心律失常的急救诊治
【摘要】心律失常的诊断治疗是急诊常见的难点问题，尤其是危及生命的情况，要求快速识别和紧急处理，心律失常一直是急诊急救医疗探讨和需要规范诊治的临床急症，本文总结心律失常的急救诊治体会，以提高急诊急救临床中对危及生命的心律失常快速诊断、规范处置。
【关键词】急诊急救；心律失常；规范诊治
【中图分类号】R541.7 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2016.29.0.01
心律失常是急诊常见的危急重症，如果处理不当，短时间内可危急患者生命。快速正确地识读心电图[1]，评估危及生命的心律并结合患者的临床症状，是正确规范地在急诊中处理心律失常患者的要件。现报告如下。
1 心电图快速分析
1.1 心动过速
急诊医生对一份心电图的诊断首先要快速查读节律，室率>100次/min为快速性心律失常。对于确认是快速性心律失常的立刻分析QRS波群。窄的QRS波群(QRS≤0.12 s)心動过速根据各波形不同形态可分为窦性心动过速，快速房颤、房扑，房室结折返，旁路介导的心动过速，房性心动过速、多源性房性心动过速、交界性心动过速。不规则的窄的QRS波心动过速可能是房颤、房扑、多源性房性心动过速。宽的QRS波群心动过速(QRS≥0.12 s)分为室性心动过速、SVT伴差异性传导、预激综合征伴心房纤颤，对于这类宽QRS波群的心动过速应当高度重视，急诊医生要视为危重患者，依据患者，临床症状优先处理。
1.2 心动过速的治疗
1.2.1 规则窄的QRS波群心动过速的治疗
窦性心动过速一般情况下有潜在原发病，如贫血、发热、休克等。应仔细检查，查找病因，对因治疗。对于心功能不全时的代偿性心率加快，将心率降至“正常”可能是不利的。
1.2.2 室上性心动过速
对于稳定的折返性SVT，首选的治疗是刺激迷走神经和选用腺苷。腺苷的使用方法应为6 mg经上肢大静脉1～3 s内快速推注，随后推注20 mL生理盐水并抬高手臂。如心率在1～2 min 内未转复，可予12 mg重复推注，腺苷转复SVT具有安全有效、副作用少的特点，同样适用于妊娠妇女。
1.2.3 持续性折返性SVT
对于确定的持续性折返性SVT，胺碘酮的疗效是肯定的，100%有效。如腺苷转复SVT失败，可选用钙通道阻帶剂维拉帕米2.5～5 mg静脉注射，注射时间>2 min，如无效而且无不良反应，可于15～30 min后重复使用5～10 mg，总量不超过20 mg，但是，应警惕出现“窦静止”的情况。心室功能正常的患者可考虑使用阿替洛尔、美托洛尔、拉贝洛尔、普萘洛尔。对于严重充血性心力衰竭，Ⅱ度、Ⅲ度房室传导阻滞，休克，低血压，肺部疾病伴支气管痉挛者禁用β受体阻滞剂。
1.2.4 宽的QRS波群心动过速
首先要确定患者的血流动力学情况是否稳定，对血流动力学不稳定的宽QRS波群心动过速应按室速处理。宽QRS波群心动过速如规则，应考虑是室速、室上性心动过速伴差异性传导、不规则的宽QRS波群心动过速应考虑是多形性室速、房颤伴差异性传导、预激性房颤。急诊见到宽QRS波群的心动过速应慎重对待，首先考虑危及生命的可能，有条件应立即请专家会诊或根据患者情况尽快采用治疗措施，一旦发展为无脉性心搏骤停或不稳定性多形性室速应按室颤处理，不能迟疑，迟疑可能会使患者失去生命。
1.2.5 规则的宽QRS波室速的处理
情况稳定的患者，如考虑诊断是室速，静脉使用抗心律失常药物，胺碘酮150 mg静脉注射有效，24 min最大剂量<2.2 g。对于多形性规则宽QRS波群心动过速，特别是有症状的患者首选同步电复律治疗。
1.2.6 不规则的心动过速
不规则的心动过速常见房颤、室扑、多源性房性心动过速、多形性室速。对于不规则的多形性室速应立刻在院前或急诊紧急处理，首先要停用能延长Q-T期间的药物，纠正电解质絮乱或其他急性致病因素(如药物中毒)。镁剂对长Q-T间期的尖端扭转型室速有效，对Q-T间期正常的多形性室速无效。2015国际心肺复苏指南推荐使用胺碘酮可能有效。肾上腺素、异丙肾上腺素、心室起搏对心动过缓及药物导致的Q-T间期正常的多形性室速有效。
1.3 心动过缓
1.3.1 心电图快速认读
心动过缓一般心率<60次/min。常见为窦性心动过缓、房室传导阻瀻、病态窦房结合综合征、交界性心动过缓、心室自搏心律。要结合患者的症状和体征，包括通气量、氧合状况、心率、血压、意识程度和有无气管灌注不足的表现。
1.3.2 心动过缓的处理
针对心动过缓症状和体征很轻、无症状者可以不给予治疗，但应进行动态监护，以便发现病情变化。针对伴有血流动力学障碍、意识改变、胸痛、充血性心力衰竭、抽搐、晕厥、休克等体征的患者必须急诊紧急处理。2015国际心肺复苏指南中被推荐起搏治疗直接用于有此症状的心动过缓患者，尤其是阻滞位于希氏束水平以下者。阿托品为治疗心动过缓的一线药物，初始剂量为0.5 mg，总量应<3 mg。对于急性冠脉综合征、心肌梗死的患者，阿托品在增加心率的同时可能会加重缺血和梗死的面积，可酌情选用肾上腺素、多巴胺、胰高血糖素提高心率[2]。
2 结 论
快速识别危及生命的心律失常，是急诊医生的基础技能。院前或急诊快速处理危及生命的心律失常，可以有效地识别并防止心脏性猝死，有效提高心脏性猝死的急救成功率。
参考文献
[1]刘翠红.急性心肌梗死并发室性心律失常的急救护理[J].中国社区医师，2016，32(7)：167.
[2]廖文权.恶性心律失常院前急救治疗的效果观察[J].当代医学，2011，17(16)：17-18.
本文编辑：赵小龙, 百拇医药(闫丽影)
【关键词】急诊急救；心律失常；规范诊治
【中图分类号】R541.7 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2016.29.0.01
心律失常是急诊常见的危急重症，如果处理不当，短时间内可危急患者生命。快速正确地识读心电图[1]，评估危及生命的心律并结合患者的临床症状，是正确规范地在急诊中处理心律失常患者的要件。现报告如下。
1 心电图快速分析
1.1 心动过速
急诊医生对一份心电图的诊断首先要快速查读节律，室率>100次/min为快速性心律失常。对于确认是快速性心律失常的立刻分析QRS波群。窄的QRS波群(QRS≤0.12 s)心動过速根据各波形不同形态可分为窦性心动过速，快速房颤、房扑，房室结折返，旁路介导的心动过速，房性心动过速、多源性房性心动过速、交界性心动过速。不规则的窄的QRS波心动过速可能是房颤、房扑、多源性房性心动过速。宽的QRS波群心动过速(QRS≥0.12 s)分为室性心动过速、SVT伴差异性传导、预激综合征伴心房纤颤，对于这类宽QRS波群的心动过速应当高度重视，急诊医生要视为危重患者，依据患者，临床症状优先处理。
1.2 心动过速的治疗
1.2.1 规则窄的QRS波群心动过速的治疗
窦性心动过速一般情况下有潜在原发病，如贫血、发热、休克等。应仔细检查，查找病因，对因治疗。对于心功能不全时的代偿性心率加快，将心率降至“正常”可能是不利的。
1.2.2 室上性心动过速
对于稳定的折返性SVT，首选的治疗是刺激迷走神经和选用腺苷。腺苷的使用方法应为6 mg经上肢大静脉1～3 s内快速推注，随后推注20 mL生理盐水并抬高手臂。如心率在1～2 min 内未转复，可予12 mg重复推注，腺苷转复SVT具有安全有效、副作用少的特点，同样适用于妊娠妇女。
1.2.3 持续性折返性SVT
对于确定的持续性折返性SVT，胺碘酮的疗效是肯定的，100%有效。如腺苷转复SVT失败，可选用钙通道阻帶剂维拉帕米2.5～5 mg静脉注射，注射时间>2 min，如无效而且无不良反应，可于15～30 min后重复使用5～10 mg，总量不超过20 mg，但是，应警惕出现“窦静止”的情况。心室功能正常的患者可考虑使用阿替洛尔、美托洛尔、拉贝洛尔、普萘洛尔。对于严重充血性心力衰竭，Ⅱ度、Ⅲ度房室传导阻滞，休克，低血压，肺部疾病伴支气管痉挛者禁用β受体阻滞剂。
1.2.4 宽的QRS波群心动过速
首先要确定患者的血流动力学情况是否稳定，对血流动力学不稳定的宽QRS波群心动过速应按室速处理。宽QRS波群心动过速如规则，应考虑是室速、室上性心动过速伴差异性传导、不规则的宽QRS波群心动过速应考虑是多形性室速、房颤伴差异性传导、预激性房颤。急诊见到宽QRS波群的心动过速应慎重对待，首先考虑危及生命的可能，有条件应立即请专家会诊或根据患者情况尽快采用治疗措施，一旦发展为无脉性心搏骤停或不稳定性多形性室速应按室颤处理，不能迟疑，迟疑可能会使患者失去生命。
1.2.5 规则的宽QRS波室速的处理
情况稳定的患者，如考虑诊断是室速，静脉使用抗心律失常药物，胺碘酮150 mg静脉注射有效，24 min最大剂量<2.2 g。对于多形性规则宽QRS波群心动过速，特别是有症状的患者首选同步电复律治疗。
1.2.6 不规则的心动过速
不规则的心动过速常见房颤、室扑、多源性房性心动过速、多形性室速。对于不规则的多形性室速应立刻在院前或急诊紧急处理，首先要停用能延长Q-T期间的药物，纠正电解质絮乱或其他急性致病因素(如药物中毒)。镁剂对长Q-T间期的尖端扭转型室速有效，对Q-T间期正常的多形性室速无效。2015国际心肺复苏指南推荐使用胺碘酮可能有效。肾上腺素、异丙肾上腺素、心室起搏对心动过缓及药物导致的Q-T间期正常的多形性室速有效。
1.3 心动过缓
1.3.1 心电图快速认读
心动过缓一般心率<60次/min。常见为窦性心动过缓、房室传导阻瀻、病态窦房结合综合征、交界性心动过缓、心室自搏心律。要结合患者的症状和体征，包括通气量、氧合状况、心率、血压、意识程度和有无气管灌注不足的表现。
1.3.2 心动过缓的处理
针对心动过缓症状和体征很轻、无症状者可以不给予治疗，但应进行动态监护，以便发现病情变化。针对伴有血流动力学障碍、意识改变、胸痛、充血性心力衰竭、抽搐、晕厥、休克等体征的患者必须急诊紧急处理。2015国际心肺复苏指南中被推荐起搏治疗直接用于有此症状的心动过缓患者，尤其是阻滞位于希氏束水平以下者。阿托品为治疗心动过缓的一线药物，初始剂量为0.5 mg，总量应<3 mg。对于急性冠脉综合征、心肌梗死的患者，阿托品在增加心率的同时可能会加重缺血和梗死的面积，可酌情选用肾上腺素、多巴胺、胰高血糖素提高心率[2]。
2 结 论
快速识别危及生命的心律失常，是急诊医生的基础技能。院前或急诊快速处理危及生命的心律失常，可以有效地识别并防止心脏性猝死，有效提高心脏性猝死的急救成功率。
参考文献
[1]刘翠红.急性心肌梗死并发室性心律失常的急救护理[J].中国社区医师，2016，32(7)：167.
[2]廖文权.恶性心律失常院前急救治疗的效果观察[J].当代医学，2011，17(16)：17-18.
本文编辑：赵小龙, 百拇医药(闫丽影)