登革热并发急性重症心肌炎1例
【中图分类号】R512.8 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2015.03..02
1 临床资料
患者女，73岁。因“反复胸痛、胸闷1天”到我院就诊，查肌钙蛋白T 1.180 μg/L，心电图未见明显异常，以“急性冠脉综合征”收入CCU。入院前4天患者反复发热，最高体温达38.5℃，伴恶心呕吐，呕黑色胃内容物数次，伴黑便。既往仅有“高血压病”病史，规律服药，血压控制理想。入院时血压134/80 mmHg，心率65次/min，心肺体查未见明显异常。
入院后复查心电图提示窦性心动过缓。予抗血小板(氯吡格雷、西洛他唑)、抗凝(低分子肝素)、调脂稳定斑块(阿托伐他汀)、控制血压(培哚普利)、营养心肌(辅酶Q10、左卡尼汀)，以及对症支持治疗。住院期间患者白细胞计数(最低达1.9×109/L)、血小板计数(最低达46×109/L)持续降低，检查血液登革热病毒抗体、抗原、核酸均为阳性，结合患者发病于登革热疫区和登革热流行季节，符合登革热诊断标准。患者血小板降低，入院前4天有消化道出血，出血风险极高，停用抗凝、抗血小板药物，予加强制酸护胃(奥美拉唑)，给予重组人粒细胞刺激因子注射液(齐鲁制药生成，商品名：瑞白)升高白细胞治疗，预防继发性感染。给予注射用重组人白细胞介素11(齐鲁制药生产，商品名：巨和粒)升高血小板治疗，预防出血加重。患者胸痛、胸闷、气促反复发作，心肌酶及肌钙蛋白T(最高达1.220 μg/L)均升高，NT-proBNP持续升高(最高达9974.0 pg/mL)，考虑合并心力衰竭，经积极治疗心衰(速尿、螺内酯、培哚普利、比索洛尔)、营养心肌及对症支持治疗，患者症状明显改善，心肌坏死标记物、NT-proBNP逐渐恢复正常，心脏彩超未见明显异常，冠脉造影(CAG)未见明显狭窄，可排除冠心病。
参照1999年《关于成人急性病毒性心肌炎诊断标准和采纳世界卫生组织及国际心脏病学会联合会工作组关于心肌病定义和分类的意见》[1]，可临床诊断为登革热合并急性重症心肌炎。
目前随访3个月，患者一般情况良好，无胸痛、胸闷、气促。
2 讨 论
登革热心肌炎的临床表现多种多样，从罕见的重症暴发型心肌炎到无症状的心肌损害，肌钙蛋白、心肌酶、NT-proBNP等指标可升高，心电图可为窦性心动过缓、过速、ST-T改变等，心脏彩超可出现室壁运动障碍、射血分数降低、心包积液等[2]。虽然大部分患者症状较轻，但不能忽视其潜在的危险性，不少病例出现重症暴发型心肌炎，进展为心力衰竭、心源性休克，甚至死亡[3]。临床上很容易把登革热合并心肌炎误判为急性冠脉综合征合并登革热，尤其65岁以上的老年人，基础疾病多，冠心病高危因素多，仅仅通过症状、体格检查、实验室检查，很难鉴别心肌炎与心肌梗死。所有怀疑心肌炎的病例，必须先排除冠心病和其他心血管病。确诊心肌炎的金标准理论上是心内膜组织活检(EMB)，心脏MRI也能提高急性心肌炎诊断准确性，但这两种方法目前在临床上应用不够，值得进一步推广应用。2013年ESC推出新的诊断标准[4]，强调临床表现符合心肌炎的患者，完善一线检查的重要性(包括心电图、心脏彩超、核素成像、心脏MR、生物标志物)，推荐所有临床怀疑心肌炎的患者应考虑行选择性CAG和EMB。
登革热合并心肌炎诊断时，要排除急性冠脉综合征，两种疾病的治疗不同甚至矛盾。登革热并心肌炎由于血小板减少和应激反应，可引起出血并发症，特别是上消化道出血多见，本例患者也出现了上消化道出血，所以治疗方面强调出血的预防和治疗。而急性冠脉综合征的治疗，强调防治血栓，常给以双联抗血小板加抗凝治疗。所以要注意两者的鉴别诊断。登革热并心肌炎的诊断主要依据登革热确诊和心肌损伤标记物升高。必要时MRI检查能辅助诊断。急性冠脉综合征的诊断主要依据缺血或梗死性心电图动态改变，心肌损伤标记物释放曲线和CAG检查[5]。
目前仍没有抗登革热病毒药物，主要是对症支持治疗。当出现血浆渗漏，有效循环血容量不足时，需要补液治疗以满足组织灌注。但如果补液量过多，或者恢复期仍继续加强补液，则很容易导致容量负荷过重。因此补液需谨慎，必要时进行血流动力学监测以指导治疗。当液体复苏治疗无法维持血压，应使用血管活性药物。同样，登革热心肌炎暂无特殊的治疗措施，当进展到心力衰竭，按心衰治疗指南用药，包括利尿剂、β-受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)，往往疗效理想[6]。最近有研究发现，他汀类药物除了有稳定内皮、重塑内皮功能及抗炎作用，还有抗登革热病毒的作用，但需要更多研究证实[7-8]。
3 经验与教训
面对类似患者，虽然要考虑急性心肌梗塞，动态观察患者18导联心电图变化、心肌损伤标记物变化。一旦确诊登革热，需高度怀疑登革热并发心肌炎，尽快完善心肌炎一线检查，尤其推荐完善心脏MR；病情允许，应尽早行CAG以排除冠心病的急性冠脉综合征。见图1。
参考文献
[1]中华心血管病杂志编辑委员会心肌炎心肌病对策专题组.关于成人急性病毒性心肌炎诊断标准和采纳世界卫生组织及国际心脏病学会联合会工作组关于心肌病定义和分类的意见.中华心血管病杂志，2009，6.
[2]Yacoub， S. et al. Cardiovascular manifestations of the emerging dengue pandemic. Nat. Rev. Cardiol，2014，11： 335-345.
[3]Miranda CH ， Borges MdeC.Evaluation of cardiac involvement during dengue viral infection. Clinical Infectious Diseases，2013，57(6)：812-814.
[4]Current state of knowledge on aetiology，diagnosis，management，and therapy of myocarditis：a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J， 2013 July，34：2636-2648.
[5]吴同果，王乐信.新编心血管病学.第一版.北京：中国科学技术出版社，2013：588-671.
[6]Marques， N.， Gan， V. C. & Leo， Y.S. Dengue myocarditis in Singapore： two case reports.Infection，2013：709-714.
[7]Whitehorn， J. et al. Lovastatin for adult patients with dengue： protocol for a randomized controlled trial. Trials，2012， 20(31).
[8]Martinez?Gutierrez， M.， Castellanos， J.E.& Gallego?Gomez， J. C. Statins reduce dengue virus production via decreased virion assembly. Intervirology，2011，54：202-216. (孔繁亮 吴同果)
1 临床资料
患者女，73岁。因“反复胸痛、胸闷1天”到我院就诊，查肌钙蛋白T 1.180 μg/L，心电图未见明显异常，以“急性冠脉综合征”收入CCU。入院前4天患者反复发热，最高体温达38.5℃，伴恶心呕吐，呕黑色胃内容物数次，伴黑便。既往仅有“高血压病”病史，规律服药，血压控制理想。入院时血压134/80 mmHg，心率65次/min，心肺体查未见明显异常。
入院后复查心电图提示窦性心动过缓。予抗血小板(氯吡格雷、西洛他唑)、抗凝(低分子肝素)、调脂稳定斑块(阿托伐他汀)、控制血压(培哚普利)、营养心肌(辅酶Q10、左卡尼汀)，以及对症支持治疗。住院期间患者白细胞计数(最低达1.9×109/L)、血小板计数(最低达46×109/L)持续降低，检查血液登革热病毒抗体、抗原、核酸均为阳性，结合患者发病于登革热疫区和登革热流行季节，符合登革热诊断标准。患者血小板降低，入院前4天有消化道出血，出血风险极高，停用抗凝、抗血小板药物，予加强制酸护胃(奥美拉唑)，给予重组人粒细胞刺激因子注射液(齐鲁制药生成，商品名：瑞白)升高白细胞治疗，预防继发性感染。给予注射用重组人白细胞介素11(齐鲁制药生产，商品名：巨和粒)升高血小板治疗，预防出血加重。患者胸痛、胸闷、气促反复发作，心肌酶及肌钙蛋白T(最高达1.220 μg/L)均升高，NT-proBNP持续升高(最高达9974.0 pg/mL)，考虑合并心力衰竭，经积极治疗心衰(速尿、螺内酯、培哚普利、比索洛尔)、营养心肌及对症支持治疗，患者症状明显改善，心肌坏死标记物、NT-proBNP逐渐恢复正常，心脏彩超未见明显异常，冠脉造影(CAG)未见明显狭窄，可排除冠心病。
参照1999年《关于成人急性病毒性心肌炎诊断标准和采纳世界卫生组织及国际心脏病学会联合会工作组关于心肌病定义和分类的意见》[1]，可临床诊断为登革热合并急性重症心肌炎。
目前随访3个月，患者一般情况良好，无胸痛、胸闷、气促。
2 讨 论
登革热心肌炎的临床表现多种多样，从罕见的重症暴发型心肌炎到无症状的心肌损害，肌钙蛋白、心肌酶、NT-proBNP等指标可升高，心电图可为窦性心动过缓、过速、ST-T改变等，心脏彩超可出现室壁运动障碍、射血分数降低、心包积液等[2]。虽然大部分患者症状较轻，但不能忽视其潜在的危险性，不少病例出现重症暴发型心肌炎，进展为心力衰竭、心源性休克，甚至死亡[3]。临床上很容易把登革热合并心肌炎误判为急性冠脉综合征合并登革热，尤其65岁以上的老年人，基础疾病多，冠心病高危因素多，仅仅通过症状、体格检查、实验室检查，很难鉴别心肌炎与心肌梗死。所有怀疑心肌炎的病例，必须先排除冠心病和其他心血管病。确诊心肌炎的金标准理论上是心内膜组织活检(EMB)，心脏MRI也能提高急性心肌炎诊断准确性，但这两种方法目前在临床上应用不够，值得进一步推广应用。2013年ESC推出新的诊断标准[4]，强调临床表现符合心肌炎的患者，完善一线检查的重要性(包括心电图、心脏彩超、核素成像、心脏MR、生物标志物)，推荐所有临床怀疑心肌炎的患者应考虑行选择性CAG和EMB。
登革热合并心肌炎诊断时，要排除急性冠脉综合征，两种疾病的治疗不同甚至矛盾。登革热并心肌炎由于血小板减少和应激反应，可引起出血并发症，特别是上消化道出血多见，本例患者也出现了上消化道出血，所以治疗方面强调出血的预防和治疗。而急性冠脉综合征的治疗，强调防治血栓，常给以双联抗血小板加抗凝治疗。所以要注意两者的鉴别诊断。登革热并心肌炎的诊断主要依据登革热确诊和心肌损伤标记物升高。必要时MRI检查能辅助诊断。急性冠脉综合征的诊断主要依据缺血或梗死性心电图动态改变，心肌损伤标记物释放曲线和CAG检查[5]。
目前仍没有抗登革热病毒药物，主要是对症支持治疗。当出现血浆渗漏，有效循环血容量不足时，需要补液治疗以满足组织灌注。但如果补液量过多，或者恢复期仍继续加强补液，则很容易导致容量负荷过重。因此补液需谨慎，必要时进行血流动力学监测以指导治疗。当液体复苏治疗无法维持血压，应使用血管活性药物。同样，登革热心肌炎暂无特殊的治疗措施，当进展到心力衰竭，按心衰治疗指南用药，包括利尿剂、β-受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)，往往疗效理想[6]。最近有研究发现，他汀类药物除了有稳定内皮、重塑内皮功能及抗炎作用，还有抗登革热病毒的作用，但需要更多研究证实[7-8]。
3 经验与教训
面对类似患者，虽然要考虑急性心肌梗塞，动态观察患者18导联心电图变化、心肌损伤标记物变化。一旦确诊登革热，需高度怀疑登革热并发心肌炎，尽快完善心肌炎一线检查，尤其推荐完善心脏MR；病情允许，应尽早行CAG以排除冠心病的急性冠脉综合征。见图1。
参考文献
[1]中华心血管病杂志编辑委员会心肌炎心肌病对策专题组.关于成人急性病毒性心肌炎诊断标准和采纳世界卫生组织及国际心脏病学会联合会工作组关于心肌病定义和分类的意见.中华心血管病杂志，2009，6.
[2]Yacoub， S. et al. Cardiovascular manifestations of the emerging dengue pandemic. Nat. Rev. Cardiol，2014，11： 335-345.
[3]Miranda CH ， Borges MdeC.Evaluation of cardiac involvement during dengue viral infection. Clinical Infectious Diseases，2013，57(6)：812-814.
[4]Current state of knowledge on aetiology，diagnosis，management，and therapy of myocarditis：a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J， 2013 July，34：2636-2648.
[5]吴同果，王乐信.新编心血管病学.第一版.北京：中国科学技术出版社，2013：588-671.
[6]Marques， N.， Gan， V. C. & Leo， Y.S. Dengue myocarditis in Singapore： two case reports.Infection，2013：709-714.
[7]Whitehorn， J. et al. Lovastatin for adult patients with dengue： protocol for a randomized controlled trial. Trials，2012， 20(31).
[8]Martinez?Gutierrez， M.， Castellanos， J.E.& Gallego?Gomez， J. C. Statins reduce dengue virus production via decreased virion assembly. Intervirology，2011，54：202-216. (孔繁亮 吴同果)