预激综合征合并房颤的诊治分析
【摘要】探讨预激综合征合并房颤的发病机制及临床特点，结合患者的心电图及相关检查对患者做出及时正确的诊断。根据患者发病时临床特点和相关伴发疾病给予正确的治疗，对患者的预后至关重要。
【关键词】预激综合征；房颤；诊治分析
【中图分类号】R541.7 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2017.23..02
心房颤动(房颤)是常见的室上性心律失常，随着平均年龄的升高，发病率也随之升高。预激综合征的病理基础为心房和心室之间存在房室旁路，当心房率过快就可经过旁路激动心室，导致心室率加快，严重时会引起室颤，甚至出现猝死。为了减少不良事件的发生及时诊断对预激综合征合并房颤患者具有重要的临床意义。本文介绍既往诊治体会并附1例患者诊治资料总结如下。
1 临床资料
患者男，76岁，因“头晕、胸闷3小时”入院。患者3小时前突然出现胸闷，数分钟后感觉头晕，症状与活动无关，无胸痛，但伴有全身出汗、恶心，来我院急诊就诊，测血压73/43 mmHg，心电图检查提示房颤伴预激综合征。给予建立静脉通道后收入我科。病程中无晕厥发生。既往有“心力衰竭”病史5年余。有吸烟史20年，约10支/日。
入院查体：T 36.0℃，P 175次/分，R 20次/分，BP 70/40 mmHg，神志清楚，精神正常，皮肤湿冷，呼吸稍快，双肺呼吸音清无啰音。心前区无异常搏动。叩诊心界无向右或向左侧扩大，心率193次/min，律不齐，第一心音强弱不等，无杂音。腹部平坦，触诊软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
实验室检查：肌钙蛋白I提示：0.03 ng/mL；CK-MB20。肌酐382 umol/L，尿素氮10 mmol/L，血鉀：3.3 mmol/L；血常规：WBC 10.83×109/L，中性40.2%；随机血糖
8.8 mmol/L，TC3.59 mmol/L，LDLC 1.99 mmol/L，HDLC 1.7 mmol/L，TG 0.83 mmol/L，BNP3999.28 pg/mL，D-二聚体2.65 mg/L，hsCRP>5 mg/L。
辅助检查：入院时心电图示房颤伴预激综合征，复律后心电图示预激综合征。超声心动图示LA43 mm，LV48 mm，IVS 16 mm，左心室后壁厚度12 mm，EF31%，二尖瓣、肺动脉瓣少量反流。
2 讨 论
最新理论认为房颤的发生除了需触发因素的存在还需要维持基质，肺静脉异常电活动触发驱动是房颤的重要发生机制。房颤时心房内存在多个折返形成子波，这些子波相互间不停碰撞、融合使新的子波不断形成。此外心房电及结构重构、氧化应激、自主神经系统及肾素-血管紧张素-醛固酮系统都在房颤的发生中起一定作用[1-2]。
预激综合征的发病基础是房室旁路的存在，房室旁路的传导速度较快，很少出现递减传导或传导延缓，而且不应期较短，其不应期长度与心房肌不应期相近。当患者发生房室折返性心动过速时，心率就会明显加快导致房内压力也随之升高，引起相对心肌缺血[3]，导致旁道依赖的心房易损性增加，诱发房颤[4]。由于旁路不应期短，在房颤发生时，房室结基本不能发挥对房性冲动的屏蔽作用，冲动经旁道传入心室，使心室的节律也快速增加。预激综合征合并心房颤动，经旁路下传的冲动使心室提前收缩，心室率极为快速，心室与心房收缩不协调，过快的心室率使心肌处于缺氧状态，从而延长心室的易颤期，异常通道的冲动如果落入心室易颤期就发展为心室颤动，可导致血流动力学的紊乱，同时较快的室率使RR间期变短，这使心室不应期相对缩短，当RR间期≤250 ms时容易导致室颤引发猝死[5]。
因此及时正确的诊断至关重要，而最快捷的诊断方式就是普通心电图。预激综合征合并心房颤动的心电图一般心室率较快多>180次/min，R-R间距多变并明显缩短且未见到典型的房颤波，qRs波群宽大畸形，部分qRs波群具有典型预激波[6]。本文图A基本具备这些特点，为诊断提供依据，且转律后心电图进一步证实预激综合征的存在。
对诊断明确的预激综合征合并心房颤动的患者，治疗的首要目标应该是减慢心室率或终止房颤，避免心肌缺血和心肌病的发生。由于减慢心室率的药物种类繁多，因此具体选择哪个药物要看患者有无血流动力学的改变，如果有心衰和其它潜在的危险因素，用药时要尽可能避免对此类因素的影响。本文中患者彩超提示室间隔明显增厚，且与左室后壁之比>1.3，其基础病因可能是肥厚性心肌病，且发病时血压较低因此首先电复律而不是药物治疗。在既往发现首次就诊的肥厚型心肌病患者约50%合并有房颤[7]，因此需慎重选择药物。
房颤有相关症状是施行节律控制的最强适应证，对心室率控制后症状仍不缓解或心室率不易控制的房颤也可考虑进行复律治疗。对于预激综合征合并房颤的患者，如果出现心衰失代偿、新发心肌缺血、低血压、晕厥等血流动力学紊乱症状，应首选同步直流电复律。本文介绍的患者由于入院时出现低血压皮肤湿冷，因此给予行直流电复律治疗，患者症状很快缓解。对持续时间不确定的房颤患者或既往有心房附壁血栓的患者电复律有引起血栓脱落的风险，如果需要紧急复律可行床旁食道超声检查，在充分肝素化后进行。近年来射频消融治疗房颤取得长足的发展，是安全有效的治疗预激综合征合并房颤的重要方法[8]，本例患者后期行射频消融治疗后彻底痊愈。
参考文献
[1]黄从新，张 澍，黄德嘉，等.心房颤动：目前的认识和治疗建议[J].中华心律失常学杂志，2015，19(5)：321-384.
[2]果怡博，曹 威，李茜楠，等.血清中白介素17和白介素10水平与心房颤动的相关性[J].心脏杂志，2013，25(13)：359-362.
[3]范西真，苏 浩.预激综合征伴房颤射频消融治疗的探讨[J].临床心电学杂志，2012，21(5)：350-352.
[4]温旭涛，谭海斌，杨希立，等.射频消融治疗45例预激综合征伴阵发性心房颤动的临床分析[J].重庆医学，2013，42(14)：1639-1642.
[5]刘元生.恶性房颤[J].临床心电学杂志，2015，24(5)：396.
[6]李晓霞，杨玲伶，蔡高军.预激综合征合并心房颤动的心电图分析[J].实用心电学杂志，2015，24(5)：338-340.
[7]郭继鸿.房颤危害认识的新突破：增加心脏性猝死[J].临床心电学杂志，2015，24(5)：383-392.
[8]孙俊华，袁义强，赵育洁，等.射频消融治疗预激综合征伴阵发性心房颤动的效果及安全性分析[J].中国实用医药，2015，10(13)：114-115.
本文编辑：刘帅帅, http://www.100md.com(何成毓 阳飞)
【关键词】预激综合征；房颤；诊治分析
【中图分类号】R541.7 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2017.23..02
心房颤动(房颤)是常见的室上性心律失常，随着平均年龄的升高，发病率也随之升高。预激综合征的病理基础为心房和心室之间存在房室旁路，当心房率过快就可经过旁路激动心室，导致心室率加快，严重时会引起室颤，甚至出现猝死。为了减少不良事件的发生及时诊断对预激综合征合并房颤患者具有重要的临床意义。本文介绍既往诊治体会并附1例患者诊治资料总结如下。
1 临床资料
患者男，76岁，因“头晕、胸闷3小时”入院。患者3小时前突然出现胸闷，数分钟后感觉头晕，症状与活动无关，无胸痛，但伴有全身出汗、恶心，来我院急诊就诊，测血压73/43 mmHg，心电图检查提示房颤伴预激综合征。给予建立静脉通道后收入我科。病程中无晕厥发生。既往有“心力衰竭”病史5年余。有吸烟史20年，约10支/日。
入院查体：T 36.0℃，P 175次/分，R 20次/分，BP 70/40 mmHg，神志清楚，精神正常，皮肤湿冷，呼吸稍快，双肺呼吸音清无啰音。心前区无异常搏动。叩诊心界无向右或向左侧扩大，心率193次/min，律不齐，第一心音强弱不等，无杂音。腹部平坦，触诊软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
实验室检查：肌钙蛋白I提示：0.03 ng/mL；CK-MB20。肌酐382 umol/L，尿素氮10 mmol/L，血鉀：3.3 mmol/L；血常规：WBC 10.83×109/L，中性40.2%；随机血糖
8.8 mmol/L，TC3.59 mmol/L，LDLC 1.99 mmol/L，HDLC 1.7 mmol/L，TG 0.83 mmol/L，BNP3999.28 pg/mL，D-二聚体2.65 mg/L，hsCRP>5 mg/L。
辅助检查：入院时心电图示房颤伴预激综合征，复律后心电图示预激综合征。超声心动图示LA43 mm，LV48 mm，IVS 16 mm，左心室后壁厚度12 mm，EF31%，二尖瓣、肺动脉瓣少量反流。
2 讨 论
最新理论认为房颤的发生除了需触发因素的存在还需要维持基质，肺静脉异常电活动触发驱动是房颤的重要发生机制。房颤时心房内存在多个折返形成子波，这些子波相互间不停碰撞、融合使新的子波不断形成。此外心房电及结构重构、氧化应激、自主神经系统及肾素-血管紧张素-醛固酮系统都在房颤的发生中起一定作用[1-2]。
预激综合征的发病基础是房室旁路的存在，房室旁路的传导速度较快，很少出现递减传导或传导延缓，而且不应期较短，其不应期长度与心房肌不应期相近。当患者发生房室折返性心动过速时，心率就会明显加快导致房内压力也随之升高，引起相对心肌缺血[3]，导致旁道依赖的心房易损性增加，诱发房颤[4]。由于旁路不应期短，在房颤发生时，房室结基本不能发挥对房性冲动的屏蔽作用，冲动经旁道传入心室，使心室的节律也快速增加。预激综合征合并心房颤动，经旁路下传的冲动使心室提前收缩，心室率极为快速，心室与心房收缩不协调，过快的心室率使心肌处于缺氧状态，从而延长心室的易颤期，异常通道的冲动如果落入心室易颤期就发展为心室颤动，可导致血流动力学的紊乱，同时较快的室率使RR间期变短，这使心室不应期相对缩短，当RR间期≤250 ms时容易导致室颤引发猝死[5]。
因此及时正确的诊断至关重要，而最快捷的诊断方式就是普通心电图。预激综合征合并心房颤动的心电图一般心室率较快多>180次/min，R-R间距多变并明显缩短且未见到典型的房颤波，qRs波群宽大畸形，部分qRs波群具有典型预激波[6]。本文图A基本具备这些特点，为诊断提供依据，且转律后心电图进一步证实预激综合征的存在。
对诊断明确的预激综合征合并心房颤动的患者，治疗的首要目标应该是减慢心室率或终止房颤，避免心肌缺血和心肌病的发生。由于减慢心室率的药物种类繁多，因此具体选择哪个药物要看患者有无血流动力学的改变，如果有心衰和其它潜在的危险因素，用药时要尽可能避免对此类因素的影响。本文中患者彩超提示室间隔明显增厚，且与左室后壁之比>1.3，其基础病因可能是肥厚性心肌病，且发病时血压较低因此首先电复律而不是药物治疗。在既往发现首次就诊的肥厚型心肌病患者约50%合并有房颤[7]，因此需慎重选择药物。
房颤有相关症状是施行节律控制的最强适应证，对心室率控制后症状仍不缓解或心室率不易控制的房颤也可考虑进行复律治疗。对于预激综合征合并房颤的患者，如果出现心衰失代偿、新发心肌缺血、低血压、晕厥等血流动力学紊乱症状，应首选同步直流电复律。本文介绍的患者由于入院时出现低血压皮肤湿冷，因此给予行直流电复律治疗，患者症状很快缓解。对持续时间不确定的房颤患者或既往有心房附壁血栓的患者电复律有引起血栓脱落的风险，如果需要紧急复律可行床旁食道超声检查，在充分肝素化后进行。近年来射频消融治疗房颤取得长足的发展，是安全有效的治疗预激综合征合并房颤的重要方法[8]，本例患者后期行射频消融治疗后彻底痊愈。
参考文献
[1]黄从新，张 澍，黄德嘉，等.心房颤动：目前的认识和治疗建议[J].中华心律失常学杂志，2015，19(5)：321-384.
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[8]孙俊华，袁义强，赵育洁，等.射频消融治疗预激综合征伴阵发性心房颤动的效果及安全性分析[J].中国实用医药，2015，10(13)：114-115.
本文编辑：刘帅帅, http://www.100md.com(何成毓 阳飞)