老年消化道出血诱发急性心肌梗死一例
【关键词】消化道出血；诱发；心肌梗死
【中图分类号】R542.2 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2017.13..02
消化道出血(UGH)和急性心肌梗死(AMI)是危害人们健康的严重疾病。二者先后发病主要表现为两种，一种为消化道出血后急性心肌梗死，另一种为先急性心肌梗死后消化道出血。上消化道大出血是常见的内出血性疾病，有报道显示其可能会诱发或加重急性冠脉综合综合征。我在医院进修期间遇见一例UHG继发AMI老年女性患者，经医院抢救无效死亡。现报告如下。
1 病例资料
患者，女，79岁。2017-05-30出现腹泻和呕吐。腹泻为黄色水样便，无脓血；呕吐数次，呕吐物为胃内容物；无腹痛，无胸闷胸痛，无发热，无反酸嗳气。既往有“高血压、房颤、高脂血症”病史。长期口服阿司匹林和氯比格雷片。心脏听诊：心律不齐，心率：68次/min，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。双下肢无浮肿，四肢肌力正常。血常规：白细胞15.8×109/L，中性粒细胞0.89%，血红蛋白136 g/L。心电图、血生化未查。急诊按急性胃肠炎处理，在急诊给予氯化钠注射液、环丙沙星注射液、门冬酸钾镁注射液和泮托拉唑注射液静脉滴注。用药后症状有所缓解，液体输完后回家。2017-06-01，13时30分患者开始排柏油样便，伴有轻度腹痛、腰痛，出冷汗，头晕、眼花，偶有胸闷，无发热，无呕吐。先后排柏油样便4次，每次约80 mL。当天17时许再次前往体系医院诊治。查体：体温36.3℃，脉搏75次/min，呼吸24次/分，血压：76/41 mmHg。神清，意识正常，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音。心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音增强。双下肢无浮肿，四肢肌力正常。血常规：白细胞21.2×109/L，中性粒细胞0.85%，血红蛋白126 g/L。大便隐血试验强阳性。以消化道出血收急诊留观。给予补液、抑酸、止血等治疗，病情无明显缓解，仍有间断排柏油样便。2017-07-02上午8时48分病情发生恶化，突然全身出冷汗，意识淡漠，胸闷、气急。测血压：50/33 mmHg。心内科会诊急查心电图示：(1)心房纤颤；(2)ST-T压低；(3)室性早搏；(4)不完全性右束支傳导阻滞。心肌酶谱检查：CK：495 U/L。诊断为急性下壁心肌梗死。经心内科会诊，认为病情暂不宜进行介入治疗。上午9时10分，患者口吐大量咖啡样液体，随即出现呼吸心跳骤停。给予心肺复苏，经抢救1 h无效而死亡。
2 讨 论
2.1 发病机制
消化道大出血，随着时间的推移，损失血容迅速增多，导致有效循环血量锐减、血容量不足，导致包括心脏在内的器官灌注不足，引起缺氧缺血，诱发AMI。此外，患者有房颤病史，平素使用阿司匹林、华法林等抗凝药物，导致凝血功能障碍，胃肠出血难以控制，出血量较普通消化道出血更多。组织灌注不足，加重应激反应，诱发胃肠道黏膜功能障碍，进一步加重溃疡、出血[1]。本例患者抢救1 h即告死亡，患者病情急骤。①胃肠出血引起的血容量下降，不仅可引起心肌缺氧缺血，还会影响器官的氧合，进一步加重了缺氧缺血表现，心脏不得不代偿性增加做工，心率上升，进一步加重了心肌负荷，加速心电活动以下，加速心肌细胞损伤，影响AMI的控制。②老年人器官储备功能不足，免疫功能下降，出现胃肠道黏膜功能障碍，并持续加重，逆转困难，出血急骤、难以控制，呕吐等症状进一步加重了这一病理改变。③患者长期使用活血、抗凝等药物，加重出血。
2.2 诊断提示
严重UHG伴AMI时，后者症状表现容易被掩盖，同时因患者容易出现失血性休克，患者主诉不足，如胸痛等典型症状无法主诉。同时受诊断思维影响，患者出现消化道出血表现后，医师在判断疼痛等症状时，容易诊断为消化系统相关疾病，如胆囊炎、急性胃炎，容易忽略心脏病变[2]。本例对象即漏诊了AMI，故临床应将AMI作为基本的诊断方向，对于UHG对象，需要进行心电图、心肌标志物检查，以及早诊断AMI，争取更多的抢救时间。UHG可引起缺血，诱发AMI，从实践来看，需重视AMI危险因素以HUG就诊患者，如有急性冠脉综合症病史、冠心病患者，需限制盲目应用止血药物，避免诱发血液凝血，加重AM[3]。
2.3 治疗
首先：治疗UHG伴AMI时，需适量的补充血容量，输血以提高氧合能力，减轻心肌缺氧缺血表现，严格控制出入量，避免因血容量过高加重心脏负荷，降低心力衰竭发生风险，血细胞比容维持在30%左右即可，遵循限制性输血理念。其次，在使用抑酸、止血药物时，需慎重。本例对象，便可能因血压未获得控制，使用大剂量血凝酶止血引起心肌梗死。对于AMI风险较高的对象，需慎用这些药物，通过减少剂量、调整用药策略等方法，减轻患者的压力。
参考文献
[1]Cappell MS.Gastrointestinal bleeding associated with myo-cardial infarction[J].Gastroenterol Clin North Am，2000，(29)：423-444.
[2]张开凤.首发症状不典型的急性心肌梗塞误诊类型分析[J].中国误诊学杂志，2003，3(12)：1873-1875.
[3]吴灵桥.急性心肌梗死合并上消化道出血6例临床分析[J].中国药业，2009，18(17)：69.
本文编辑：李 豆, 百拇医药(周勇 许萍)
【中图分类号】R542.2 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2017.13..02
消化道出血(UGH)和急性心肌梗死(AMI)是危害人们健康的严重疾病。二者先后发病主要表现为两种，一种为消化道出血后急性心肌梗死，另一种为先急性心肌梗死后消化道出血。上消化道大出血是常见的内出血性疾病，有报道显示其可能会诱发或加重急性冠脉综合综合征。我在医院进修期间遇见一例UHG继发AMI老年女性患者，经医院抢救无效死亡。现报告如下。
1 病例资料
患者，女，79岁。2017-05-30出现腹泻和呕吐。腹泻为黄色水样便，无脓血；呕吐数次，呕吐物为胃内容物；无腹痛，无胸闷胸痛，无发热，无反酸嗳气。既往有“高血压、房颤、高脂血症”病史。长期口服阿司匹林和氯比格雷片。心脏听诊：心律不齐，心率：68次/min，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。双下肢无浮肿，四肢肌力正常。血常规：白细胞15.8×109/L，中性粒细胞0.89%，血红蛋白136 g/L。心电图、血生化未查。急诊按急性胃肠炎处理，在急诊给予氯化钠注射液、环丙沙星注射液、门冬酸钾镁注射液和泮托拉唑注射液静脉滴注。用药后症状有所缓解，液体输完后回家。2017-06-01，13时30分患者开始排柏油样便，伴有轻度腹痛、腰痛，出冷汗，头晕、眼花，偶有胸闷，无发热，无呕吐。先后排柏油样便4次，每次约80 mL。当天17时许再次前往体系医院诊治。查体：体温36.3℃，脉搏75次/min，呼吸24次/分，血压：76/41 mmHg。神清，意识正常，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音。心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音增强。双下肢无浮肿，四肢肌力正常。血常规：白细胞21.2×109/L，中性粒细胞0.85%，血红蛋白126 g/L。大便隐血试验强阳性。以消化道出血收急诊留观。给予补液、抑酸、止血等治疗，病情无明显缓解，仍有间断排柏油样便。2017-07-02上午8时48分病情发生恶化，突然全身出冷汗，意识淡漠，胸闷、气急。测血压：50/33 mmHg。心内科会诊急查心电图示：(1)心房纤颤；(2)ST-T压低；(3)室性早搏；(4)不完全性右束支傳导阻滞。心肌酶谱检查：CK：495 U/L。诊断为急性下壁心肌梗死。经心内科会诊，认为病情暂不宜进行介入治疗。上午9时10分，患者口吐大量咖啡样液体，随即出现呼吸心跳骤停。给予心肺复苏，经抢救1 h无效而死亡。
2 讨 论
2.1 发病机制
消化道大出血，随着时间的推移，损失血容迅速增多，导致有效循环血量锐减、血容量不足，导致包括心脏在内的器官灌注不足，引起缺氧缺血，诱发AMI。此外，患者有房颤病史，平素使用阿司匹林、华法林等抗凝药物，导致凝血功能障碍，胃肠出血难以控制，出血量较普通消化道出血更多。组织灌注不足，加重应激反应，诱发胃肠道黏膜功能障碍，进一步加重溃疡、出血[1]。本例患者抢救1 h即告死亡，患者病情急骤。①胃肠出血引起的血容量下降，不仅可引起心肌缺氧缺血，还会影响器官的氧合，进一步加重了缺氧缺血表现，心脏不得不代偿性增加做工，心率上升，进一步加重了心肌负荷，加速心电活动以下，加速心肌细胞损伤，影响AMI的控制。②老年人器官储备功能不足，免疫功能下降，出现胃肠道黏膜功能障碍，并持续加重，逆转困难，出血急骤、难以控制，呕吐等症状进一步加重了这一病理改变。③患者长期使用活血、抗凝等药物，加重出血。
2.2 诊断提示
严重UHG伴AMI时，后者症状表现容易被掩盖，同时因患者容易出现失血性休克，患者主诉不足，如胸痛等典型症状无法主诉。同时受诊断思维影响，患者出现消化道出血表现后，医师在判断疼痛等症状时，容易诊断为消化系统相关疾病，如胆囊炎、急性胃炎，容易忽略心脏病变[2]。本例对象即漏诊了AMI，故临床应将AMI作为基本的诊断方向，对于UHG对象，需要进行心电图、心肌标志物检查，以及早诊断AMI，争取更多的抢救时间。UHG可引起缺血，诱发AMI，从实践来看，需重视AMI危险因素以HUG就诊患者，如有急性冠脉综合症病史、冠心病患者，需限制盲目应用止血药物，避免诱发血液凝血，加重AM[3]。
2.3 治疗
首先：治疗UHG伴AMI时，需适量的补充血容量，输血以提高氧合能力，减轻心肌缺氧缺血表现，严格控制出入量，避免因血容量过高加重心脏负荷，降低心力衰竭发生风险，血细胞比容维持在30%左右即可，遵循限制性输血理念。其次，在使用抑酸、止血药物时，需慎重。本例对象，便可能因血压未获得控制，使用大剂量血凝酶止血引起心肌梗死。对于AMI风险较高的对象，需慎用这些药物，通过减少剂量、调整用药策略等方法，减轻患者的压力。
参考文献
[1]Cappell MS.Gastrointestinal bleeding associated with myo-cardial infarction[J].Gastroenterol Clin North Am，2000，(29)：423-444.
[2]张开凤.首发症状不典型的急性心肌梗塞误诊类型分析[J].中国误诊学杂志，2003，3(12)：1873-1875.
[3]吴灵桥.急性心肌梗死合并上消化道出血6例临床分析[J].中国药业，2009，18(17)：69.
本文编辑：李 豆, 百拇医药(周勇 许萍)