浅谈静脉血栓栓塞症(1)
【关键词】静脉血栓栓塞症；发病机制；治疗；预防措施
【中图分类号】R563.5 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2015.15.00.05
静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism，VTE)是指血液在静脉内不正常的凝固，使管腔部分或完全阻塞。VTE主要包括深静脉血栓形成(Deep vein thrombosis，DVT)和肺栓塞(Pulmonary Embolism，PE)，现认为DVT与PE是同一疾病的两种不同临床表现。DVT发生在深静脉，腿部静脉发生率最高，约为90%，也见于手臂、骨盆。按所累及的静脉位置分为远端DVT和近端DVT。远端DVT是指栓塞发生在胫前静脉、胫后静脉和腓静脉，发生部位低于膝盖。近端DVT是指栓塞发生于腘静脉、股深静脉、股浅静脉、股总静脉以及髂外静脉。近端DVT是指发生于腘静脉或以上的静脉血栓[1]。
1 流行病学与易患因素
既往以为VTE是少发病、罕见病，但随着病理生理研究的深入和诊断水平的提高，这个认识得到了根本转变。现在认为VTE的发病率在心血管系统疾病中占第3位，仅次于缺血性心脏病和脑卒中，是患者发病和死亡的重要原因之一[2-3]。
目前仅国外几个国家报道了大规模人VTE的发病率：在美国，目前报道的VTE发生率为每年0.71‰～1.17‰，成年人每年VTE的发病率接近1%，其中2/3患者表现为DVT，l/3患者表现为伴有或不伴有DVT的PE[4]。Cohen等[5]推测欧洲6个国家DVT和PE发病率分别为1.48‰和0.95‰。国内尚无关于VTE发病率的确切资料，1995年以前国内少有关于PE报道，而2002年以来仅首都医科大学附属朝阳医院每年均超过200例患者诊断为PE，这一趋势归因于临床医师对PE认识的不断深入而非PE实际患病率的增加。由于PE临床症状不典型，甚至部分PE患者无任何临床症状，PE的确切患病率难以评估，国内阜外医院连续900例尸检资料证实，肺段以上PE占心血管疾病的11%[6]。
目前已发现许多诱发VTE的危险因素[7]。其中包括高龄、性别(男性多于女性)、种族和地域、重大外科手术史、骨科的髋/膝关节置换术、脊髓损伤、骨盆/下肢骨折、重大创伤史、恶性肿瘤、心功能不全及心肌梗死、肥胖和糖尿病、过度制动、妊娠和分娩及避孕药使用等妇科相关问题、既往有静脉血栓病史以及血液系统异常等。将上述的危险因素根据风险值进行分级见表1，从中可以看出哪些因素对于静脉血栓形成的影响更大。
DVT住院的死亡率为7%～15%。死亡原因为：恶性肿瘤、PE、急性心肌梗死、心衰、缺血性卒中。而这些原因本身亦在老年人多发，因而老年人死亡率高于年轻人[8]。合并PE时死亡率更高，大约1/5的PE患者在栓塞1 h内即突发死亡。在西方国家，PE的病死率占全部疾病死亡原因的第3位，仅次于肿瘤和心肌梗死。ICOPER的PTE多中心临床试验中，PE的3个月病死率为17.4%。而MAPPET研究中，住院的急性PE患者的病死率可达31%[6]。
VTE的防治对医疗保健资源造成巨大负担，根据美国DVT数据(1997)，每年在处理这些事件方面的花费达15亿美元[9]。在美国，每年初次DVT花费约10804美元，而治疗初次PE发作要花费达16644美元[10]。此外，来自英国的数据(1993)显示，治疗VTE时，直接和间接费用高达6.4亿英镑[11]。住院费用约占总费用的一半，其中约20%的花费用于深静脉栓后综合征(PTS)的长期医护。
2 发病机制
早在19世纪中期，魏克氏提出静脉血栓形成的三大要素是静脉壁损伤、血流淤滞和凝血功能异常引起的高凝状态，被称为“魏克氏三特征”，这理论一直沿用至今。尽管如此，现在对于VTE的发病机制仍有许多悬而未决的问题。近年来研究较多的是DVT的急性期和慢性期所发生的炎性反应对内皮细胞的损伤，激活血小板凝集以及影响局部血流动力学的作用。这些病理生理改变对静脉血栓的病程进展、转归和预后均有着重要影响。在血栓形成过程中，静脉内膜损伤可导致内膜下基质暴露，激活凝血酶、ADP等促凝物质释放的同时，还可通过血管外的组织因子促进微粒(Microparticles，MPs)释放，P-选择素糖蛋白配体1诱导P-选择素与其特异性受体PSGL-1结合[12-13]。
另一方面，MPs转运TF使其与P-选择素结合，定植于血小板和内皮细胞表面，激活血小板凝集，促进局部纤维沉积和血栓的形成和发展。这提示P-选择素和TF的表达与血栓形成过程中的纤维蛋白原和纤维蛋白的转化以及激活血小板凝集有重要作用[13-14]。此外，某些蛋白的表达在静脉血栓形成过程中有重要的调控作用，如抗GRP78自身抗体与GRP78结合后可通过促进钙离子从内质网释放后增强TF的凝血活性，阻断GRP78蛋白介导的信号通路，有助于减少这一类型VTE发生的风险[15]，但VTE发病的具体机制尚待进一步研究探讨[16]。
3 临床表现
DVT的临床表现[17]主要是患肢的肿胀、周径增粗、疼痛或压痛，软组织张力增高；活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛，有时可伴有浅静脉曲张和皮肤色素沉着甚至是溃疡形成等。发病1～2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征呈阳性(患肢伸直，足突然背屈时，引起小腿深部肌肉疼痛，为Homans征阳性；压迫小腿后方，引起局部疼痛，为Neuhof征阳性)。DVT慢性期可发生PTS。主要症状是下肢肿胀、疼痛(严重程度随时间的延长而变化)，体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张，严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡。PTS发生率为20%～50%。
4 辅助检查
4.1 DSA造影术 (杨萍 李相冬)
【中图分类号】R563.5 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2015.15.00.05
静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism，VTE)是指血液在静脉内不正常的凝固，使管腔部分或完全阻塞。VTE主要包括深静脉血栓形成(Deep vein thrombosis，DVT)和肺栓塞(Pulmonary Embolism，PE)，现认为DVT与PE是同一疾病的两种不同临床表现。DVT发生在深静脉，腿部静脉发生率最高，约为90%，也见于手臂、骨盆。按所累及的静脉位置分为远端DVT和近端DVT。远端DVT是指栓塞发生在胫前静脉、胫后静脉和腓静脉，发生部位低于膝盖。近端DVT是指栓塞发生于腘静脉、股深静脉、股浅静脉、股总静脉以及髂外静脉。近端DVT是指发生于腘静脉或以上的静脉血栓[1]。
1 流行病学与易患因素
既往以为VTE是少发病、罕见病，但随着病理生理研究的深入和诊断水平的提高，这个认识得到了根本转变。现在认为VTE的发病率在心血管系统疾病中占第3位，仅次于缺血性心脏病和脑卒中，是患者发病和死亡的重要原因之一[2-3]。
目前仅国外几个国家报道了大规模人VTE的发病率：在美国，目前报道的VTE发生率为每年0.71‰～1.17‰，成年人每年VTE的发病率接近1%，其中2/3患者表现为DVT，l/3患者表现为伴有或不伴有DVT的PE[4]。Cohen等[5]推测欧洲6个国家DVT和PE发病率分别为1.48‰和0.95‰。国内尚无关于VTE发病率的确切资料，1995年以前国内少有关于PE报道，而2002年以来仅首都医科大学附属朝阳医院每年均超过200例患者诊断为PE，这一趋势归因于临床医师对PE认识的不断深入而非PE实际患病率的增加。由于PE临床症状不典型，甚至部分PE患者无任何临床症状，PE的确切患病率难以评估，国内阜外医院连续900例尸检资料证实，肺段以上PE占心血管疾病的11%[6]。
目前已发现许多诱发VTE的危险因素[7]。其中包括高龄、性别(男性多于女性)、种族和地域、重大外科手术史、骨科的髋/膝关节置换术、脊髓损伤、骨盆/下肢骨折、重大创伤史、恶性肿瘤、心功能不全及心肌梗死、肥胖和糖尿病、过度制动、妊娠和分娩及避孕药使用等妇科相关问题、既往有静脉血栓病史以及血液系统异常等。将上述的危险因素根据风险值进行分级见表1，从中可以看出哪些因素对于静脉血栓形成的影响更大。
DVT住院的死亡率为7%～15%。死亡原因为：恶性肿瘤、PE、急性心肌梗死、心衰、缺血性卒中。而这些原因本身亦在老年人多发，因而老年人死亡率高于年轻人[8]。合并PE时死亡率更高，大约1/5的PE患者在栓塞1 h内即突发死亡。在西方国家，PE的病死率占全部疾病死亡原因的第3位，仅次于肿瘤和心肌梗死。ICOPER的PTE多中心临床试验中，PE的3个月病死率为17.4%。而MAPPET研究中，住院的急性PE患者的病死率可达31%[6]。
VTE的防治对医疗保健资源造成巨大负担，根据美国DVT数据(1997)，每年在处理这些事件方面的花费达15亿美元[9]。在美国，每年初次DVT花费约10804美元，而治疗初次PE发作要花费达16644美元[10]。此外，来自英国的数据(1993)显示，治疗VTE时，直接和间接费用高达6.4亿英镑[11]。住院费用约占总费用的一半，其中约20%的花费用于深静脉栓后综合征(PTS)的长期医护。
2 发病机制
早在19世纪中期，魏克氏提出静脉血栓形成的三大要素是静脉壁损伤、血流淤滞和凝血功能异常引起的高凝状态，被称为“魏克氏三特征”，这理论一直沿用至今。尽管如此，现在对于VTE的发病机制仍有许多悬而未决的问题。近年来研究较多的是DVT的急性期和慢性期所发生的炎性反应对内皮细胞的损伤，激活血小板凝集以及影响局部血流动力学的作用。这些病理生理改变对静脉血栓的病程进展、转归和预后均有着重要影响。在血栓形成过程中，静脉内膜损伤可导致内膜下基质暴露，激活凝血酶、ADP等促凝物质释放的同时，还可通过血管外的组织因子促进微粒(Microparticles，MPs)释放，P-选择素糖蛋白配体1诱导P-选择素与其特异性受体PSGL-1结合[12-13]。
另一方面，MPs转运TF使其与P-选择素结合，定植于血小板和内皮细胞表面，激活血小板凝集，促进局部纤维沉积和血栓的形成和发展。这提示P-选择素和TF的表达与血栓形成过程中的纤维蛋白原和纤维蛋白的转化以及激活血小板凝集有重要作用[13-14]。此外，某些蛋白的表达在静脉血栓形成过程中有重要的调控作用，如抗GRP78自身抗体与GRP78结合后可通过促进钙离子从内质网释放后增强TF的凝血活性，阻断GRP78蛋白介导的信号通路，有助于减少这一类型VTE发生的风险[15]，但VTE发病的具体机制尚待进一步研究探讨[16]。
3 临床表现
DVT的临床表现[17]主要是患肢的肿胀、周径增粗、疼痛或压痛，软组织张力增高；活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛，有时可伴有浅静脉曲张和皮肤色素沉着甚至是溃疡形成等。发病1～2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征呈阳性(患肢伸直，足突然背屈时，引起小腿深部肌肉疼痛，为Homans征阳性；压迫小腿后方，引起局部疼痛，为Neuhof征阳性)。DVT慢性期可发生PTS。主要症状是下肢肿胀、疼痛(严重程度随时间的延长而变化)，体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张，严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡。PTS发生率为20%～50%。
4 辅助检查
4.1 DSA造影术 (杨萍 李相冬)