微创新术式治疗高血压脑出血破入脑室89例的临床报道
【摘要】目的 探讨高血压脑出血手术治疗的方法和疗效。方法 回顾性分析我院2010年4月～2014年4月收治的高血压脑出血破入脑室系统89例患者，均采用我们独创的经侧脑室后(前)角-血肿腔入路，不仅脑实质内血肿可以及时、早期、完全清除而且也可以同时引流并置换血肿破入脑室系统的血液。结果 89例高血压脑出血破入脑室的患者，其中内囊血肿破入脑室约38例，额叶血肿破入脑室34例，丘脑血肿破入脑室17例，术后即刻复查CT脑实质内血肿均减少70%～100%，脑室系统血液明显减少，移位的中线术后立即居中。结论 我们临床探索的新术式较传统微创术式优点为：融两次手术为一次手术、减少一次手术创伤而且缩短手术时间、降低住院费用，患者恢复快，疗效理想，值得加以推广。
【关键词】高血压脑出血；血肿；微创手术
【中图分类号】R651.1 【文献标识码】A
高血压脑出血是临床上常见的急症之一，它严重危害家庭和社会，其死亡率和致残率居各类卒中之手，发病一月内其死亡率高达30%～50%，存活者30%留有各种神经功能障碍[1]，手术可以使其死亡率降至0～22%[2]，所以对于高血压的手术治疗一直是大家关注的问题，采用何种术式何种入路大家意见不一[3-4]，为此我们在临床实践中摸索出一种入路，即经侧脑室后角(前角)-血肿腔入路，回顾性分析本科2010年4月～2014年4月收治的高血压脑出血破入脑室系统89例，疗效十分满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择89例患者作为研究对象，其中男43例，女46例，年龄36～73岁，平均年龄49.3岁，有高血压病史63例，糖尿病史26例，术前神志昏迷56例，朦胧23例，浅昏迷14例；就诊方式：均于患病6 h入院，临床症状：其中严重颅内压增高共46例；单侧肢体偏瘫48例，大小便失禁39例；偏身感觉障碍约39例；瞳孔改变：单瞳散大42例，双瞳散大18例，瞳孔等大等圆29例，术前GCS计分3～5分21例，5～8分38例，30例8分以上。
1.2 影像资料
89例患者均经CT检查，其中内囊血肿破入脑室约38例，额叶血肿破入脑室34例，丘脑血肿破入脑室17例；血肿量依据多田氏公式计算血肿量大小范围：
22～120 mL，手术6 h内78例，22例6 h以上，其中有12例由内科和急诊转入。
1.3 手术方法
术前准备常规剃头，患者仰卧患侧朝上，给予患者术前阿托品、鲁米那针剂各1支肌注，杜冷丁和安定各1支肌注，依据患者年龄而定，然后对于内囊血肿破入脑室者，我们采用杜冷丁100 mg+氯丙嗪注射液50 mg+异丙嗪注射液50 mg+10%葡萄糖注射液，缓慢静滴约100～150 mL时，即可开始消毒、铺巾；定位，这是该手术的关键，我们依据CT首先画出血肿的体表位置，大小、范围、上下、前后位置，而后采取耳上4 cm后4 cm对准血肿，途径侧脑室后角方向穿刺造瘘，手术技巧是微创软管带导丝在原来的侧空基础上再另加2～3侧空，如此就可以于脑室系统留1～2侧空，同时穿刺方向也很重要，一定要途径脑室后角，当穿刺时发现首先血性脑脊液喷出，马上再进针直至血肿再次抽出暗黑色淤血块；丘脑血肿基本也是如此，穿刺方向稍微向里向中线方向调整；额叶血肿破入脑室在常规脑室额角穿刺时途径额角直至血肿，也收到同样的疗效，不必像以往先血肿穿刺，另外穿刺脑室置管引流。尤其注意的我们在头皮外引流固定管子，采取荷包缝合固定，减少脑脊液外渗、气体进入，预防感染，这也是我们的临床
探索。
2 结 果
89例高血压脑出血破入脑室的患者，其中内囊血肿破入脑室38例，额叶血肿破入脑室34例，丘脑血肿破入脑室17例，术后即刻复查CT脑实质内血肿均减少70%～100%，脑室系统血液明显减少，移位的中线术后立即居中，术后1天复查CT脑实质血肿95%基本消失，脑室系统血液80%消失，然后引流2～3天，就可拔出引流管。术后存活83例，2周内死亡6例，原因：肺部感染、消化道出血、多功能衰竭。术后6个月随访83例患者GOS评分：良好46例，中残32例，重残8例，死亡3例。
3 讨 论
高血压脑出血破入脑室系统临床上很常见，是继发性脑室出血，继发性脑室出血是指室管膜下1.5 cm以内的脑实质出血破入脑室形成脑室内血肿，占脑室出血的93%，具有特殊的病理生理特点，是临床上较常见的急危重症，病死率和致残率高，其外科手术治疗已逐渐向微创方向发展。高血压性脑出血的外科手术治疗的目的是及时清除血肿，减轻或消除占位效应，降低颅内压，解除血肿对周围正常脑组织的压迫、损伤，阻断或减轻血肿分解产物引起的继发性脑缺血、水肿、变性、坏死。其治疗方法尤其是外科治疗已得到共识，但是手术方式也众说不一[4-5]，疗效也不尽满意，如大骨瓣开颅减压手术优点：虽然术野显露充分，便于操作，而且血肿即刻清除，止血彻底可靠，占位效应解除，但是由于其创伤大，术后反应重，并发症多，患者及家属往往不乐意接受；小骨窗手术虽然创伤小一点，手术深部术野显露局限，脑实质内血肿清除不够彻底，脑室内血肿处理效果更不满意；脑室穿刺，尿激酶灌注等治疗穿刺有一定盲目性，尿激酶作用下引流脑室内血肿恢复脑脊液循环通畅也需要数天时间，且对于脑实质内血肿起效更慢，其引起的创伤仍不可小觑；显微手术更是操作复杂费时，且条件要求较高如显微技术及临床经验；神经内镜更是临床不能普及。
目前各种微创手术对于清除脑实质内血肿或以脑室内血肿为主的脑出血均取得了较好的疗效。我们临床探索的89例高血压脑出血破入脑室新微创术式：经侧脑室后(前)角-血肿腔入路，较传统微创术、开颅手术，其优点为：融两次手术为一次手术、减少一次手术创伤而且不仅脑实质内血肿可以及时、早期、完全清除，解除占位效应，也可以同时引流并置换血肿破入脑室系统的血性脑脊液，还可以缩短手术时间、降低住院费用，患者恢复快。术后即刻复查CT脑实质内血肿均减少70%～100%，脑室系统血液明显减少，移位的中线术后立即居中。预后好，临床效果理想，值得加以推广。
参考文献
[1]张玉定，付楚华，王 雄.高血压基底节区脑出血的两种术式疗效比较[J].中国临床神经外科杂志，2012，(11)：96-98.
[2]苟志勇，袁 淼，翟安林.高血压性脑室出血手术治疗临床分析[J].现代医药卫生，2013，(11)：102-103.
[3]林海峰，白冬松，佟 强，等.外科治疗高血压脑出血个体化手术入路选择.中华神经外科杂志，2014，30：497-499.
[4]张建男，王 艳.神经内镜技术清除高血压脑出血的治疗体会[J].中华神经外科杂志，2014，30：629-631.
[5]许忠明.手术和保守治疗对高血压脑出血破入脑室患者神经元特异性烯醇酶的影响[J].现代中西医结合杂志，2014，(10)：363-364., http://www.100md.com(赵玉琦)
【关键词】高血压脑出血；血肿；微创手术
【中图分类号】R651.1 【文献标识码】A
高血压脑出血是临床上常见的急症之一，它严重危害家庭和社会，其死亡率和致残率居各类卒中之手，发病一月内其死亡率高达30%～50%，存活者30%留有各种神经功能障碍[1]，手术可以使其死亡率降至0～22%[2]，所以对于高血压的手术治疗一直是大家关注的问题，采用何种术式何种入路大家意见不一[3-4]，为此我们在临床实践中摸索出一种入路，即经侧脑室后角(前角)-血肿腔入路，回顾性分析本科2010年4月～2014年4月收治的高血压脑出血破入脑室系统89例，疗效十分满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择89例患者作为研究对象，其中男43例，女46例，年龄36～73岁，平均年龄49.3岁，有高血压病史63例，糖尿病史26例，术前神志昏迷56例，朦胧23例，浅昏迷14例；就诊方式：均于患病6 h入院，临床症状：其中严重颅内压增高共46例；单侧肢体偏瘫48例，大小便失禁39例；偏身感觉障碍约39例；瞳孔改变：单瞳散大42例，双瞳散大18例，瞳孔等大等圆29例，术前GCS计分3～5分21例，5～8分38例，30例8分以上。
1.2 影像资料
89例患者均经CT检查，其中内囊血肿破入脑室约38例，额叶血肿破入脑室34例，丘脑血肿破入脑室17例；血肿量依据多田氏公式计算血肿量大小范围：
22～120 mL，手术6 h内78例，22例6 h以上，其中有12例由内科和急诊转入。
1.3 手术方法
术前准备常规剃头，患者仰卧患侧朝上，给予患者术前阿托品、鲁米那针剂各1支肌注，杜冷丁和安定各1支肌注，依据患者年龄而定，然后对于内囊血肿破入脑室者，我们采用杜冷丁100 mg+氯丙嗪注射液50 mg+异丙嗪注射液50 mg+10%葡萄糖注射液，缓慢静滴约100～150 mL时，即可开始消毒、铺巾；定位，这是该手术的关键，我们依据CT首先画出血肿的体表位置，大小、范围、上下、前后位置，而后采取耳上4 cm后4 cm对准血肿，途径侧脑室后角方向穿刺造瘘，手术技巧是微创软管带导丝在原来的侧空基础上再另加2～3侧空，如此就可以于脑室系统留1～2侧空，同时穿刺方向也很重要，一定要途径脑室后角，当穿刺时发现首先血性脑脊液喷出，马上再进针直至血肿再次抽出暗黑色淤血块；丘脑血肿基本也是如此，穿刺方向稍微向里向中线方向调整；额叶血肿破入脑室在常规脑室额角穿刺时途径额角直至血肿，也收到同样的疗效，不必像以往先血肿穿刺，另外穿刺脑室置管引流。尤其注意的我们在头皮外引流固定管子，采取荷包缝合固定，减少脑脊液外渗、气体进入，预防感染，这也是我们的临床
探索。
2 结 果
89例高血压脑出血破入脑室的患者，其中内囊血肿破入脑室38例，额叶血肿破入脑室34例，丘脑血肿破入脑室17例，术后即刻复查CT脑实质内血肿均减少70%～100%，脑室系统血液明显减少，移位的中线术后立即居中，术后1天复查CT脑实质血肿95%基本消失，脑室系统血液80%消失，然后引流2～3天，就可拔出引流管。术后存活83例，2周内死亡6例，原因：肺部感染、消化道出血、多功能衰竭。术后6个月随访83例患者GOS评分：良好46例，中残32例，重残8例，死亡3例。
3 讨 论
高血压脑出血破入脑室系统临床上很常见，是继发性脑室出血，继发性脑室出血是指室管膜下1.5 cm以内的脑实质出血破入脑室形成脑室内血肿，占脑室出血的93%，具有特殊的病理生理特点，是临床上较常见的急危重症，病死率和致残率高，其外科手术治疗已逐渐向微创方向发展。高血压性脑出血的外科手术治疗的目的是及时清除血肿，减轻或消除占位效应，降低颅内压，解除血肿对周围正常脑组织的压迫、损伤，阻断或减轻血肿分解产物引起的继发性脑缺血、水肿、变性、坏死。其治疗方法尤其是外科治疗已得到共识，但是手术方式也众说不一[4-5]，疗效也不尽满意，如大骨瓣开颅减压手术优点：虽然术野显露充分，便于操作，而且血肿即刻清除，止血彻底可靠，占位效应解除，但是由于其创伤大，术后反应重，并发症多，患者及家属往往不乐意接受；小骨窗手术虽然创伤小一点，手术深部术野显露局限，脑实质内血肿清除不够彻底，脑室内血肿处理效果更不满意；脑室穿刺，尿激酶灌注等治疗穿刺有一定盲目性，尿激酶作用下引流脑室内血肿恢复脑脊液循环通畅也需要数天时间，且对于脑实质内血肿起效更慢，其引起的创伤仍不可小觑；显微手术更是操作复杂费时，且条件要求较高如显微技术及临床经验；神经内镜更是临床不能普及。
目前各种微创手术对于清除脑实质内血肿或以脑室内血肿为主的脑出血均取得了较好的疗效。我们临床探索的89例高血压脑出血破入脑室新微创术式：经侧脑室后(前)角-血肿腔入路，较传统微创术、开颅手术，其优点为：融两次手术为一次手术、减少一次手术创伤而且不仅脑实质内血肿可以及时、早期、完全清除，解除占位效应，也可以同时引流并置换血肿破入脑室系统的血性脑脊液，还可以缩短手术时间、降低住院费用，患者恢复快。术后即刻复查CT脑实质内血肿均减少70%～100%，脑室系统血液明显减少，移位的中线术后立即居中。预后好，临床效果理想，值得加以推广。
参考文献
[1]张玉定，付楚华，王 雄.高血压基底节区脑出血的两种术式疗效比较[J].中国临床神经外科杂志，2012，(11)：96-98.
[2]苟志勇，袁 淼，翟安林.高血压性脑室出血手术治疗临床分析[J].现代医药卫生，2013，(11)：102-103.
[3]林海峰，白冬松，佟 强，等.外科治疗高血压脑出血个体化手术入路选择.中华神经外科杂志，2014，30：497-499.
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[5]许忠明.手术和保守治疗对高血压脑出血破入脑室患者神经元特异性烯醇酶的影响[J].现代中西医结合杂志，2014，(10)：363-364., http://www.100md.com(赵玉琦)