小儿腹腔镜阑尾切除术出现高呼气末二氧化碳分压一例反思
【摘要】一位3岁小儿急诊下行腹腔镜阑尾切除术，术中出现高呼气末二氧化碳分压，最高达115 mmHg，对生命极其危险，采取多项措施后均未下降，导致胸腹部出现严重皮下气肿，最终转为开腹手术才逐渐缓解。合理预防和处理腹腔镜手术并发高呼气末二氧化碳分压和皮下气肿，保证患者围手术期安全，是当前外科医师和麻醉医师共同的任务和目标。
【关键词】小儿手术;腹腔镜;阑尾切除术;高呼气末二氧化碳分压;皮下气肿
【中图分类号】R726 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2019.27..02
1 病例资料
男，3岁，身高120 cm，体重16 kg，ASA II级，因急性阑尾炎拟在急诊全麻下行腹腔镜阑尾切除术。近3天患儿有轻度咳嗽咳痰，听见微弱痰鸣音，精神状态差。入室时哭闹、不配合护士。麻醉医生立即开启吸入麻醉药(七氟烷8%，氧流量2 L/min)，待患儿四肢活动停止、失去意识时常规监测BP、ECG、SpO2，术前BP：96/52 mmHg，HR145次/分，SpO2为98%。充分去氮给氧5 min后静脉快速诱导(咪达唑仑1 mg、芬太尼0.2 mg、1%丙泊酚2 mL、维库溴铵2 mg)，順利插入气管插管，调至机械通气，R18次/分、V 120 mL、氧流量1 L/min。术中监测呼气末二氧化碳分压(PetCO2)，采用全凭静脉麻醉维持，持续靶控丙泊酚和瑞芬太尼，丙泊酚血浆靶浓度2～3 ug/mL，瑞芬太尼0.1～0.3 ug.kg.min，间断静脉注射维库溴铵0.05 mg/mL至手术结束。
插管即刻PetCO2为40 mmHg、Pmax10 cmH2O、CO2气腹压力10 mmHg。气腹建立30分钟时，PetCO2上升至52mmHg，HR：120次/分、R：16次/分、V：130 mL、氧流量1 L/min、Pmax18 cmH2O。观察10分钟后，PetCO2没有下降趋势反而上升到60 mmHg。检查呼吸管道和麻醉机，二氧化碳重吸收分压(PiCO2)显示4 mmHg，立即更换钙石灰，更换钙石灰后PiCO2仍显示2～4 mmHg，说明并非是钙石灰失效。10分钟后PetCO2依然上升，调整麻醉机参数后再观察10分钟，PetCO2最高达115 mmHg、Pmax30 cmH2O、HR：158次/分、BP：145/82 mmHg。麻醉医生立即要求停止手术操作，关闭CO2气腹，请示上级麻醉医生后勒令停止腹腔镜操作，患儿目前极其危险，要求改为传统的开腹手术。
手术进行1小时，按压患儿右侧腹股沟区、大腿外侧及右侧上腹部可闻及捻发音，推测是出现了皮下气肿;PetCO2最高达115 mmHg，患儿目前有生命危险;且腹腔镜下探查腹腔内有大量脓性液，约400 mL，肠间隙见脓苔，阑尾表面覆有脓苔，需立即改为开腹手术。开腹手术时将呼吸道过滤器取下，并仔细观察生命体征，间断查看皮下气肿是否消退。开腹后15分钟左右PetCO2已缓慢降至75 mmHg，35分钟后手术结束，PetCO2下降至45 mmHg、PiCO2显示0、皮下气肿几乎完全消退。术毕患儿呼之睁眼、肌力恢复、V达200 mL，拔出气管导管，脱氧40分钟后SpO2能够维持在95%～98%，生命体征平稳，顺利送患儿回病房。术后3天回访患儿，精神状态好，无特殊不适，手术成功。
2 讨 论
腹腔镜阑尾切除术是德国Semm医生于1983年首次开展，因具有创伤小、生理性干扰小、术后恢复快等优点，随后被广泛应用，也是本院一种常规手术，技术娴熟。但该患儿术中却出现极高PetCO2和广泛皮下气肿，更换钙石灰、呼吸道过滤器取下、麻醉机正常运转可排除麻醉因素造成，显然是腹腔镜手术引起的并发症。术中证实大网膜周围有大量脓液，手术视野不清，难以分离阑尾。说明患儿处于急性阑尾炎发作期，是一种复杂性阑尾炎。明葛东等[1]曾归纳到儿童复杂性阑尾炎的诊断标准，该患儿已疼痛2天，术中证实大网膜周围有大量脓液，故符合复杂性阑尾炎的诊断。
患儿出现极高PetCO2和皮下气肿，也即CO2气腹压力10 mmHg、进气不足1小时出现。腹腔镜检查皮下气肿主要与PetCO2≥50 mmHg、≥6个手术切口、手术时间超过200分钟有关。该患儿符合PetCO2≥50 mmHg，故出现了皮下气肿。魏福生等对术中皮下气肿严重程度进行了评级[2]，根据此评级，该患儿已发展至3级，属于极度严重。有项多因素回归分析结果显示[3]，体重、皮下脂肪厚度、手术方式、手术时间、Trocar穿刺情况为腹腔镜手术皮下气肿发生的主要危险因素。该患儿皮下气肿最可能与低体重、皮下脂肪薄、气腹手术时间长有关。重度皮下气肿可出现高碳酸血症，它可抑制大脑皮层[4]，使皮层兴奋性降低，临床可出现“CO2麻醉”现象，影响术后苏醒，致使患者出现疲乏、嗜睡等现象，导致苏醒延迟。术毕5分钟苏醒，不能诊断苏醒延迟(苏醒时间>2小时)，即没有出现“CO2麻醉”现象。另陈仁冰等[5]报道，严重皮下气肿还可引起气体栓塞，如果气体栓塞进入右心将导致右心衰竭，甚至心搏骤停。该患儿没有出现上述两种情况，但也应引起高度警惕。此外也可能出现腹腔镜Trocar多次穿刺导致皮肤、脂肪损伤，CO2冲入皮下导致皮下气肿，再吸收后发生高碳酸血症，PetCO2升高。最后为缓解高PetCO2转开腹手术。某医院[6]总结近千例腹腔镜手术经验，发现中转率和成功率与术者的技术和患者手术适应证的选择直接相关，而与患者年龄、性别无显著差异。
本次麻醉实施最严重不足是未做动脉血气，不能通过血气分析准确诊断高碳酸血症，一方面是夜间急诊手术，时间和人力不足;另一方面是麻醉医生经验不足，没有考虑到做血气分析。给我们带来一次深刻教训，PetCO2≥50 mmHg时，排除麻醉因素外应常规做血气分析。其次，降PetCO2时也不能过快，防止出现二氧化碳排出综合症，血流动力学出现明显变化。该患儿开腹15分钟左右，PetCO2已降至75 mmHg，HR158次/分降至125次/分、BP：145/82 mmHg降至105/62 mmHg，说明PetCO2下降较快。停止气腹后，患儿皮下CO2会缓慢吸收入血，通过呼吸道排出，因此在皮下气肿明显消退之前，还需密切观察生命体征，必要时仍需做动脉血气。此外，术者也应正确地评估腹腔镜手术适应症，力求快速、顺利完成。总而言之，腹腔镜手术不断地被外科医生接受，随之而来的并发症也应引起所有医生高度关注，例如高PetCO2和皮下气肿，对患者有不利影响，应严禁避免。合理预防和处理腹腔镜手术并发高PetCO2和皮下气肿，保证围手术期患者安全，是当前外科医师和麻醉医师共同的任务和目标。
参考文献
[1] 明葛东，朱鸿喜，陈 晨，等.腹腔镜手术与开腹手术治疗儿童复杂性阑尾炎的疗效比较[J].临床小儿外科杂志，2016，15(5)：469-472，501.
[2] 魏福生，马龙先.腹膜后腔镜手术二氧化碳气腹并发皮下气肿临床观察[J].国际麻醉学与复苏杂志，2015，36(5)：404-407.
[3] 周 程，胡思安，龚 昭，等.腔镜手术诱发皮下气肿危险因素分析[J].中国内镜杂志，2006，12(8)：835-837.
[4] 俎志勇，刘树合，风旭东.二氧化碳气腹并发皮下气肿的处理.中国内镜杂志.2002.8(1).
[5] 陈仁冰，宾学晖.电视腹腔镜胆囊切除皮下气肿致呼吸心跳骤停1例[J].腹腔镜外科杂志，2003，8(1)：6.
[6] 杨秋玉，吴本华.腹腔镜手术中转开腹13例分析[J].中国内镜杂志，2006，12(6)：630-631.
本文编辑：赵小龙, 百拇医药(刘洁 张海亮 薛鹏 胡彬)
【关键词】小儿手术;腹腔镜;阑尾切除术;高呼气末二氧化碳分压;皮下气肿
【中图分类号】R726 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2019.27..02
1 病例资料
男，3岁，身高120 cm，体重16 kg，ASA II级，因急性阑尾炎拟在急诊全麻下行腹腔镜阑尾切除术。近3天患儿有轻度咳嗽咳痰，听见微弱痰鸣音，精神状态差。入室时哭闹、不配合护士。麻醉医生立即开启吸入麻醉药(七氟烷8%，氧流量2 L/min)，待患儿四肢活动停止、失去意识时常规监测BP、ECG、SpO2，术前BP：96/52 mmHg，HR145次/分，SpO2为98%。充分去氮给氧5 min后静脉快速诱导(咪达唑仑1 mg、芬太尼0.2 mg、1%丙泊酚2 mL、维库溴铵2 mg)，順利插入气管插管，调至机械通气，R18次/分、V 120 mL、氧流量1 L/min。术中监测呼气末二氧化碳分压(PetCO2)，采用全凭静脉麻醉维持，持续靶控丙泊酚和瑞芬太尼，丙泊酚血浆靶浓度2～3 ug/mL，瑞芬太尼0.1～0.3 ug.kg.min，间断静脉注射维库溴铵0.05 mg/mL至手术结束。
插管即刻PetCO2为40 mmHg、Pmax10 cmH2O、CO2气腹压力10 mmHg。气腹建立30分钟时，PetCO2上升至52mmHg，HR：120次/分、R：16次/分、V：130 mL、氧流量1 L/min、Pmax18 cmH2O。观察10分钟后，PetCO2没有下降趋势反而上升到60 mmHg。检查呼吸管道和麻醉机，二氧化碳重吸收分压(PiCO2)显示4 mmHg，立即更换钙石灰，更换钙石灰后PiCO2仍显示2～4 mmHg，说明并非是钙石灰失效。10分钟后PetCO2依然上升，调整麻醉机参数后再观察10分钟，PetCO2最高达115 mmHg、Pmax30 cmH2O、HR：158次/分、BP：145/82 mmHg。麻醉医生立即要求停止手术操作，关闭CO2气腹，请示上级麻醉医生后勒令停止腹腔镜操作，患儿目前极其危险，要求改为传统的开腹手术。
手术进行1小时，按压患儿右侧腹股沟区、大腿外侧及右侧上腹部可闻及捻发音，推测是出现了皮下气肿;PetCO2最高达115 mmHg，患儿目前有生命危险;且腹腔镜下探查腹腔内有大量脓性液，约400 mL，肠间隙见脓苔，阑尾表面覆有脓苔，需立即改为开腹手术。开腹手术时将呼吸道过滤器取下，并仔细观察生命体征，间断查看皮下气肿是否消退。开腹后15分钟左右PetCO2已缓慢降至75 mmHg，35分钟后手术结束，PetCO2下降至45 mmHg、PiCO2显示0、皮下气肿几乎完全消退。术毕患儿呼之睁眼、肌力恢复、V达200 mL，拔出气管导管，脱氧40分钟后SpO2能够维持在95%～98%，生命体征平稳，顺利送患儿回病房。术后3天回访患儿，精神状态好，无特殊不适，手术成功。
2 讨 论
腹腔镜阑尾切除术是德国Semm医生于1983年首次开展，因具有创伤小、生理性干扰小、术后恢复快等优点，随后被广泛应用，也是本院一种常规手术，技术娴熟。但该患儿术中却出现极高PetCO2和广泛皮下气肿，更换钙石灰、呼吸道过滤器取下、麻醉机正常运转可排除麻醉因素造成，显然是腹腔镜手术引起的并发症。术中证实大网膜周围有大量脓液，手术视野不清，难以分离阑尾。说明患儿处于急性阑尾炎发作期，是一种复杂性阑尾炎。明葛东等[1]曾归纳到儿童复杂性阑尾炎的诊断标准，该患儿已疼痛2天，术中证实大网膜周围有大量脓液，故符合复杂性阑尾炎的诊断。
患儿出现极高PetCO2和皮下气肿，也即CO2气腹压力10 mmHg、进气不足1小时出现。腹腔镜检查皮下气肿主要与PetCO2≥50 mmHg、≥6个手术切口、手术时间超过200分钟有关。该患儿符合PetCO2≥50 mmHg，故出现了皮下气肿。魏福生等对术中皮下气肿严重程度进行了评级[2]，根据此评级，该患儿已发展至3级，属于极度严重。有项多因素回归分析结果显示[3]，体重、皮下脂肪厚度、手术方式、手术时间、Trocar穿刺情况为腹腔镜手术皮下气肿发生的主要危险因素。该患儿皮下气肿最可能与低体重、皮下脂肪薄、气腹手术时间长有关。重度皮下气肿可出现高碳酸血症，它可抑制大脑皮层[4]，使皮层兴奋性降低，临床可出现“CO2麻醉”现象，影响术后苏醒，致使患者出现疲乏、嗜睡等现象，导致苏醒延迟。术毕5分钟苏醒，不能诊断苏醒延迟(苏醒时间>2小时)，即没有出现“CO2麻醉”现象。另陈仁冰等[5]报道，严重皮下气肿还可引起气体栓塞，如果气体栓塞进入右心将导致右心衰竭，甚至心搏骤停。该患儿没有出现上述两种情况，但也应引起高度警惕。此外也可能出现腹腔镜Trocar多次穿刺导致皮肤、脂肪损伤，CO2冲入皮下导致皮下气肿，再吸收后发生高碳酸血症，PetCO2升高。最后为缓解高PetCO2转开腹手术。某医院[6]总结近千例腹腔镜手术经验，发现中转率和成功率与术者的技术和患者手术适应证的选择直接相关，而与患者年龄、性别无显著差异。
本次麻醉实施最严重不足是未做动脉血气，不能通过血气分析准确诊断高碳酸血症，一方面是夜间急诊手术，时间和人力不足;另一方面是麻醉医生经验不足，没有考虑到做血气分析。给我们带来一次深刻教训，PetCO2≥50 mmHg时，排除麻醉因素外应常规做血气分析。其次，降PetCO2时也不能过快，防止出现二氧化碳排出综合症，血流动力学出现明显变化。该患儿开腹15分钟左右，PetCO2已降至75 mmHg，HR158次/分降至125次/分、BP：145/82 mmHg降至105/62 mmHg，说明PetCO2下降较快。停止气腹后，患儿皮下CO2会缓慢吸收入血，通过呼吸道排出，因此在皮下气肿明显消退之前，还需密切观察生命体征，必要时仍需做动脉血气。此外，术者也应正确地评估腹腔镜手术适应症，力求快速、顺利完成。总而言之，腹腔镜手术不断地被外科医生接受，随之而来的并发症也应引起所有医生高度关注，例如高PetCO2和皮下气肿，对患者有不利影响，应严禁避免。合理预防和处理腹腔镜手术并发高PetCO2和皮下气肿，保证围手术期患者安全，是当前外科医师和麻醉医师共同的任务和目标。
参考文献
[1] 明葛东，朱鸿喜，陈 晨，等.腹腔镜手术与开腹手术治疗儿童复杂性阑尾炎的疗效比较[J].临床小儿外科杂志，2016，15(5)：469-472，501.
[2] 魏福生，马龙先.腹膜后腔镜手术二氧化碳气腹并发皮下气肿临床观察[J].国际麻醉学与复苏杂志，2015，36(5)：404-407.
[3] 周 程，胡思安，龚 昭，等.腔镜手术诱发皮下气肿危险因素分析[J].中国内镜杂志，2006，12(8)：835-837.
[4] 俎志勇，刘树合，风旭东.二氧化碳气腹并发皮下气肿的处理.中国内镜杂志.2002.8(1).
[5] 陈仁冰，宾学晖.电视腹腔镜胆囊切除皮下气肿致呼吸心跳骤停1例[J].腹腔镜外科杂志，2003，8(1)：6.
[6] 杨秋玉，吴本华.腹腔镜手术中转开腹13例分析[J].中国内镜杂志，2006，12(6)：630-631.
本文编辑：赵小龙, 百拇医药(刘洁 张海亮 薛鹏 胡彬)