开胸心脏术后胸腔积液产生原因及其干预对策研究进展(1)
【摘要】探讨开胸心脏术后胸腔积液产生原因及护理干预措施。综述近年来国内外相关文献资料并结合临床研究，笔者认为明确开胸心脏术后胸腔积液产生的原因，实施有效的护理干预措施可以显著降低胸腔积液的发生率，提高治疗质量。
【关键词】心脏开胸术后；胸腔积液原因；干预对策
【中图分类号】R473.73 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2017.08..02
人体胸膜腔内正常情况下约有5～15 ml胸腔积液，具有润滑胸膜减少摩擦的作用，依靠胸膜腔内的静水压及人体的正常生理状态，胸腔积液不断生成、转移的过程中始终维持一定量。如果当机体受到破坏时，这种平衡的状态将会被打破，导致胸腔积液形成过快而吸收较慢，从而产生胸腔积液[1]。开胸心脏术后并发症较多，胸腔积液是常见并发症之一，对患者术后恢复影响较大，因此积极寻找其产生原因并实施护理干预极其重要。本文旨在综合国内外文献，进一步探讨开胸心脏术后胸腔积液产生原因及护理干预措施，现报告如下。
1 胸腔积液产生原因
1.1 术中直接物理损伤
①心脏开胸术中劈胸骨或用钢丝固定胸腔造成胸膜损伤等致术后创面出血，血流流至胸腔形成胸腔积液[2]。②手术中主动脉阻断损伤心肌细胞，使心肌收缩力和心室顺应性受到影响，静脉压随之升高，全身淋巴回流受阻，容易形成胸腔积液[3]。
1.2 术后心功能损伤
术后心功能恢复期，心脏泵血功能受到一定影响，全身血流灌注不足，肾功能受影响，造成多余水分无法排除，形成胸腔積液。有研究表明心功能衰竭是产生胸腔积液的原因之一[4-8]。全心衰特别是右心衰发生时，体循环静脉压明显升高，在一定程度上降低了壁层胸膜淋巴管清除胸液的能力，形成胸腔积液[9]。
1.3 低蛋白血症
当血浆白蛋白减少时，有效渗透压减低，组织间潴留过多的水分而出现浮肿，浮肿严重时可出现胸水及腹水。总而言之，低蛋白血症使毛细血管血浆胶体渗透压下降，引起体液流入胸腔[10]。
1.4 其他原因
开胸心脏术后引起胸腔积液的原因还包括肺栓塞、肺炎、血胸、乳糜胸、胸膜感染、纵膈炎及中心静脉导管破入胸膜腔等[11-12]。
2 干预对策
2.1 提高手术技巧
术者宜减少手术时不必要的牵拉，控制手术时间，减少体外循环及主动脉阻断时间。
2.2 维护心功能
①术后心功能的维护可以采用正性肌力药来增加心肌收缩力，同时减轻后负荷，促进血液循环。有研究表明联合使用米力农、新活素等药物可以加强心功能[13]。②持续吸氧。③加强利尿，补充电解质，维持酸碱平衡[14]。
2.3 纠正低蛋白血症
低蛋白血症可以引起胸腔积液，同时长时间的胸腔渗出易造成血浆蛋白流失[15]。所以宜给予患者高蛋白质、高热量饮食，消化功能差者，可予流食或半流食，同时补充足够的维生素。病情严重者，可输入血浆或白蛋白，并酌情使用促进蛋白质合成的药物。
2.4 胸腔积液的处理
胸腔积液根据其多少可以分为少量、中量及大量。心脏术后患者发生少量胸腔积液时，临床症状体征多不明显，一般不需抽液治疗，随着病情恢复，积液多可自行吸收[16]。中量及以上胸腔积液出现时可引起肺组织受压，导致患者咳嗽发热，严重者可引起患者胸闷气促无法平卧。对术后出现的中至大量胸腔积液进行处理不仅可以减轻症状，还可以减少肺部及胸腔感染。
2.4.1 保守治疗
当患者出现中至大量胸腔积液而患者自觉症不明显时可以考虑增加体内蛋白同时配合使用利尿药物。
2.4.2 穿刺处理
穿刺前安抚患者紧张情绪，与患者及家属签订穿刺知情同意书，准备好用物。穿刺时避免无关人员走动，操作者严格执行无菌操作原则，患者反向坐于靠背椅上，双臂置于背椅上缘，头伏于前臂，提醒患者尽量避免深呼吸及咳嗽。穿刺后观察患者生命体征，保持引流通畅，妥善固定引流管，观察引流液颜色、性状及量，每次放液量不超过1000 ml，避免一次性放液太多胸腹腔压力骤降引起不适，引流期间每日更换引流袋，鼓励患者咳嗽，尽早排出肺内痰液和陈旧性血块，使肺复张[17-19]。经胸部X线片或B型超声确定胸腔积液基本或完全消失，可行拔管。
2.4.3 恶性胸腔积液的处理
胸腔渗出时间超过2周以上或拔管后需要再次行胸腔穿刺或放置引流管，引流性质无论是乳糜或非乳糜，即为顽固性胸腔积液。对于顽固性胸腔积液常采用胸膜固定术，它是通过胸腔内注入药液使胸膜产生无菌性炎症反应，致胸膜脏层和壁层相互黏连，达到封闭胸腔，减少气体和液体渗出的目的，也称胸膜闭锁术或胸膜黏连术。胸膜固定术所选用的药物有滑石粉、四环素、红霉素等。
随着我国人口老龄化的加剧，心血管疾病发病率也逐年增高，因此深入探讨开胸心脏术后胸腔积液产生的原因，并针对性采取干预，提高患者治疗质量显得尤为重要。
参考文献
[1]周粉乐，戢 杨，刘雁冰.胸腔积液患者胸腔闭式引流术后护理体会[J].世界最新医学信息文摘，2014，14(35)：484.
[2]曾 玲，林 敏，罗天会.应用中心静脉导管对心脏体外术后胸腔积液患者的引流护理[J].华西医学，2014，29(11)：2132.
[3]徐荣建，苗 齐，刘兴荣，等.体外循环心脏术后胸腔积液发生率及危险因素分析[J].中国心血管病研究，2014，12(6)：481.
[4]张兴俊.胸腔积液1026例病因和诊断分析[J].中国冶金工业医学杂志，2013，30(4)：477-479.
[5]邱 霞.胸腔积液的临床病因分析[J].吉林医学，2013，34(3)：427., http://www.100md.com(项芬)
【关键词】心脏开胸术后；胸腔积液原因；干预对策
【中图分类号】R473.73 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2017.08..02
人体胸膜腔内正常情况下约有5～15 ml胸腔积液，具有润滑胸膜减少摩擦的作用，依靠胸膜腔内的静水压及人体的正常生理状态，胸腔积液不断生成、转移的过程中始终维持一定量。如果当机体受到破坏时，这种平衡的状态将会被打破，导致胸腔积液形成过快而吸收较慢，从而产生胸腔积液[1]。开胸心脏术后并发症较多，胸腔积液是常见并发症之一，对患者术后恢复影响较大，因此积极寻找其产生原因并实施护理干预极其重要。本文旨在综合国内外文献，进一步探讨开胸心脏术后胸腔积液产生原因及护理干预措施，现报告如下。
1 胸腔积液产生原因
1.1 术中直接物理损伤
①心脏开胸术中劈胸骨或用钢丝固定胸腔造成胸膜损伤等致术后创面出血，血流流至胸腔形成胸腔积液[2]。②手术中主动脉阻断损伤心肌细胞，使心肌收缩力和心室顺应性受到影响，静脉压随之升高，全身淋巴回流受阻，容易形成胸腔积液[3]。
1.2 术后心功能损伤
术后心功能恢复期，心脏泵血功能受到一定影响，全身血流灌注不足，肾功能受影响，造成多余水分无法排除，形成胸腔積液。有研究表明心功能衰竭是产生胸腔积液的原因之一[4-8]。全心衰特别是右心衰发生时，体循环静脉压明显升高，在一定程度上降低了壁层胸膜淋巴管清除胸液的能力，形成胸腔积液[9]。
1.3 低蛋白血症
当血浆白蛋白减少时，有效渗透压减低，组织间潴留过多的水分而出现浮肿，浮肿严重时可出现胸水及腹水。总而言之，低蛋白血症使毛细血管血浆胶体渗透压下降，引起体液流入胸腔[10]。
1.4 其他原因
开胸心脏术后引起胸腔积液的原因还包括肺栓塞、肺炎、血胸、乳糜胸、胸膜感染、纵膈炎及中心静脉导管破入胸膜腔等[11-12]。
2 干预对策
2.1 提高手术技巧
术者宜减少手术时不必要的牵拉，控制手术时间，减少体外循环及主动脉阻断时间。
2.2 维护心功能
①术后心功能的维护可以采用正性肌力药来增加心肌收缩力，同时减轻后负荷，促进血液循环。有研究表明联合使用米力农、新活素等药物可以加强心功能[13]。②持续吸氧。③加强利尿，补充电解质，维持酸碱平衡[14]。
2.3 纠正低蛋白血症
低蛋白血症可以引起胸腔积液，同时长时间的胸腔渗出易造成血浆蛋白流失[15]。所以宜给予患者高蛋白质、高热量饮食，消化功能差者，可予流食或半流食，同时补充足够的维生素。病情严重者，可输入血浆或白蛋白，并酌情使用促进蛋白质合成的药物。
2.4 胸腔积液的处理
胸腔积液根据其多少可以分为少量、中量及大量。心脏术后患者发生少量胸腔积液时，临床症状体征多不明显，一般不需抽液治疗，随着病情恢复，积液多可自行吸收[16]。中量及以上胸腔积液出现时可引起肺组织受压，导致患者咳嗽发热，严重者可引起患者胸闷气促无法平卧。对术后出现的中至大量胸腔积液进行处理不仅可以减轻症状，还可以减少肺部及胸腔感染。
2.4.1 保守治疗
当患者出现中至大量胸腔积液而患者自觉症不明显时可以考虑增加体内蛋白同时配合使用利尿药物。
2.4.2 穿刺处理
穿刺前安抚患者紧张情绪，与患者及家属签订穿刺知情同意书，准备好用物。穿刺时避免无关人员走动，操作者严格执行无菌操作原则，患者反向坐于靠背椅上，双臂置于背椅上缘，头伏于前臂，提醒患者尽量避免深呼吸及咳嗽。穿刺后观察患者生命体征，保持引流通畅，妥善固定引流管，观察引流液颜色、性状及量，每次放液量不超过1000 ml，避免一次性放液太多胸腹腔压力骤降引起不适，引流期间每日更换引流袋，鼓励患者咳嗽，尽早排出肺内痰液和陈旧性血块，使肺复张[17-19]。经胸部X线片或B型超声确定胸腔积液基本或完全消失，可行拔管。
2.4.3 恶性胸腔积液的处理
胸腔渗出时间超过2周以上或拔管后需要再次行胸腔穿刺或放置引流管，引流性质无论是乳糜或非乳糜，即为顽固性胸腔积液。对于顽固性胸腔积液常采用胸膜固定术，它是通过胸腔内注入药液使胸膜产生无菌性炎症反应，致胸膜脏层和壁层相互黏连，达到封闭胸腔，减少气体和液体渗出的目的，也称胸膜闭锁术或胸膜黏连术。胸膜固定术所选用的药物有滑石粉、四环素、红霉素等。
随着我国人口老龄化的加剧，心血管疾病发病率也逐年增高，因此深入探讨开胸心脏术后胸腔积液产生的原因，并针对性采取干预，提高患者治疗质量显得尤为重要。
参考文献
[1]周粉乐，戢 杨，刘雁冰.胸腔积液患者胸腔闭式引流术后护理体会[J].世界最新医学信息文摘，2014，14(35)：484.
[2]曾 玲，林 敏，罗天会.应用中心静脉导管对心脏体外术后胸腔积液患者的引流护理[J].华西医学，2014，29(11)：2132.
[3]徐荣建，苗 齐，刘兴荣，等.体外循环心脏术后胸腔积液发生率及危险因素分析[J].中国心血管病研究，2014，12(6)：481.
[4]张兴俊.胸腔积液1026例病因和诊断分析[J].中国冶金工业医学杂志，2013，30(4)：477-479.
[5]邱 霞.胸腔积液的临床病因分析[J].吉林医学，2013，34(3)：427., http://www.100md.com(项芬)