他汀类药物在高龄患者中的研究进展(1)
【关键词】他汀类药物；高龄患者；血脂特点
【中图分类号】R9 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2018.18..02
近年来，随着国人生活水平的提高、饮食结构的改变，中国人群血脂异常的患病率明显增加[1]。2012年中国人群血脂异常总体患病率高达40.40%，在过去的10年间血脂异常的患病率大幅度上升[2]。众多证据表明血脂异常与动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)密切相关，血脂异常是ASCVD重要且独立的危险因素[1，3]。而ASCVD是导致老年人死亡和影响生活质量的主要疾病[4]。因此进行积极、有效地调脂治治疗对ASCVD的预防及控制、提高老年人生活质量等方面有十分重要的意义。他汀类药物已被广泛应用于ASCVD的一级预防及二级预防。然而，由于高龄老年人人群的特殊性，使得他汀类药物在高龄老年人中的使用严重不足。本文针对高龄老年人血脂特点、人群特殊性、他汀治疗循证医学证据及他汀类药物的使用情况进行阐述。
1 高龄老年人血脂特点及人群特殊性
血脂的高低受众多因素影响，例如生活习惯、饮食结构、遗传因素及年龄等。目前我国血脂异常患者中，年龄在60岁以上者占70%以上。研究表明，随着年龄的增加血清总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)及甘油三酯(TG)逐渐升高[5]，虽然高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平没有明显降低，但其抗氧化能力却削弱了。这些变化可能与老年人脂类摄入減少、合成能力下降等特点相关。老年人群血脂异常引起的心血管系统危害可能比年轻人更严重，这可能是因为年龄的增长与血脂异常对心血管系统的危害存在叠加效应。因此高龄老年人的调脂治疗应受到足够重视，不能让年龄成为调脂治疗的阻碍。
高龄老年人人群特殊性：(1)高龄老年人常合并多种疾病，服用药物数量、种类较多，各脏器功能常有不同程度的损伤，调脂药的类型及剂量选择应更谨慎；(2)高龄老年人经济水平较低，记忆力减退，用药依从性较差；(3)高龄老年人应激能力、自身调节及修复能力下降，是不良反应的好发人群；(4)高龄老年人常被大部分研究排除在外，调脂治疗在高龄患者中的获益情况研究较少，争议较多；(5)高龄老年人文化水平通常不高，对疾病及他汀类药物的了解较少，医患沟通效果常不理想。
2 高龄老年人他汀治疗的循证医学证据
他汀类药物在ASCVD一、二级预防中的重要地位已得到大量临床证据支持，但是这些研究的纳入人群大多不包括高龄老年人，因此他汀在高龄人群中的研究仍偏少。JUPITER共纳入了17802例低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)<3.38 mmol/L且超敏C蛋白(CRP)≥2.0 mg/L的无心血管病患者，其中70岁以上患者有5695人，研究结果显示瑞舒伐他汀20mg/d组一级终点事件低于安慰剂组[6-7]。HPS(Heart Protection Study)是一项针对2万多名患者进行的长达5年的研究，研究结果显示给予75～80岁的冠心、外周血管疾病或糖尿病患者口服辛伐他汀40 mg 1/日可使患者的全因死亡率及心血管事件明显降低，其获益效果与年轻亚组类似[8]。雅典注册研究的纳入人群是年龄在80岁以上的急性心肌梗死患者，其研究结果显示他汀类治疗降低全因死亡率及心血管疾病死亡率[9]。Chloe等[10]研究结果显示高龄老年人进行他汀治疗获益更显著。除此之外，多项研究也都得出了高龄心血管疾病患者在他汀治疗中获益的结论。
3 他汀类药物的使用情况
2015年《血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识》指出年龄不应该成为高龄老年人使用他汀类药物的障碍，应充分权衡利弊，积极、稳妥的选择调脂药，进行个体化的血脂管理[3]。然而他汀类药物在我国老年人群中的使用情况却不容乐观。相关资料显示2004年在我国65岁以上的老年人群中血脂达标率不足1%。2007年进行了一项涵盖了我国10个城市39家三级医院的大型调查，其结果显示：6198例冠心病患者中，仅有59.2%的患者接受了他汀治疗，其中还包括未坚持他汀治疗者[11]。我国共展开了两次中国临床血脂控制状况多中心协作研究，这两次研究间隔了6年时间，结果显示与第一次相比，第二次调查血脂达标率虽然有所提高，但总达标率仍只有50%[12-13]。他汀类调脂药在高龄老年人群中的使用严重不足不仅是我国正面临的问题，国外也有诸多类似报道。
究其原因可能是多方面的。第一，高龄老年人寿命较短，是否能在他汀治疗中获益仍存在争议；第二，高龄老年人常对调脂治疗的认识不足，依从性差；第三，高龄老年人常同时服用多种药物，肝肾功能常有不同程度的损害，出于对药物相互作用及不良反应的担忧，导致他汀类药物使用不足；第四，他汀类调脂药的价格偏高，而高龄老年人的经济水平普遍不高，长期服用他汀类调脂药经济负担较重。
综上所述，由于高龄老年人人群的特殊性，高龄患者进行调脂治疗时应更谨慎，治疗方案应个体化，但高龄不应成为调脂治疗的禁区。应根据ASCVD风险评估，结合其合并症、合并用药等情况，权衡利弊，决定是否进行调脂治疗，选择合适的调脂药及药品剂量。对需要进行调脂治疗者，临床医生应与患者充分沟通，提高患者对调脂治疗重要性的认识；提醒患者定期复查，提高患者用药依从性。高龄患者调脂治疗的相关研究仍偏少，其在他汀治疗中的获益情况、他汀治疗的安全性等仍存在争议，期待更多大规模的临床研究为高龄患者调脂治疗提供依据与方案。
参考文献
[1]中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)[J].中国循环杂志，2016，31(10)：937-953.
[2]国家卫生和计划生育委员会疾病预防控制局.中国居民营养与慢性病状况报告(2015年)[M].北京：人民卫生出版社，2015., http://www.100md.com(宁海珊 刘晓堃 安雪聪 张伯亨 姚家雪 张岱曦)
【中图分类号】R9 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2018.18..02
近年来，随着国人生活水平的提高、饮食结构的改变，中国人群血脂异常的患病率明显增加[1]。2012年中国人群血脂异常总体患病率高达40.40%，在过去的10年间血脂异常的患病率大幅度上升[2]。众多证据表明血脂异常与动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)密切相关，血脂异常是ASCVD重要且独立的危险因素[1，3]。而ASCVD是导致老年人死亡和影响生活质量的主要疾病[4]。因此进行积极、有效地调脂治治疗对ASCVD的预防及控制、提高老年人生活质量等方面有十分重要的意义。他汀类药物已被广泛应用于ASCVD的一级预防及二级预防。然而，由于高龄老年人人群的特殊性，使得他汀类药物在高龄老年人中的使用严重不足。本文针对高龄老年人血脂特点、人群特殊性、他汀治疗循证医学证据及他汀类药物的使用情况进行阐述。
1 高龄老年人血脂特点及人群特殊性
血脂的高低受众多因素影响，例如生活习惯、饮食结构、遗传因素及年龄等。目前我国血脂异常患者中，年龄在60岁以上者占70%以上。研究表明，随着年龄的增加血清总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)及甘油三酯(TG)逐渐升高[5]，虽然高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平没有明显降低，但其抗氧化能力却削弱了。这些变化可能与老年人脂类摄入減少、合成能力下降等特点相关。老年人群血脂异常引起的心血管系统危害可能比年轻人更严重，这可能是因为年龄的增长与血脂异常对心血管系统的危害存在叠加效应。因此高龄老年人的调脂治疗应受到足够重视，不能让年龄成为调脂治疗的阻碍。
高龄老年人人群特殊性：(1)高龄老年人常合并多种疾病，服用药物数量、种类较多，各脏器功能常有不同程度的损伤，调脂药的类型及剂量选择应更谨慎；(2)高龄老年人经济水平较低，记忆力减退，用药依从性较差；(3)高龄老年人应激能力、自身调节及修复能力下降，是不良反应的好发人群；(4)高龄老年人常被大部分研究排除在外，调脂治疗在高龄患者中的获益情况研究较少，争议较多；(5)高龄老年人文化水平通常不高，对疾病及他汀类药物的了解较少，医患沟通效果常不理想。
2 高龄老年人他汀治疗的循证医学证据
他汀类药物在ASCVD一、二级预防中的重要地位已得到大量临床证据支持，但是这些研究的纳入人群大多不包括高龄老年人，因此他汀在高龄人群中的研究仍偏少。JUPITER共纳入了17802例低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)<3.38 mmol/L且超敏C蛋白(CRP)≥2.0 mg/L的无心血管病患者，其中70岁以上患者有5695人，研究结果显示瑞舒伐他汀20mg/d组一级终点事件低于安慰剂组[6-7]。HPS(Heart Protection Study)是一项针对2万多名患者进行的长达5年的研究，研究结果显示给予75～80岁的冠心、外周血管疾病或糖尿病患者口服辛伐他汀40 mg 1/日可使患者的全因死亡率及心血管事件明显降低，其获益效果与年轻亚组类似[8]。雅典注册研究的纳入人群是年龄在80岁以上的急性心肌梗死患者，其研究结果显示他汀类治疗降低全因死亡率及心血管疾病死亡率[9]。Chloe等[10]研究结果显示高龄老年人进行他汀治疗获益更显著。除此之外，多项研究也都得出了高龄心血管疾病患者在他汀治疗中获益的结论。
3 他汀类药物的使用情况
2015年《血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识》指出年龄不应该成为高龄老年人使用他汀类药物的障碍，应充分权衡利弊，积极、稳妥的选择调脂药，进行个体化的血脂管理[3]。然而他汀类药物在我国老年人群中的使用情况却不容乐观。相关资料显示2004年在我国65岁以上的老年人群中血脂达标率不足1%。2007年进行了一项涵盖了我国10个城市39家三级医院的大型调查，其结果显示：6198例冠心病患者中，仅有59.2%的患者接受了他汀治疗，其中还包括未坚持他汀治疗者[11]。我国共展开了两次中国临床血脂控制状况多中心协作研究，这两次研究间隔了6年时间，结果显示与第一次相比，第二次调查血脂达标率虽然有所提高，但总达标率仍只有50%[12-13]。他汀类调脂药在高龄老年人群中的使用严重不足不仅是我国正面临的问题，国外也有诸多类似报道。
究其原因可能是多方面的。第一，高龄老年人寿命较短，是否能在他汀治疗中获益仍存在争议；第二，高龄老年人常对调脂治疗的认识不足，依从性差；第三，高龄老年人常同时服用多种药物，肝肾功能常有不同程度的损害，出于对药物相互作用及不良反应的担忧，导致他汀类药物使用不足；第四，他汀类调脂药的价格偏高，而高龄老年人的经济水平普遍不高，长期服用他汀类调脂药经济负担较重。
综上所述，由于高龄老年人人群的特殊性，高龄患者进行调脂治疗时应更谨慎，治疗方案应个体化，但高龄不应成为调脂治疗的禁区。应根据ASCVD风险评估，结合其合并症、合并用药等情况，权衡利弊，决定是否进行调脂治疗，选择合适的调脂药及药品剂量。对需要进行调脂治疗者，临床医生应与患者充分沟通，提高患者对调脂治疗重要性的认识；提醒患者定期复查，提高患者用药依从性。高龄患者调脂治疗的相关研究仍偏少，其在他汀治疗中的获益情况、他汀治疗的安全性等仍存在争议，期待更多大规模的临床研究为高龄患者调脂治疗提供依据与方案。
参考文献
[1]中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)[J].中国循环杂志，2016，31(10)：937-953.
[2]国家卫生和计划生育委员会疾病预防控制局.中国居民营养与慢性病状况报告(2015年)[M].北京：人民卫生出版社，2015., http://www.100md.com(宁海珊 刘晓堃 安雪聪 张伯亨 姚家雪 张岱曦)