冠心病非传统危险因素的研究进展(1)
【摘要】作为当今时代人类健康的一大威胁，冠心病明显影响着广大人群的生活质量乃至寿命，我们可以通过控制其危险因素以改善其发病率及死亡率，其中经典传统危险因素是家族史、年龄、性别(尤其是男性及绝经女性)、高血压、高血糖、肥胖、高血脂等，但仍有很大一部分患者是以非传统危险因素相伴随为特征，其中包括血尿酸、同型半胱氨酸、胆红素、脂蛋白a、高密度脂蛋白胆固醇酯、脂蛋白相关磷脂酶A、血小板平均体积、血浆纤维蛋白、尿微量白蛋白、幽门螺旋杆菌、非对称性二甲基精氨酸、脂联素等指标的异常表现，其中有值得借鉴之处，同样不乏争论。本文针对冠心病非传统危险因素方面的最新进展进行综述。
【关键词】冠心病；非传统危险因素
【中图分类号】R541.4 【文獻标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2018.8..04
冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)是人类健康的一大威胁，在我国其发病率及死亡率均在逐年上升。冠心病通常是由多种危险因素共同或相互作用下发病，而不是任何单一危险因素的极端异常所致。若从动脉粥样硬化病变开始不加干预，在家族史、年龄、性别(尤其是男性及绝经女性)、高血压、高血糖、肥胖、高血脂等经典传统危险因素影响下，出现血管隐匿病变，再到出现功能障碍，到发病后才就诊确诊为冠心病等心脑血管疾病。秉承“早发现、早诊断、早治疗”的原则，预防工作便显得尤为重要，除了控制以上经典危险因素外，仍有很大一部分患者是以非传统危险因素相伴随为特征，其中包括血尿酸、同型半胱氨酸、胆红素、脂蛋白a、高密度脂蛋白胆固醇酯、脂蛋白相关磷脂酶A、血小板平均体积、血浆纤维蛋白、尿微量白蛋白、幽门螺旋杆菌、非对称性二甲基精氨酸、脂联素等[1]指标异常表现，他们同样有使冠心病发病或加重的风险。故在此就该类非传统危险因素的最新进展进行综述。
1 血尿酸
有关血尿酸与冠心病关系的研究由来已久，理论上尿酸可通过形成尿酸盐结晶直接损伤血管壁内皮、促进血小板黏附以形成血栓、致动脉粥样硬化、增加胰岛素抵抗等相关途径直接或间接影响冠心病的发生、发展、转归，其中高尿酸血症与高血压、高脂血症、糖尿病、代谢综合征和肾脏疾病密切相关[1]，所有这些同样可导致冠心病和全因死亡率增加。最近一项荟萃分析表明[2]，血浆尿酸水平每增加1 mg/dl，冠心病和全因死亡的整体风险将分别增加20%和9%，故高尿酸血症与冠心病及全因死亡率相关，其中女性较男性全因死亡率更高。von Lueder[3]等人通过研究血尿酸水平与临床预后之间的关系，认为量化血尿酸水平可以改善急性心梗患者合并左心室收缩功能不全和/或心力衰竭的临床危险分层。另有研究表明，大剂量别嘌呤醇治疗可延长运动期胸痛，改善稳定型心绞痛患者内皮功能障碍[4]，降低心血管事件的风险和死亡率[5]。但在过去的几十年里，仍有相关的研究提供了关于以上结论相矛盾的证据，这可能与人群差异、样本量、随访时间等因素有关。因此，高尿酸血症是否是可作为一项冠心病的独立的危险因素或死亡原因尚不明确，对高尿酸水平进行干预在冠心病方面的临床获益仍需更多的循证医学证据支持。
2 同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)
1969年Mc Cully第一次提出高同型半胱氨酸血症(hyperhomocystinemia，HHcy)与动脉粥样硬化的病理进展有关，其机制可能是Hcy有影响凝血蛋白、增强凝血活性及改变血小板功能、修饰低密度脂蛋白分子、刺激平滑肌细胞增殖等的作用，从而损伤血管内皮细胞，引起心血管事件。至今多项临床研究证实HHcy是缺血性心脏病、中风和外周血管疾病等动脉粥样硬化性疾病的独立危险因素[6]，其中大多为发达国家健康人群为主，进行回顾性研究居多。而基于我国人群的一项前瞻性研究认为[7]，高血压合并HHcy并不明显增加冠心病风险。如此相悖结论可能与人种、基因、研究方式等有关。另有最新一项荟萃分析[8]表明，血浆Hcy水平在中度升高的状态下对冠心病几乎没有影响，故在健康人群中，Hcy水平在预测未来心脏事件的能力方面尚不能完全定论。
3 胆红素(bilirubin，BIL)
BIL是一种重要的内源性抗氧化剂，可抑制脂质过氧化反应，延缓动脉粥样硬化的进展，一定程度上受基因影响。一项研究[9]显示，血清总胆红素(TBIL)水平可独立预测接受经皮冠状动脉介入治疗的ST段抬高型心肌梗死患者的心脏不良事件发生，但死亡率无关。国内一项前瞻性研究表明[10]，直接胆红素(DBIL)与冠心病发病风险的增加呈独立负性相关，但总胆红素(TBIL)、间接胆红素(IBIL)与之呈U型关系，保持TBIL在正常范围内并且其中间接胆红素为轻中度升高，这对冠心病有潜在保护作用，若TBIL过高则可能增加心血管事件的风险。另有一项研究表明[11]，当冠心病在多种危险因素的情况下，相似的BIL浓度可能不会体现对冠心病有的血管保护作用，此时BIL浓度大小更提示为一种风险特征，以预测不良事件。胆红素是否可能成为预测或是控制冠心病的相关指标，为冠心病的防治提供了新的思路。
4 脂蛋白a(LP(a))、高密度脂蛋白胆固醇酯(HDL-C)
除了胆固醇、低密度脂蛋白这些临床常观察的血脂指标外，有关LP(a)、HDL-C与冠心病患病风险之间的关系也有一定的研究。其中，LP(a)在肝脏合成，作为一种脂质颗粒，主要组成成分为胆固醇，有致动脉粥样硬化作用，并干扰脂代谢与纤溶系统功能，相关研究[12]可见冠心病患者较正常患者往往有高水平的LP(a)，认为其与冠心病的发生发展有密切联系，是冠心病的独立危险因素[13]。而HDL-C是胆固醇酯的一种，该项指标常认为是冠心病的保护因子，但最新一项大规模长期随访研究[14]表明，长期极高的HDL-C水平(≥2.33 mmol/L)反而增加动脉粥样硬化性心血管疾病的死亡风险，尤其在当前饮酒者中更为明显。但是病理生理机制尚不明确。, http://www.100md.com(岳渊渊 甘继宏)
【关键词】冠心病；非传统危险因素
【中图分类号】R541.4 【文獻标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2018.8..04
冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)是人类健康的一大威胁，在我国其发病率及死亡率均在逐年上升。冠心病通常是由多种危险因素共同或相互作用下发病，而不是任何单一危险因素的极端异常所致。若从动脉粥样硬化病变开始不加干预，在家族史、年龄、性别(尤其是男性及绝经女性)、高血压、高血糖、肥胖、高血脂等经典传统危险因素影响下，出现血管隐匿病变，再到出现功能障碍，到发病后才就诊确诊为冠心病等心脑血管疾病。秉承“早发现、早诊断、早治疗”的原则，预防工作便显得尤为重要，除了控制以上经典危险因素外，仍有很大一部分患者是以非传统危险因素相伴随为特征，其中包括血尿酸、同型半胱氨酸、胆红素、脂蛋白a、高密度脂蛋白胆固醇酯、脂蛋白相关磷脂酶A、血小板平均体积、血浆纤维蛋白、尿微量白蛋白、幽门螺旋杆菌、非对称性二甲基精氨酸、脂联素等[1]指标异常表现，他们同样有使冠心病发病或加重的风险。故在此就该类非传统危险因素的最新进展进行综述。
1 血尿酸
有关血尿酸与冠心病关系的研究由来已久，理论上尿酸可通过形成尿酸盐结晶直接损伤血管壁内皮、促进血小板黏附以形成血栓、致动脉粥样硬化、增加胰岛素抵抗等相关途径直接或间接影响冠心病的发生、发展、转归，其中高尿酸血症与高血压、高脂血症、糖尿病、代谢综合征和肾脏疾病密切相关[1]，所有这些同样可导致冠心病和全因死亡率增加。最近一项荟萃分析表明[2]，血浆尿酸水平每增加1 mg/dl，冠心病和全因死亡的整体风险将分别增加20%和9%，故高尿酸血症与冠心病及全因死亡率相关，其中女性较男性全因死亡率更高。von Lueder[3]等人通过研究血尿酸水平与临床预后之间的关系，认为量化血尿酸水平可以改善急性心梗患者合并左心室收缩功能不全和/或心力衰竭的临床危险分层。另有研究表明，大剂量别嘌呤醇治疗可延长运动期胸痛，改善稳定型心绞痛患者内皮功能障碍[4]，降低心血管事件的风险和死亡率[5]。但在过去的几十年里，仍有相关的研究提供了关于以上结论相矛盾的证据，这可能与人群差异、样本量、随访时间等因素有关。因此，高尿酸血症是否是可作为一项冠心病的独立的危险因素或死亡原因尚不明确，对高尿酸水平进行干预在冠心病方面的临床获益仍需更多的循证医学证据支持。
2 同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)
1969年Mc Cully第一次提出高同型半胱氨酸血症(hyperhomocystinemia，HHcy)与动脉粥样硬化的病理进展有关，其机制可能是Hcy有影响凝血蛋白、增强凝血活性及改变血小板功能、修饰低密度脂蛋白分子、刺激平滑肌细胞增殖等的作用，从而损伤血管内皮细胞，引起心血管事件。至今多项临床研究证实HHcy是缺血性心脏病、中风和外周血管疾病等动脉粥样硬化性疾病的独立危险因素[6]，其中大多为发达国家健康人群为主，进行回顾性研究居多。而基于我国人群的一项前瞻性研究认为[7]，高血压合并HHcy并不明显增加冠心病风险。如此相悖结论可能与人种、基因、研究方式等有关。另有最新一项荟萃分析[8]表明，血浆Hcy水平在中度升高的状态下对冠心病几乎没有影响，故在健康人群中，Hcy水平在预测未来心脏事件的能力方面尚不能完全定论。
3 胆红素(bilirubin，BIL)
BIL是一种重要的内源性抗氧化剂，可抑制脂质过氧化反应，延缓动脉粥样硬化的进展，一定程度上受基因影响。一项研究[9]显示，血清总胆红素(TBIL)水平可独立预测接受经皮冠状动脉介入治疗的ST段抬高型心肌梗死患者的心脏不良事件发生，但死亡率无关。国内一项前瞻性研究表明[10]，直接胆红素(DBIL)与冠心病发病风险的增加呈独立负性相关，但总胆红素(TBIL)、间接胆红素(IBIL)与之呈U型关系，保持TBIL在正常范围内并且其中间接胆红素为轻中度升高，这对冠心病有潜在保护作用，若TBIL过高则可能增加心血管事件的风险。另有一项研究表明[11]，当冠心病在多种危险因素的情况下，相似的BIL浓度可能不会体现对冠心病有的血管保护作用，此时BIL浓度大小更提示为一种风险特征，以预测不良事件。胆红素是否可能成为预测或是控制冠心病的相关指标，为冠心病的防治提供了新的思路。
4 脂蛋白a(LP(a))、高密度脂蛋白胆固醇酯(HDL-C)
除了胆固醇、低密度脂蛋白这些临床常观察的血脂指标外，有关LP(a)、HDL-C与冠心病患病风险之间的关系也有一定的研究。其中，LP(a)在肝脏合成，作为一种脂质颗粒，主要组成成分为胆固醇，有致动脉粥样硬化作用，并干扰脂代谢与纤溶系统功能，相关研究[12]可见冠心病患者较正常患者往往有高水平的LP(a)，认为其与冠心病的发生发展有密切联系，是冠心病的独立危险因素[13]。而HDL-C是胆固醇酯的一种，该项指标常认为是冠心病的保护因子，但最新一项大规模长期随访研究[14]表明，长期极高的HDL-C水平(≥2.33 mmol/L)反而增加动脉粥样硬化性心血管疾病的死亡风险，尤其在当前饮酒者中更为明显。但是病理生理机制尚不明确。, http://www.100md.com(岳渊渊 甘继宏)