纵观全局进行治疗。我们还应该关注引发急性胰腺炎的病因，在日常生活中注意生活习惯和自身保健，尽量预防疾病的发生，不幸发生后要及早进行规范的治疗。
参考文献
[1]巫协宁.重症胰腺炎的发病机制[J].中华消化杂志，1999，19(5)：335.
[2]王自法，潘承恩，刘绍诰.重症急性胰腺炎发病机理研究进展[J].中华普通外科杂志，1999，14(2)：144-146.
[3]张红，李永渝.急性胰腺炎的发病机制研究进展[J].中国危重病急救医学，2000，12(2)：121-125.
[4]张圣道，雷若庆.重症急性胰腺炎治疗的争论，进展和发展趋势[J].中国实用外科杂志，2002，22(1)：22-23.
[5]张建希.急性胰腺炎的发病机制[J].国外医学：外科学分册，1986(3)：37.
[6]袁祖荣.急性胰腺炎外科治疗[J].肝胆外科杂志，2001，9(3)：161-162.
[7]黄英华.急性胰腺炎综合治疗[J].健康必读，2012，11(7)., 百拇医药(吴志刚)
【关键词】急性胰腺炎；发病机制；治疗
急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是多种病因导致胰酶在胰腺风被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点。病变程度轻重不等，轻者以胰腺水肿为主，临床多见，病情常呈自限性，预后良好，又称为轻症急性胰腺炎。少数重者的胰腺出血坏死，常继发感染、腹膜炎和休克等，病死率高，称为重症急性胰腺炎。临床病理常把急性胰腺炎分为水肿型和出血坏死型两种。其发病率占急腹症的第3-5位。其中80%以上的病人病情较轻，10%左右的病人属于重症胰腺炎。由于对急性胰腺炎的认识较前深入，诊断技术和治疗方法更有了较大的发展，同时因病死率仍居高不下，达30%～60%。目前对急性胰腺炎的发病机制有一些阐述[1-5]，但是还未研究透彻，需要进一步研究。对其治疗方法也在不断的改进中[6-7]。
急性胰腺炎的发病机制
能够引发急性胰腺炎的原因有很多，医学界对于其病发时的机理尚未达成统一的意见。目前得到普遍认可的一种认知认为排除附加性症状，病发机理的核心部分是胰腺消化酶在一定时间内被多次激活，导致胰腺发生自身消化现象，进而引发了胰腺细胞和间质的水肿，出现脂肪坏死及出血的症状。当多种致病因素作用于胰腺，胰腺天然的对自身消化的防护能力就会被削减，此时胰腺的细胞受到损伤并因此产生溶酶体水解酶，这种水解酶能够在细胞内与酶原颗粒一起作用激活胰酶。这个过程中胰蛋白酶原第一个被激活转化为胰蛋白酶，接下来是磷脂酶A、弹性硬蛋白酶和胰血管舒缓素。从而引起胰腺坏死，胰血管受损、破裂、出血与坏死；发生急性胰腺炎后，可能引起全身脏器损害，产生多种并发症和致死原因。急性水肿型胰腺炎和出血坏死型胰腺炎的主要症状有一定的差别，通过细心的观察能够分辨出来，前者主要表现为腹痛、恶心、呕吐、发热。后者在前者的基础上又会因为胰腺的损伤如出血、坏死和自溶，很可能会出现休克、高烧、腹胀、黄疸等较明显的症状，更严重时会产生肠麻痹、腹膜刺激征以及皮下出现淤血斑等后果。急性出血性胰腺炎占急性胰腺炎的10%-20%，胰腺肿大变硬，腺泡及脂肪坏死，血管出血坏死，脂肪坏死可累及周围组织如肠系膜和后腹膜。表现为突发的上腹部剧烈疼痛，恶心，呕吐及中毒症状，有明显的腹膜刺激症状，血性腹水，麻痹性肠梗阻，脐周或两侧腰部有蓝色瘀斑，早期常出现重要脏器功能衰竭、休克、少尿、呼吸困难、精神错乱。后期可出现消化道出血、腹腔出血、重症感染及弥漫性血管内凝血(DIC)等，CT可确定胰腺坏死及坏死范围。病情严重，凶险，发展迅速，并发症多。急性胰腺炎的发病因素主要由以下几种。
胆道疾病：胆道壶腹部出口阻塞，胆道感染所致壶腹部炎症。奥迪氏括约肌功能障碍，一旦括约肌松弛，十二指肠液就会倒流进入胰管。胆道感染性炎症可使细菌及其毒素扩展累及胰腺引起急性胰腺炎。
十二指肠乳头临近病变：主要还是十二指肠病变引发的括约肌功能障碍，部分是由于十二指肠内部压力增高引发，都是通过十二指肠液的倒流引发胰管病变发生胰腺炎。常见有十二指肠憩室炎、球部溃疡并发炎症、肠系膜上动脉综合征等。
胰管梗阻：胰管一旦发生阻塞，胰液排泄就不通畅，此时若胰液分泌过多，胰腺内所承受的压力就会随之呈正比例增高，当压力超过胰泡承受的极限胰泡将破裂，从而导致胰酶原进入间质被组织液激活引起急性胰腺炎。阻塞胰管的原因常见的有蛔虫、结石、水肿、肿瘤或痉挛等。而当暴饮暴食是胰液过剩分泌的主要原因。
酗酒和暴饮暴食：即使胰管没有阻塞，酗酒和暴饮暴食同样能引发胰腺泡破裂而导致急性胰腺炎。这是由于酒的主要成分乙醇能够使oddi括约肌痉挛，同时使迷走神经兴奋，从而导致胃泌素，胰泌素和胆囊同时收缩、大量分泌，而这三种激素都有着刺激胰腺外分泌的作用，加之此时胰管引流不通顺，将会致使胰液在胰胆管系统内郁积从而增高压力，最后由高浓度蛋白酶的排泄障碍使胰腺泡发生破裂。
手术与损伤：腹腔手术特别是对胃和胆的手术极易引起急性胰腺炎，除此之外会挤压胰实质的发生在腹部的钝伤，或逆行胰胆管造影注射造影剂剂量超过标准要求或产生太高压力的，也会导致胰腺炎的发生。
其他因素：高钙血症与甲状旁腺机能亢进可诱发急性胰腺炎。某些传染性疾病如流行性腮腺炎、病毒性肝炎，药物过敏、药物中毒、血色沉着症、肾上腺皮质激素、遗传、十二指肠内压力增高，等都可造成胰腺炎的发生。
急性胰腺炎的综合治疗
急性胰腺炎应当如何开展治疗确定治疗方案至今仍没有形成统一的标准和认识，在治疗方式上可以选择手术治疗或非手术治疗。对于这两种治疗方式的选择，理论界和实务界都争论和探索长达几十年之久，随着对急性胰腺炎病理的研究逐渐深入和明朗化，如今对其的治疗也有了比较明确的方案。
非手术疗法：①用药改善微环境：微环境指的是微循环、血容量和炎性的控制、电解质以及酸碱性组成的病理环境。适量右旋糖酐的输入加上促使微血管扩张的药物的使用能够有效改善微循环，白蛋白的采用能够控制血容量和炎性的渗出。通过补充钾钠离子和纠正酸碱平衡也能够影响、改良微环境。②抑制胰液分泌：胰液的过度分泌是急性胰腺炎的触发因素，要降低胰液的分泌首先要降低胃酸的分泌，可以采用H2受体阻断剂：如甲氰咪胍(cimetidine)、雷尼替丁(ranitidine)、法莫替丁(farmatidine)等，这些药物同时能抑制胰酶。抑肽酶(Trasylol)抑制胰酶的分泌，此外，5-Fu可以抑制核糖核酸(DNA)和脱氧核糖核酸(RNA)的合成。在急性胰腺炎时，用其能够阻断胰腺外分泌细胞合成和分泌胰酶。在治疗时必须禁食和注意对胃肠的减压。③解痉止痛：定时给以止痛剂，如静脉内滴注0.1%的普鲁卡因用以静脉封闭。一些药物的搭配使用既能止痛又可解除oddi括约肌痉挛，如杜冷丁与阿托品的组合，但必须定时确量。④营养支持：合理适量的营养支持对治疗急性胰腺炎时至关重要，直接关系到病人的生死，恰当使用对死亡率的降低有明显的影响。⑤抗生素的使用：抗生素在急性胰腺炎的治疗过程中不可或缺，是综合治疗的重要环节和内容。目前对于急性出血坏死性胰腺炎的治疗，医疗界普遍认可采用抗生素这种做法。而对于急性水肿性胰腺炎，使用合理量的抗生素能够有效的控制和预防继发感染。⑥加强护理：在治疗过程中要加强护理，定时监测患者的各项生理指标，出现异常及时治疗。
手术疗法：有时根据病情可以进行一些手术疗法。主要的手术方法有引流术：切开胃结肠韧带和胰腺包膜，在网膜囊及腹腔内置多根引流管；坏死组织清除术：充分切开胰腺包膜，清除胰腺及胰周坏死组织，腹腔内放置多根引流物；规则性胰腺切除：胰腺坏死局限者，可行规则性胰体尾部或颈部切除，胰腺切除区放置引流；附加手术：胆道引流、空肠营养性造口或胃造口术。
结论
急性胰腺炎的发病机制复杂，病因较多，我们应深入的了解其发病机理，根据不同的发病原因制定合理的治疗方案。急性胰腺炎还可能造成其他脏器的衰竭、损伤，在治疗急性胰腺炎的同时应该关注该病对其他脏器的影响，纵观全局进行治疗。我们还应该关注引发急性胰腺炎的病因，在日常生活中注意生活习惯和自身保健，尽量预防疾病的发生，不幸发生后要及早进行规范的治疗。
参考文献
[1]巫协宁.重症胰腺炎的发病机制[J].中华消化杂志，1999，19(5)：335.
[2]王自法，潘承恩，刘绍诰.重症急性胰腺炎发病机理研究进展[J].中华普通外科杂志，1999，14(2)：144-146.
[3]张红，李永渝.急性胰腺炎的发病机制研究进展[J].中国危重病急救医学，2000，12(2)：121-125.
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[6]袁祖荣.急性胰腺炎外科治疗[J].肝胆外科杂志，2001，9(3)：161-162.
[7]黄英华.急性胰腺炎综合治疗[J].健康必读，2012，11(7)., 百拇医药(吴志刚)