急诊内镜在上消化道异物中的临床应用(1)
【摘要】目的 探讨急诊内镜治疗上消化道异物的临床效果。方法 回顾性分析我院自2013年1月～2017年1月发现的63例患者的治疗方式，并比较急诊内镜、自然排出及外科手术等不同治疗方式的最终效果。结果 63例上消化道异物患者经过上述3种方式治疗后均得到了好转，其中自然排出4例，外科手术2例，其余57例均通过急诊内镜成功取出，内镜取出率为90.48%。结论 急诊内镜是治疗上消化道异物的有效手段，值得在临床上推广。
【关键词】急诊内镜；上消化道；异物；临床应用
【中图分类号】R649.4 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2017.33..02
上消化道异物是指患者无意或有意(多见于囚犯)将不能排出也不能消化的物体堵塞在消化道中，常引起疼痛，呕吐，甚至呼吸困难，是一种常见的内镜急诊[1]。异物长时间逗留会损害黏膜，引发炎症和溃烂，甚至有穿孔的可能。传统治疗上消化道异物的手段多以手术治疗为主，存在对患者伤害大，时间长，费用高等缺点。内镜技术的快速发展给此类患者带来了福音，经济高效、无需住院等优点使得这项技术逐渐成为治疗上消化道异物的首选。我院自2013年1月～2017年1月期间治疗上消化道异物患者63例，现将治疗相关情况叙述如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共63位患者，其中男性33例，女性30例；0～10岁12例，10～60岁31例，60岁以上20例。异物的种类较多，包括鱼刺、鸡鸭骨头、硬币、金属异物、食物团类、坚果壳类、义齿以及其他難识别物体等。多数患者均在吞入异物12 h内就医，部分患者则超过1 d。
1.2 治疗方法
1.2.1 器械准备
使用Olympus GIF-Q260J电子胃镜、异物钳、网篮、三角爪、鳄口钳、圈套器、透明帽等各种抓取器械。同时准备好急救药品如止血药、肾上腺素、输液用液体药品等。麻醉机、心电监护仪等相关设备也进入工作状态。
1.2.2 术前准备
患者术前应禁食4 h以上[3]，建立静脉通道。监测常规的生命体征。对于一般的成人患者可直接行胃镜诊疗，如果异物处理时间较长、操作相对复杂，咽部出现痉挛，可给与肌肉注射地西泮10 mg或山莨菪碱10 mg，以达到缓解过度紧张、镇静的效果[4]，亦或采取局部麻醉的方式以便使治疗顺利进行；对于不能配合内镜操作的患者(如儿童、罪犯、精神异常者等)，可在气管插管全身麻醉下操作；对于难以耐受普通胃镜、异物数量多或预计内镜处理难度较大者，必要时也可考虑全身麻醉[5]。治疗时，患者取左侧卧位固定好咬口。
1.2.3 内镜治疗
根据术前检查确定的异物形态特征、异物所处上消化道的位置、内镜和辅助器械条件以及患者情况综合考虑，正确选择合适的抓取器械，并且采取不同方法，以保证异物顺利取出，避免意外发生。一般处理原则为：细条形、薄片状异物如针头、牙签、橡皮筋等可用异物钳夹住拖出；长条形、有棱角等不易滑脱的异物，如鸡骨、铁块、橡皮等可选用圈套器；球形、比较光滑的异物，如玻璃球、硬币、纽扣等适合用三爪钳、网篮取出[6]。食管尖锐异物在摘除前应充气扩张管壁，充分暴露异物，若两端已刺入粘膜，应找出刺入粘膜较浅的一端轻轻退出粘膜，然后再退出另一端。
钳取异物时，应首先选择一个稳妥的受力点，一般为异物结构中较为结实的区域，可承受一定的力度，例如锐器的咬合面；在退镜过程中，内镜和异物运动要缓慢，异物应始终保持在内镜端的正前方，这样可保证视野清晰，提前判断退镜过程中的障碍，防止异物与内镜滑脱，导致钳取失败。经过贲门时应先充气使贲门充分开放，方便退镜和钳出异物，切勿生拉硬拽，造成消化道黏膜的损害。当异物通过咽部时，应将患者头部后仰，使喉、咽、口三者在一条直线上，减少异物运动的阻碍，同时叮嘱患者连续咽口水，增加消化道润滑，以利异物顺利取出。
急诊内镜治疗过程中应密切观察患者的生理变化，若出现意外状况，如呼吸困难、脸色发青等现象，应立即停止操作，对患者进行抢救。
1.2.4 其他治疗
(1)4例患者因异物较小或异物未刺入粘膜层内，后自行排出。
(2)2例因异物太大或刺破浆膜(外膜)进入周围血管或其他组织器官内，后行外科手术治疗。
2 结 果
63例上消化道异物患者经过不同的方式治疗后均得到了康复，其中自然排出4例，外科手术治疗2例，其余57例均通过急诊内镜成功取出，内镜取出率达到90.48%，如图1所示。这表明急诊内镜是治疗上消化道异物的有效
手段。
3 讨 论
上消化道异物可能通过多种方法治疗，但急诊内镜应该作为首选。针对不同形态的异物，应采用不同的器械和治疗操作，具体如下：
(1)对于食物团块，由于其堵塞消化道基本上是因为团块较大，且难以自然破碎，因此一般的处理方法是将团块夹碎推入胃中[7]。若团块进入消化道较浅或夹碎困难，也可以采用异物钳夹出或者透明帽负压吸出[8]。
(2)对于普通较小钝性异物，可以直接利用异物钳、网篮、三角爪、鳄口钳、圈套器等取出。如果异物在食管中的方向比较特殊，不方便直接向上取出，可将异物推入胃内，找到最佳的方位后再尝试取出。如果异物的直径很小，可让其自然排出，一旦直径大于2 mm，应选择急诊内镜治疗。
(3)对于较长的异物，可将其推入胃中，调整方位，选择以最窄的一面进入圈套器的套管中，在操作的过程中注意平稳缓慢，以免划伤黏膜。
(4)对于带有尖角或锋利边缘的异物，应首先将刺入管壁的部分缓慢拉出，然后根据实际情况，调整异物的方位，将尖角或锋利边缘调整到异物的后方中间部位，防止在拖拉异物的过程中划伤食管壁。如果异物较大，则必须使用保护措施。, 百拇医药(杜志成 胡炳德 梁丁保 徐林生)
【关键词】急诊内镜；上消化道；异物；临床应用
【中图分类号】R649.4 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2017.33..02
上消化道异物是指患者无意或有意(多见于囚犯)将不能排出也不能消化的物体堵塞在消化道中，常引起疼痛，呕吐，甚至呼吸困难，是一种常见的内镜急诊[1]。异物长时间逗留会损害黏膜，引发炎症和溃烂，甚至有穿孔的可能。传统治疗上消化道异物的手段多以手术治疗为主，存在对患者伤害大，时间长，费用高等缺点。内镜技术的快速发展给此类患者带来了福音，经济高效、无需住院等优点使得这项技术逐渐成为治疗上消化道异物的首选。我院自2013年1月～2017年1月期间治疗上消化道异物患者63例，现将治疗相关情况叙述如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共63位患者，其中男性33例，女性30例；0～10岁12例，10～60岁31例，60岁以上20例。异物的种类较多，包括鱼刺、鸡鸭骨头、硬币、金属异物、食物团类、坚果壳类、义齿以及其他難识别物体等。多数患者均在吞入异物12 h内就医，部分患者则超过1 d。
1.2 治疗方法
1.2.1 器械准备
使用Olympus GIF-Q260J电子胃镜、异物钳、网篮、三角爪、鳄口钳、圈套器、透明帽等各种抓取器械。同时准备好急救药品如止血药、肾上腺素、输液用液体药品等。麻醉机、心电监护仪等相关设备也进入工作状态。
1.2.2 术前准备
患者术前应禁食4 h以上[3]，建立静脉通道。监测常规的生命体征。对于一般的成人患者可直接行胃镜诊疗，如果异物处理时间较长、操作相对复杂，咽部出现痉挛，可给与肌肉注射地西泮10 mg或山莨菪碱10 mg，以达到缓解过度紧张、镇静的效果[4]，亦或采取局部麻醉的方式以便使治疗顺利进行；对于不能配合内镜操作的患者(如儿童、罪犯、精神异常者等)，可在气管插管全身麻醉下操作；对于难以耐受普通胃镜、异物数量多或预计内镜处理难度较大者，必要时也可考虑全身麻醉[5]。治疗时，患者取左侧卧位固定好咬口。
1.2.3 内镜治疗
根据术前检查确定的异物形态特征、异物所处上消化道的位置、内镜和辅助器械条件以及患者情况综合考虑，正确选择合适的抓取器械，并且采取不同方法，以保证异物顺利取出，避免意外发生。一般处理原则为：细条形、薄片状异物如针头、牙签、橡皮筋等可用异物钳夹住拖出；长条形、有棱角等不易滑脱的异物，如鸡骨、铁块、橡皮等可选用圈套器；球形、比较光滑的异物，如玻璃球、硬币、纽扣等适合用三爪钳、网篮取出[6]。食管尖锐异物在摘除前应充气扩张管壁，充分暴露异物，若两端已刺入粘膜，应找出刺入粘膜较浅的一端轻轻退出粘膜，然后再退出另一端。
钳取异物时，应首先选择一个稳妥的受力点，一般为异物结构中较为结实的区域，可承受一定的力度，例如锐器的咬合面；在退镜过程中，内镜和异物运动要缓慢，异物应始终保持在内镜端的正前方，这样可保证视野清晰，提前判断退镜过程中的障碍，防止异物与内镜滑脱，导致钳取失败。经过贲门时应先充气使贲门充分开放，方便退镜和钳出异物，切勿生拉硬拽，造成消化道黏膜的损害。当异物通过咽部时，应将患者头部后仰，使喉、咽、口三者在一条直线上，减少异物运动的阻碍，同时叮嘱患者连续咽口水，增加消化道润滑，以利异物顺利取出。
急诊内镜治疗过程中应密切观察患者的生理变化，若出现意外状况，如呼吸困难、脸色发青等现象，应立即停止操作，对患者进行抢救。
1.2.4 其他治疗
(1)4例患者因异物较小或异物未刺入粘膜层内，后自行排出。
(2)2例因异物太大或刺破浆膜(外膜)进入周围血管或其他组织器官内，后行外科手术治疗。
2 结 果
63例上消化道异物患者经过不同的方式治疗后均得到了康复，其中自然排出4例，外科手术治疗2例，其余57例均通过急诊内镜成功取出，内镜取出率达到90.48%，如图1所示。这表明急诊内镜是治疗上消化道异物的有效
手段。
3 讨 论
上消化道异物可能通过多种方法治疗，但急诊内镜应该作为首选。针对不同形态的异物，应采用不同的器械和治疗操作，具体如下：
(1)对于食物团块，由于其堵塞消化道基本上是因为团块较大，且难以自然破碎，因此一般的处理方法是将团块夹碎推入胃中[7]。若团块进入消化道较浅或夹碎困难，也可以采用异物钳夹出或者透明帽负压吸出[8]。
(2)对于普通较小钝性异物，可以直接利用异物钳、网篮、三角爪、鳄口钳、圈套器等取出。如果异物在食管中的方向比较特殊，不方便直接向上取出，可将异物推入胃内，找到最佳的方位后再尝试取出。如果异物的直径很小，可让其自然排出，一旦直径大于2 mm，应选择急诊内镜治疗。
(3)对于较长的异物，可将其推入胃中，调整方位，选择以最窄的一面进入圈套器的套管中，在操作的过程中注意平稳缓慢，以免划伤黏膜。
(4)对于带有尖角或锋利边缘的异物，应首先将刺入管壁的部分缓慢拉出，然后根据实际情况，调整异物的方位，将尖角或锋利边缘调整到异物的后方中间部位，防止在拖拉异物的过程中划伤食管壁。如果异物较大，则必须使用保护措施。, 百拇医药(杜志成 胡炳德 梁丁保 徐林生)