妊娠合并心功能不全的诊治探讨(1)
【摘要】临床上需要根据心脏病的种类以及心功能的状态来判定女性是否需要继续妊娠。妊娠合并心功能不全是产科常见的合并症，也是导致围产期孕妇和围产儿死亡的主要原因之一。现阶段产科常用的心功能分级法是纽约心功能分级法[1]，根据患者的临床症状将心功能活动能力分为Ⅰ～Ⅳ级。对于允许妊娠的心脏病患者要加强孕期保健工作，同时也要预防突发并发症的发生，排除诱发心衰的不良因素，降低心脏负荷，提高心肌的收缩能力，一旦出现心衰，则按照急性心力衰竭与慢性心力衰竭进行处理，其中，终止妊娠是改善心功能的最佳方式[2]。
【关键词】妊娠；心功能不全；预防；治疗
【中图分类号】R714.2 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2017.16..02
妊娠合并心脏病是妇产科较为常见的严重的合并症，常有以下两方面的病因：(1)原先存在的心脏病：以先天性心脏病及高血压性心脏病居多，风湿性心脏病、二尖瓣脱垂和肥厚型心脏病则少见；(2)由妊娠诱发的心脏病：如妊高征心脏病、围生期心脏病等。妊娠合并心脏病较易发生心功能不全，孕产妇常因心衰加重，心律失常，产后出血，产褥感染而死亡。应根据患者病情的严重程度采取不同的防治疗措施。
1 病理生理
妊娠期由于子宫增大，膈肌上升，心臟向左位移，循环血量增加，大血管移位、扭曲等情况的发生导致右心室压力上升；分娩时由于子宫的收缩，回心血量也增加，导致心排出血量上升，动脉压及中心静脉压增高；产后胎盘血循环中断，组织间潴留的水分回流，循环血量进一步增加等因素导致心脏负荷加重，合并有心脏病的孕产妇因心脏本身原因，心功能储备及代偿能力不足，导致心功能失代偿，引发严重心衰，危及孕产妇及围产儿生命安全[3]。
2 诊断与鉴别诊断
2.1 诊断标准
目前，心力衰竭的诊断标准仍然沿用修改的Franingham标准。
(1)主要条件：①夜间阵发性呼吸困难和(或)睡眠中憋醒。②颈静脉曲张或搏动增强。③有湿啰音和(或)呼吸音减弱，尤其双肺底。④心脏扩大。⑤急性肺水肿。⑥第三心音奔马律。⑦非洋地黄所致奔马律。⑧颈静脉压升高>15 cm水柱。⑨循环时间>25 s。⑩X线胸部片中、上肺野纹理增粗，或见到kerleyB线。
2.2 鉴别诊断
由于正常妊娠本身会出现一系列与心力衰竭相似的症状，如呼吸困难、心悸、气短、持续咳嗽等心力衰竭的症状，出现这些要引起重视，应完善相关检查予以鉴别。血清N末端脑钠素原(NT-proBNP)浓度与心功能不全严重程度有关，它具有较高灵敏度和准确度，可用于妊娠合并心功能不全患者的早期诊断和严重程度评估[4]。
3 妊娠合并心功能不全的防治措施
3.1 孕前预防
心脏病患者在妊娠之前就应当对心脏进行保护措施，例如：对于先天性心脏病患者首先要进行手术矫正，术后2年再进行妊娠；心脏瓣膜疾病患者可先进行瓣膜手术；
Ⅲ度房室传导阻滞者建议孕前先安装起搏器；高血压患者要保持血压稳定；其他并发症或合并症的患者也要积极祛除病因，纠正心衰诱因。
3.2 孕期预防及加强孕期保健
对于允许妊娠的心脏病患者，一定要限制孕产妇的体力活动，适当延长她们的休息时间，保证睡眠充足，情绪稳定，宜选择左侧卧位[5]，合理搭配营养，给予高蛋白、低脂、低盐及富含维生素的食物，防治水钠潴留，预防感染，维持电解质平衡。并且要按时评估心功能情况，判断是否需要继续妊娠，继续妊娠的心脏病患者，要建立个人档案，纳入高危孕产妇管理，心功能轻微患者要按照产科的规定进行定期检查；心功能重度患者，要立即住院治疗，纠正心衰，适时终止妊娠。
3.3 增加产前检查内容
妊娠合并心脏病患者，除了常规的产前保健外，孕期应当要反复检查产科规定相关指标；中期及晚期应复查心脏彩超，了解心脏的收缩与舒张功能、肺动脉的变化。有条件的做血清N末端脑钠素原(NT-proBNP)检测，有利于早期诊断心衰，判断心衰严重程度。
3.4 及时处理产科孕产妇并发症
排除诱发心功能不良的各种因素，包括：妊娠期高血压、低蛋白血症感染、贫血、心律失常、糖尿病、高血脂等。对于怀有双胎者或先兆早产患者要谨慎使用β-受体激动剂，避免发生肺水肿；此外，谨慎使用胶体类药物及影响心功能的药物[6]。
3.5 降低心脏负荷，提高心脏代偿功能，纠正心力衰竭
对于严重心衰患者或是心功能下降的患者都要积极纠正病因及诱因，限盐、限水，控制体重，减轻心脏负荷，纠正心律失常，可以选择辅酶A、辅酶Q10、三磷酸腺苷和丹参类药物，改善心肌代谢，提高代偿能力。如无禁忌症，可以使用小剂量的β-受体阻滞剂，例如美托洛尔，防治心律失常，改善心肌重构；给予预防性短期口服小剂量利尿剂，降低心脏负荷，减轻心衰症状，改善长期预后。严重心衰时应增加利尿剂用量和(或)联合使用各利尿剂，减轻容量负荷；使用硝酸脂类，α受体阻滞剂等血管扩张剂减轻阻力负荷和容量负荷；选用洋地黄类及磷酸二酯酶抑制剂，β受体激动剂，多巴胺受体激动剂增强心肌收缩力，纠正心力衰竭。
3.6 全面评估，适时终止妊娠
适时终止妊娠能有效缓解因妊娠造成的动力学改变，改善患者的心功能。在评估心脏病孕妇耐受妊娠的能力时，既要全面评估妊娠可能加重心脏负担而危及生命，又要避免过多顾虑使妊娠者丧失生育机会。凡是出现下列情况者，一般不适合妊娠，应尽早终止妊娠：(1)心功能Ⅲ-Ⅳ级经治疗后无好转，或一度好转，随妊娠月份增加，而心功能又升至Ⅲ级。(2)有心衰史，且伴有其他内科合并症。(3)近期有心内膜炎或活动性风湿热。(4)紫绀型先天性心脏病，有严重右向左分流症状。(5)原发性肺动脉高压主动脉缩窄患者。, 百拇医药(周永红)
【关键词】妊娠；心功能不全；预防；治疗
【中图分类号】R714.2 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2017.16..02
妊娠合并心脏病是妇产科较为常见的严重的合并症，常有以下两方面的病因：(1)原先存在的心脏病：以先天性心脏病及高血压性心脏病居多，风湿性心脏病、二尖瓣脱垂和肥厚型心脏病则少见；(2)由妊娠诱发的心脏病：如妊高征心脏病、围生期心脏病等。妊娠合并心脏病较易发生心功能不全，孕产妇常因心衰加重，心律失常，产后出血，产褥感染而死亡。应根据患者病情的严重程度采取不同的防治疗措施。
1 病理生理
妊娠期由于子宫增大，膈肌上升，心臟向左位移，循环血量增加，大血管移位、扭曲等情况的发生导致右心室压力上升；分娩时由于子宫的收缩，回心血量也增加，导致心排出血量上升，动脉压及中心静脉压增高；产后胎盘血循环中断，组织间潴留的水分回流，循环血量进一步增加等因素导致心脏负荷加重，合并有心脏病的孕产妇因心脏本身原因，心功能储备及代偿能力不足，导致心功能失代偿，引发严重心衰，危及孕产妇及围产儿生命安全[3]。
2 诊断与鉴别诊断
2.1 诊断标准
目前，心力衰竭的诊断标准仍然沿用修改的Franingham标准。
(1)主要条件：①夜间阵发性呼吸困难和(或)睡眠中憋醒。②颈静脉曲张或搏动增强。③有湿啰音和(或)呼吸音减弱，尤其双肺底。④心脏扩大。⑤急性肺水肿。⑥第三心音奔马律。⑦非洋地黄所致奔马律。⑧颈静脉压升高>15 cm水柱。⑨循环时间>25 s。⑩X线胸部片中、上肺野纹理增粗，或见到kerleyB线。
2.2 鉴别诊断
由于正常妊娠本身会出现一系列与心力衰竭相似的症状，如呼吸困难、心悸、气短、持续咳嗽等心力衰竭的症状，出现这些要引起重视，应完善相关检查予以鉴别。血清N末端脑钠素原(NT-proBNP)浓度与心功能不全严重程度有关，它具有较高灵敏度和准确度，可用于妊娠合并心功能不全患者的早期诊断和严重程度评估[4]。
3 妊娠合并心功能不全的防治措施
3.1 孕前预防
心脏病患者在妊娠之前就应当对心脏进行保护措施，例如：对于先天性心脏病患者首先要进行手术矫正，术后2年再进行妊娠；心脏瓣膜疾病患者可先进行瓣膜手术；
Ⅲ度房室传导阻滞者建议孕前先安装起搏器；高血压患者要保持血压稳定；其他并发症或合并症的患者也要积极祛除病因，纠正心衰诱因。
3.2 孕期预防及加强孕期保健
对于允许妊娠的心脏病患者，一定要限制孕产妇的体力活动，适当延长她们的休息时间，保证睡眠充足，情绪稳定，宜选择左侧卧位[5]，合理搭配营养，给予高蛋白、低脂、低盐及富含维生素的食物，防治水钠潴留，预防感染，维持电解质平衡。并且要按时评估心功能情况，判断是否需要继续妊娠，继续妊娠的心脏病患者，要建立个人档案，纳入高危孕产妇管理，心功能轻微患者要按照产科的规定进行定期检查；心功能重度患者，要立即住院治疗，纠正心衰，适时终止妊娠。
3.3 增加产前检查内容
妊娠合并心脏病患者，除了常规的产前保健外，孕期应当要反复检查产科规定相关指标；中期及晚期应复查心脏彩超，了解心脏的收缩与舒张功能、肺动脉的变化。有条件的做血清N末端脑钠素原(NT-proBNP)检测，有利于早期诊断心衰，判断心衰严重程度。
3.4 及时处理产科孕产妇并发症
排除诱发心功能不良的各种因素，包括：妊娠期高血压、低蛋白血症感染、贫血、心律失常、糖尿病、高血脂等。对于怀有双胎者或先兆早产患者要谨慎使用β-受体激动剂，避免发生肺水肿；此外，谨慎使用胶体类药物及影响心功能的药物[6]。
3.5 降低心脏负荷，提高心脏代偿功能，纠正心力衰竭
对于严重心衰患者或是心功能下降的患者都要积极纠正病因及诱因，限盐、限水，控制体重，减轻心脏负荷，纠正心律失常，可以选择辅酶A、辅酶Q10、三磷酸腺苷和丹参类药物，改善心肌代谢，提高代偿能力。如无禁忌症，可以使用小剂量的β-受体阻滞剂，例如美托洛尔，防治心律失常，改善心肌重构；给予预防性短期口服小剂量利尿剂，降低心脏负荷，减轻心衰症状，改善长期预后。严重心衰时应增加利尿剂用量和(或)联合使用各利尿剂，减轻容量负荷；使用硝酸脂类，α受体阻滞剂等血管扩张剂减轻阻力负荷和容量负荷；选用洋地黄类及磷酸二酯酶抑制剂，β受体激动剂，多巴胺受体激动剂增强心肌收缩力，纠正心力衰竭。
3.6 全面评估，适时终止妊娠
适时终止妊娠能有效缓解因妊娠造成的动力学改变，改善患者的心功能。在评估心脏病孕妇耐受妊娠的能力时，既要全面评估妊娠可能加重心脏负担而危及生命，又要避免过多顾虑使妊娠者丧失生育机会。凡是出现下列情况者，一般不适合妊娠，应尽早终止妊娠：(1)心功能Ⅲ-Ⅳ级经治疗后无好转，或一度好转，随妊娠月份增加，而心功能又升至Ⅲ级。(2)有心衰史，且伴有其他内科合并症。(3)近期有心内膜炎或活动性风湿热。(4)紫绀型先天性心脏病，有严重右向左分流症状。(5)原发性肺动脉高压主动脉缩窄患者。, 百拇医药(周永红)