以心悸、头晕为首发症状的主动脉夹层1例报告
【摘要】目的 探讨主动脉夹层导致头晕的发病原因、主动脉夹层和急性心肌梗死鉴别要点、误诊原因及防范措施。方法 就我科具体临床病例1例，根据患者的主诉、诊断、抢救过程进行探讨分析。结论 无痛性主动脉夹层动脉瘤以神经系统症状为首发表现的患者易误诊为心脑血管疾病，可经早期查体及CTA检查辅助早期确诊。
【关键词】主动脉夹层;心悸;头晕
【中图分类号】R259 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2019.27..02
1 病例报告
患者男性，46岁，因“心悸头晕半小时”于2018年9月12日23：10就诊急诊内科，既往有高血压病史10年，未正规治疗，就诊时生命体征：HR：74次/分、R：19次/分、SPO2：99%、BP：108/50 mmHg，23：24分，患者主诉：“胸闷，心悸，左侧颈部及头部疼痛”，由内科医生带至抢救室，23：25心电图(图1)示：窦性心律、V4～V6导联T波倒置、T波双向，HR：73次/分，BP：101/48 mmHg，立即抽血查血常规、生化、DIC、心肌酶、超敏肌钙蛋白、BNP，头颅CT：无异常;胸片(图1)提示：心胸比=0.56(提示增大)。心内科医生会诊心脏听诊提示：可闻及收缩期杂音，考虑急性心肌梗死并发乳头肌断裂，建议行急诊PCI治疗。23：49分，患者出现神志淡漠、四肢湿冷，HR：73次/分，BP：(左)105/46 mmHg，(右)61/41 mmHg，触摸双侧桡动脉搏动不对称，护士将此体征汇报急诊内科、心内科住院总医师，医师查视患者后建议完善主动脉CTA检查，排除主动脉夹层。主动脉CTA(图2)示：Ⅰ型主动脉夹层(累及头臂干、左颈总动脉)。最终患者在2018年9月13日00：16分在心内科住院总、心脏外科住院总、急诊内科医师、抢救室N4层级护士共同护送至心脏外科住院治疗。
2 讨 论
2.1 概述
主动脉夹层(aortic dissection，AD)又称主动脉夹层动脉瘤，是多种因素作用下导致主动脉内膜损伤，血液渗入主动脉中层形成夹层血肿并沿主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症。93.6%急性主动脉夹层患者多见胸背部及腰部不同程度疼痛，仅6.4%主动脉夹层患者表现为无痛性[1]。相关报道称主动脉夹层误诊率高达13.6%，急症无痛就诊患者6%～17%可确诊为AD[2] 。
2.2 急性主动脉夹层引起头晕原因
可能是：(1)主动脉夹层累及无名动脉、颈内动脉导致颅内缺血所致;主动脉夹层常合并神经系统疾病，如急性缺血性脑卒中等，发病率高达5%～10[3]。(2)大动脉外膜破裂血液流入心包，并发心脏压塞，继发心脏泵血受阻产生低血容量休克。(3)主动脉弓小血栓脱落堵塞大脑动脉，当血栓溶解、转移后患者晕厥缓解。此患者主动脉CTA示：头臂干及左颈总动脉均累及，考虑头晕症状与原因有关。
2.3 主动脉夹层和急性心肌梗死鉴别诊断不同点
AD以心悸、头晕为首发症状的临床报告病例较少见，属心血管疾病中的危急重症，发病迅速、进展快、病死率高，易被误诊和漏诊。1%～2%的主动脉夹层患者发病原因多为夹层逆行性撕裂，内膜片堵塞、假腔血肿压迫及内膜撕裂片处涡流继发血栓。。该类患者多出现冠状动脉阻塞，堵塞冠状动脉开口及主要分支，出现主动脉夹层合并AMI，易被误诊为急性心肌梗死。而两种疾病诊治方案截然不同，因此如何鉴别诊断至关重要：
①AD患者可有双上肢血压不等及双侧足背动脉、桡动脉搏动强弱不等现象，而AMI多无上述表现;②AD患者多见心肌酶及肌钙蛋白轻度升高，心电图无病理性Q波及动态ST-T演变，但可出现心电图QT间期的延长。③主动脉夹层患者D-D明显升高，可早期肩臂AD及AMI 。D-二聚体高低和预后有明确相关性，血浆D-二聚体水平越高，提示病變范围越大、预后越差。当急性胸痛患者血浆D-二聚体0.5 mg/L时，应警惕AD的发生。④研究表明，D-D>0.8 mg/L联合X线胸片检查，上纵隔最大径/胸廓最大径比值>0.309可鉴别AD及AMI。此患者双上肢血压不对称、双足背动脉搏动强弱不等、心胸比0.56，均提示主动脉夹层可能。
2.4 误诊为急性心肌梗死原因分析
①此患者临床表现无特异性，与急性心肌梗死临床表现、心电图相似，②病史询问不详细，体格检查不全面，心脏听诊不仔细。此患者I型主动脉夹层，导致急性主动脉瓣返流，可闻及主动脉瓣区收缩期杂音，与急性心肌梗死并发乳头肌断裂导致二尖瓣脱垂或关闭不全心尖区可闻及的收缩期杂音并不同，接诊医生太依赖专科医生会诊意见，缺乏评判性思维。③医生不熟悉主动脉夹层影像表现，常规X线胸片以主动脉影增宽诊断。
2.5 防范误诊措施
①加强医生规培，提高医者临床检查灵敏度及疾病鉴别诊断能力;②若有心肌酶谱异常及心电图改变，合并无典型心肌梗死胸痛表现则为主动脉夹层疑似病例;③提升D-D水平测定和影像学检查在主动脉夹层和急性心肌梗死鉴别诊断中的作用。④重视用“筛查用主动脉夹层危险因素评分表”，根据评分，筛查主动脉夹层高危患者，及时完善主动脉CTA检查，以免误诊及漏诊。⑤在临床工作中，要秉承评判性护理思维和预见性护理思维，摒弃惯性思维，及时发现问题，减少误诊。
综上：以心悸、头晕为首发表现的无痛性 AD 临床少见，易误诊心脑血管疾病，仔细查体、重视双上肢血压、动脉搏动、D-二聚体水平、及早完善主动脉CTA，有助于早期确诊，降低误诊率和漏诊率。
参考文献
[1] TAWIL I，STEIN D M，MIRVIS S E，et al.Posttraumatic cerebral infarction：incidence，outcome，and risk factors[J].J Trauma，2008，64(4)：849-853
[2] 刘元税，宋 维，欧阳艳红，等.无痛无危险因素的主动脉夹层破裂出血误诊报告[J].临床误诊误治，2016，29(8)：10-12.
[3] 张玉坤，陈 慧，霍书花，徐曙光.以神经系统症状为首发表现的无痛性主动脉夹层10例分析[J].临床误诊误治，2017，30(10)：40-43.
本文编辑：赵小龙, http://www.100md.com(虞海娟)
【关键词】主动脉夹层;心悸;头晕
【中图分类号】R259 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2019.27..02
1 病例报告
患者男性，46岁，因“心悸头晕半小时”于2018年9月12日23：10就诊急诊内科，既往有高血压病史10年，未正规治疗，就诊时生命体征：HR：74次/分、R：19次/分、SPO2：99%、BP：108/50 mmHg，23：24分，患者主诉：“胸闷，心悸，左侧颈部及头部疼痛”，由内科医生带至抢救室，23：25心电图(图1)示：窦性心律、V4～V6导联T波倒置、T波双向，HR：73次/分，BP：101/48 mmHg，立即抽血查血常规、生化、DIC、心肌酶、超敏肌钙蛋白、BNP，头颅CT：无异常;胸片(图1)提示：心胸比=0.56(提示增大)。心内科医生会诊心脏听诊提示：可闻及收缩期杂音，考虑急性心肌梗死并发乳头肌断裂，建议行急诊PCI治疗。23：49分，患者出现神志淡漠、四肢湿冷，HR：73次/分，BP：(左)105/46 mmHg，(右)61/41 mmHg，触摸双侧桡动脉搏动不对称，护士将此体征汇报急诊内科、心内科住院总医师，医师查视患者后建议完善主动脉CTA检查，排除主动脉夹层。主动脉CTA(图2)示：Ⅰ型主动脉夹层(累及头臂干、左颈总动脉)。最终患者在2018年9月13日00：16分在心内科住院总、心脏外科住院总、急诊内科医师、抢救室N4层级护士共同护送至心脏外科住院治疗。
2 讨 论
2.1 概述
主动脉夹层(aortic dissection，AD)又称主动脉夹层动脉瘤，是多种因素作用下导致主动脉内膜损伤，血液渗入主动脉中层形成夹层血肿并沿主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症。93.6%急性主动脉夹层患者多见胸背部及腰部不同程度疼痛，仅6.4%主动脉夹层患者表现为无痛性[1]。相关报道称主动脉夹层误诊率高达13.6%，急症无痛就诊患者6%～17%可确诊为AD[2] 。
2.2 急性主动脉夹层引起头晕原因
可能是：(1)主动脉夹层累及无名动脉、颈内动脉导致颅内缺血所致;主动脉夹层常合并神经系统疾病，如急性缺血性脑卒中等，发病率高达5%～10[3]。(2)大动脉外膜破裂血液流入心包，并发心脏压塞，继发心脏泵血受阻产生低血容量休克。(3)主动脉弓小血栓脱落堵塞大脑动脉，当血栓溶解、转移后患者晕厥缓解。此患者主动脉CTA示：头臂干及左颈总动脉均累及，考虑头晕症状与原因有关。
2.3 主动脉夹层和急性心肌梗死鉴别诊断不同点
AD以心悸、头晕为首发症状的临床报告病例较少见，属心血管疾病中的危急重症，发病迅速、进展快、病死率高，易被误诊和漏诊。1%～2%的主动脉夹层患者发病原因多为夹层逆行性撕裂，内膜片堵塞、假腔血肿压迫及内膜撕裂片处涡流继发血栓。。该类患者多出现冠状动脉阻塞，堵塞冠状动脉开口及主要分支，出现主动脉夹层合并AMI，易被误诊为急性心肌梗死。而两种疾病诊治方案截然不同，因此如何鉴别诊断至关重要：
①AD患者可有双上肢血压不等及双侧足背动脉、桡动脉搏动强弱不等现象，而AMI多无上述表现;②AD患者多见心肌酶及肌钙蛋白轻度升高，心电图无病理性Q波及动态ST-T演变，但可出现心电图QT间期的延长。③主动脉夹层患者D-D明显升高，可早期肩臂AD及AMI 。D-二聚体高低和预后有明确相关性，血浆D-二聚体水平越高，提示病變范围越大、预后越差。当急性胸痛患者血浆D-二聚体0.5 mg/L时，应警惕AD的发生。④研究表明，D-D>0.8 mg/L联合X线胸片检查，上纵隔最大径/胸廓最大径比值>0.309可鉴别AD及AMI。此患者双上肢血压不对称、双足背动脉搏动强弱不等、心胸比0.56，均提示主动脉夹层可能。
2.4 误诊为急性心肌梗死原因分析
①此患者临床表现无特异性，与急性心肌梗死临床表现、心电图相似，②病史询问不详细，体格检查不全面，心脏听诊不仔细。此患者I型主动脉夹层，导致急性主动脉瓣返流，可闻及主动脉瓣区收缩期杂音，与急性心肌梗死并发乳头肌断裂导致二尖瓣脱垂或关闭不全心尖区可闻及的收缩期杂音并不同，接诊医生太依赖专科医生会诊意见，缺乏评判性思维。③医生不熟悉主动脉夹层影像表现，常规X线胸片以主动脉影增宽诊断。
2.5 防范误诊措施
①加强医生规培，提高医者临床检查灵敏度及疾病鉴别诊断能力;②若有心肌酶谱异常及心电图改变，合并无典型心肌梗死胸痛表现则为主动脉夹层疑似病例;③提升D-D水平测定和影像学检查在主动脉夹层和急性心肌梗死鉴别诊断中的作用。④重视用“筛查用主动脉夹层危险因素评分表”，根据评分，筛查主动脉夹层高危患者，及时完善主动脉CTA检查，以免误诊及漏诊。⑤在临床工作中，要秉承评判性护理思维和预见性护理思维，摒弃惯性思维，及时发现问题，减少误诊。
综上：以心悸、头晕为首发表现的无痛性 AD 临床少见，易误诊心脑血管疾病，仔细查体、重视双上肢血压、动脉搏动、D-二聚体水平、及早完善主动脉CTA，有助于早期确诊，降低误诊率和漏诊率。
参考文献
[1] TAWIL I，STEIN D M，MIRVIS S E，et al.Posttraumatic cerebral infarction：incidence，outcome，and risk factors[J].J Trauma，2008，64(4)：849-853
[2] 刘元税，宋 维，欧阳艳红，等.无痛无危险因素的主动脉夹层破裂出血误诊报告[J].临床误诊误治，2016，29(8)：10-12.
[3] 张玉坤，陈 慧，霍书花，徐曙光.以神经系统症状为首发表现的无痛性主动脉夹层10例分析[J].临床误诊误治，2017，30(10)：40-43.
本文编辑：赵小龙, http://www.100md.com(虞海娟)