以脑出血为表现的造影剂脑病例临床经验分析
【摘要】造影剂在诊断和治疗中发挥了重要作用，使疾病的检出率和治疗率得到了提高，与此同时造影剂造成的不良反应亦逐渐增多。报告3例冠心病患者，通过冠状动脉造影检查，介入治疗术后，发生了造影剂脑病的严重并发症，3例均表现为脑出血。引起大家重视，正确认识该病，给予早期识别，积极处理，防止患者发生不可逆损害。
【关键词】脑出血；冠状动脉介入治疗；造影剂脑病
【中图分类号】R743 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2017.25..02
【Abstract】Contrast agents play an important role in the diagnosis and treatment，the detection rate of disease and treatment rate has been improved，while the contrast agent caused by the adverse reactions are gradually increased.Report 3 cases of coronary heart disease patients， through coronary angiography， interventional therapy， the occurrence of a serious complication of contrast encephalopathy， 3 cases showed cerebral hemorrhage.Cause attention， a correct understanding of the disease， to give early identification， active treatment， to prevent the occurrence of irreversible damage to patients.
【Key words】Cerebral hemorrhage；Percutaneous coronary intervention；Contrast agent encephalopathy
造影剂常见的不良反应有过敏反应、造影剂肾病、凝血功能障碍等。造影剂脑病是比较罕见的较为严重的并发症，其表现为颅内出血、无菌性脑膜炎、神经毒性脑病、精神症状以及皮质盲等。今给予报告3例脑出血病例，引起大家重视，正确认识该病，给予早期识别，积极处理，防止患者发生不可逆损害。
1 病例
1.1 病例1
患者男，66岁。因“发作性胸闷、憋气1月余，加重伴胸痛3天”于2017年1月9日入院。查体：BP140/90 mmHg，老年男性，神志清，精神可。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，肝脾未触及。双下肢无水肿。心电图示窦性心律，ST-T改变。入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病急性冠脉综合征 心功能Ⅲ级 2.2型糖尿病。入院后完善各项必要辅助检查，给予双联抗血小板聚集、调脂、降糖、营养心肌等对症治疗。于2017年1月10日行冠状动脉造影检查，结果示冠状动脉呈右优势型；左主干未见明显狭窄；前降支近端呈次全闭塞，远端TIMI血流0级；回旋支未见明显狭窄，远端血流TIMI3级；右冠粗大，未见明显狭窄，远端TIMI血流3级。于LAD病变出植入ST：垠艺3.0mm*18mm药物涂层支架一枚。术中应用造影剂碘克沙醇110ml左右。2017年1月11日23：50病人突发意识错乱，胡言亂语，急查颅脑CT示脑干出血。经抢救治疗无效于2017年1月12日04∶20患者临床死亡。
1.2 病例2
患者男，57岁。因“反复胸痛、胸闷、憋气1年余”于2017年3月21日入院。查体：BP 150/90 mmHg，中年男性，神志清，精神可。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率69次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，肝脾未触及。双下肢无水肿。心电图示窦性心律，Ⅲ、avF导联呈QS波，Ⅰ、avL、V5-6导联T波倒置。入院诊断：(1)冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛 陈旧性心肌梗死？心功能Ⅲ级，(2)高血压(3级，很高危)，(3)陈旧性脑梗死。入院后完善各项必要辅助检查，给予双联抗血小板聚集、调脂、扩冠、营养心肌、控制血压等对症治疗。于2017年3月27日行冠状动脉造影检查，结果示右冠优势型；左主干未见明显狭窄；前降支近段可见50%-60%狭窄，中段70%-80%狭窄，TIMI血流3级；回旋支中段100%闭塞，远端经自身侧枝及右冠侧枝显影，前向血流TIMI2级；中冠中段60%～70%狭窄，分叉前70%～80%狭窄，PLA近段70%-80%狭窄，TIMI血流3级。冠状动脉造影示三支病变，回旋支完全闭塞病变。采用6F EBU3.5 GC入左冠，送2根Pilot 50导丝入回旋支，采用平行导丝技术反复尝试，导丝未能到达远端血管，遂终止手术，回旋支PCI术未成功。术中应用造影剂碘海醇150 mL左右。2017年3月28日22∶00，病人出现头痛、双眼视物模糊，急查颅脑CT示脑出血，经药物保守治疗后病情好转。
1.3 病例3
患者女，60岁。因“心前区疼痛4小时”于2017年6月5日入院。查体：BP133/86 mmHg，老年女性，神志清，精神可。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率64次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，肝脾未触及。双下肢无水肿。心电图示窦性心律，窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF导联呈QS波，Ⅰ、avL、V5-6导联T波倒置。入院诊断：(1)冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛 心功能Ⅲ级。(2)高血压(3级，很高危)。(3)肝囊肿。入院后完善各项必要辅助检查，给予双联抗血小板聚集、抗凝、调脂、扩冠、营养心肌、活血化瘀、控制血压等对症治疗。于2017年6月7日行冠状动脉造影检查，结果示右冠优势型；左主干、前降支、回旋支及右冠未见明显狭窄及阻塞性病变，远端TIMI血流3级，冠状动脉造影未见明显异常。术中应用造影剂碘海醇40ml左右。2017年3月28日20∶30病人出现头晕、头痛、恶心、呕吐，急查颅脑CT示小脑出血，到神经外科行手术治疗后病情好转。
2 讨 论
造影剂分为离子型造影剂与非离子型造影剂。因离子型造影剂具有肾毒性和过敏反应发生率高[1]，安全性差，人体耐受性不良，黏滞度高，不易于注射等缺陷，目前在临床上已被非离子型造影剂所取代。碘海醇、碘克沙醇作为常用的非离子型造影剂具有神经毒性的作用，同时有特异性反应，可使颅内血管内皮细胞受到损伤，细胞之间的紧密连接被破坏，导致红细胞漏出，病人发生脑出血，头痛是颅内出血的首发症状[2]，如不及时治疗，会危及病人生命。造影剂脑病发生的危险因素主要是高血压和肾衰竭，还有一些未见报道的潜在危险因素。造影剂脑病的出现同时也是个体对造影剂的特异性反应。离子型造影剂有抗凝作用[3]，非离子型造影剂有促凝作用，易形成栓子，从理论的角度上讲不易导致出血，而临床上观察到的反而导致脑出血的作用机制有待于进一步研究。造影剂脑病虽然是比较少见的并发症，一旦发生脑出血这种严重并发症，后果一般比较严重，甚至危及生命，提醒大家引起足够重视，避免发生意外。
参考文献
[1]张新华，谢 斐.造影剂在CT对比增强扫描应用中副反应的分析[J].医学理论与实践，2009，22(1)：92-93.
[2]Suess O，Stendel R，Baur S，etal.Intracranial haem orrhage following lum bar m ye lography：case report and review of the literature[J].N euroradiologry，2000，42(3)：211-214.
[3]王茂强.含碘造影剂对凝血机制的影响及其临床意义 [J].国外医学：临床放射学分册，1993，16(2)：93-95.
本文编辑：李 豆, http://www.100md.com(苏信义 樊光红)
【关键词】脑出血；冠状动脉介入治疗；造影剂脑病
【中图分类号】R743 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2017.25..02
【Abstract】Contrast agents play an important role in the diagnosis and treatment，the detection rate of disease and treatment rate has been improved，while the contrast agent caused by the adverse reactions are gradually increased.Report 3 cases of coronary heart disease patients， through coronary angiography， interventional therapy， the occurrence of a serious complication of contrast encephalopathy， 3 cases showed cerebral hemorrhage.Cause attention， a correct understanding of the disease， to give early identification， active treatment， to prevent the occurrence of irreversible damage to patients.
【Key words】Cerebral hemorrhage；Percutaneous coronary intervention；Contrast agent encephalopathy
造影剂常见的不良反应有过敏反应、造影剂肾病、凝血功能障碍等。造影剂脑病是比较罕见的较为严重的并发症，其表现为颅内出血、无菌性脑膜炎、神经毒性脑病、精神症状以及皮质盲等。今给予报告3例脑出血病例，引起大家重视，正确认识该病，给予早期识别，积极处理，防止患者发生不可逆损害。
1 病例
1.1 病例1
患者男，66岁。因“发作性胸闷、憋气1月余，加重伴胸痛3天”于2017年1月9日入院。查体：BP140/90 mmHg，老年男性，神志清，精神可。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，肝脾未触及。双下肢无水肿。心电图示窦性心律，ST-T改变。入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病急性冠脉综合征 心功能Ⅲ级 2.2型糖尿病。入院后完善各项必要辅助检查，给予双联抗血小板聚集、调脂、降糖、营养心肌等对症治疗。于2017年1月10日行冠状动脉造影检查，结果示冠状动脉呈右优势型；左主干未见明显狭窄；前降支近端呈次全闭塞，远端TIMI血流0级；回旋支未见明显狭窄，远端血流TIMI3级；右冠粗大，未见明显狭窄，远端TIMI血流3级。于LAD病变出植入ST：垠艺3.0mm*18mm药物涂层支架一枚。术中应用造影剂碘克沙醇110ml左右。2017年1月11日23：50病人突发意识错乱，胡言亂语，急查颅脑CT示脑干出血。经抢救治疗无效于2017年1月12日04∶20患者临床死亡。
1.2 病例2
患者男，57岁。因“反复胸痛、胸闷、憋气1年余”于2017年3月21日入院。查体：BP 150/90 mmHg，中年男性，神志清，精神可。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率69次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，肝脾未触及。双下肢无水肿。心电图示窦性心律，Ⅲ、avF导联呈QS波，Ⅰ、avL、V5-6导联T波倒置。入院诊断：(1)冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛 陈旧性心肌梗死？心功能Ⅲ级，(2)高血压(3级，很高危)，(3)陈旧性脑梗死。入院后完善各项必要辅助检查，给予双联抗血小板聚集、调脂、扩冠、营养心肌、控制血压等对症治疗。于2017年3月27日行冠状动脉造影检查，结果示右冠优势型；左主干未见明显狭窄；前降支近段可见50%-60%狭窄，中段70%-80%狭窄，TIMI血流3级；回旋支中段100%闭塞，远端经自身侧枝及右冠侧枝显影，前向血流TIMI2级；中冠中段60%～70%狭窄，分叉前70%～80%狭窄，PLA近段70%-80%狭窄，TIMI血流3级。冠状动脉造影示三支病变，回旋支完全闭塞病变。采用6F EBU3.5 GC入左冠，送2根Pilot 50导丝入回旋支，采用平行导丝技术反复尝试，导丝未能到达远端血管，遂终止手术，回旋支PCI术未成功。术中应用造影剂碘海醇150 mL左右。2017年3月28日22∶00，病人出现头痛、双眼视物模糊，急查颅脑CT示脑出血，经药物保守治疗后病情好转。
1.3 病例3
患者女，60岁。因“心前区疼痛4小时”于2017年6月5日入院。查体：BP133/86 mmHg，老年女性，神志清，精神可。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率64次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，肝脾未触及。双下肢无水肿。心电图示窦性心律，窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF导联呈QS波，Ⅰ、avL、V5-6导联T波倒置。入院诊断：(1)冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛 心功能Ⅲ级。(2)高血压(3级，很高危)。(3)肝囊肿。入院后完善各项必要辅助检查，给予双联抗血小板聚集、抗凝、调脂、扩冠、营养心肌、活血化瘀、控制血压等对症治疗。于2017年6月7日行冠状动脉造影检查，结果示右冠优势型；左主干、前降支、回旋支及右冠未见明显狭窄及阻塞性病变，远端TIMI血流3级，冠状动脉造影未见明显异常。术中应用造影剂碘海醇40ml左右。2017年3月28日20∶30病人出现头晕、头痛、恶心、呕吐，急查颅脑CT示小脑出血，到神经外科行手术治疗后病情好转。
2 讨 论
造影剂分为离子型造影剂与非离子型造影剂。因离子型造影剂具有肾毒性和过敏反应发生率高[1]，安全性差，人体耐受性不良，黏滞度高，不易于注射等缺陷，目前在临床上已被非离子型造影剂所取代。碘海醇、碘克沙醇作为常用的非离子型造影剂具有神经毒性的作用，同时有特异性反应，可使颅内血管内皮细胞受到损伤，细胞之间的紧密连接被破坏，导致红细胞漏出，病人发生脑出血，头痛是颅内出血的首发症状[2]，如不及时治疗，会危及病人生命。造影剂脑病发生的危险因素主要是高血压和肾衰竭，还有一些未见报道的潜在危险因素。造影剂脑病的出现同时也是个体对造影剂的特异性反应。离子型造影剂有抗凝作用[3]，非离子型造影剂有促凝作用，易形成栓子，从理论的角度上讲不易导致出血，而临床上观察到的反而导致脑出血的作用机制有待于进一步研究。造影剂脑病虽然是比较少见的并发症，一旦发生脑出血这种严重并发症，后果一般比较严重，甚至危及生命，提醒大家引起足够重视，避免发生意外。
参考文献
[1]张新华，谢 斐.造影剂在CT对比增强扫描应用中副反应的分析[J].医学理论与实践，2009，22(1)：92-93.
[2]Suess O，Stendel R，Baur S，etal.Intracranial haem orrhage following lum bar m ye lography：case report and review of the literature[J].N euroradiologry，2000，42(3)：211-214.
[3]王茂强.含碘造影剂对凝血机制的影响及其临床意义 [J].国外医学：临床放射学分册，1993，16(2)：93-95.
本文编辑：李 豆, http://www.100md.com(苏信义 樊光红)