薄弱根管抗折性的研究进展
【摘要】隨着口腔材料的不断更新，牙体牙髓病学、口腔修复学等临床学科的发展，以及医生与病人观点的转变，口腔临床医学越来越注重残根残冠的保留。残根残冠经过完善的牙体牙髓治疗以后进行桩核冠修复加以保留，具有非常重要的意义。本文就薄弱根管抗折性相关研究现状作一综述，以期为口腔临床医生修复薄弱根管提供参考。
【关键词】薄弱根管;口腔;综述
【中图分类号】R783.1 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.8..02
1 根管桩材料的选择
目前，根管桩材料是否影响薄弱根管抗折性尚未达成共识。但是，大部分学者认为桩材料会间接影响薄弱根管抗折性。有些学者认为使用高弹性模量的桩可以增加薄弱根管的抗折性，而另外有学者认为使用与牙本质弹性模量相近的桩可以增加薄弱根管的抗折性。
高弹性模量桩的主要为各类铸造金属桩，另外还包括成品金属桩、陶瓷桩等。多年来，铸造金属桩核因其属于个性化定制，桩的部分能够与根管壁获得在形态学上的高度匹配，通过与根管壁之间产生的摩擦力而获得良好的固位，且不需要考虑剩余牙体组织的多少，因而许多临床医生将其作为修复残根残冠的常规选择。与铸造金属桩相比，纤维桩具有与牙本质相近的弹性模量，且因其具有更好的生物相容性，更高的抗腐蚀性能，优越的美学性能，较短的椅旁时间，较易从根管取出等优点，受到临床修复医生的青睐，越来越多用于修复残根残冠。有研究发现，利用铸造金属桩修复的薄弱根管断裂强度是纤维桩修复的两倍，也就是说，铸造金属组断裂时所需的载荷是纤维桩组断裂时的两倍。因此，有学者认为应该使用高弹性模量的铸造金属桩核来修复薄弱根管。铸造金属桩核的机械性能，尤其是弹性模量，比牙本质和纤维桩要高得多，这种高弹性模量，使得其在载荷状态下时桩核发生同样弯曲所需的力量要大，这可能与该研究结果有一定的关联。
但是，另外有研究发现，对于薄弱根管这类特殊的病例，在利用铸造金属桩核修复后容易根折。相关体外实验研究结果表明，在修复薄弱根管时，纤维桩修复组根折的发生率要明显低于铸造金属桩修复组。另外有实验发现，使用碳纤维桩树脂核修复的牙齿，在根折发生之前，该牙齿树脂核就已经断裂或发生了冠折。有学者利用三维有限元分析的方法研究不同桩核材料修复薄弱根管时的应力分布，发现玻璃纤维桩、碳纤维桩等弹性模量与牙本质接近的非金属桩修复薄弱根管时应力分布相对较均匀，与修复正常根管牙齿时应力分布相似;而铸造金属桩、成品金属桩、二氧化锆桩等高弹性模量桩修复薄弱根管时则在桩近根尖顶端出现高应力集中区，这增加了薄弱根管根折的可能性。
2 粘结水门汀
理想状况下，根管桩直径应该比桩道直径稍小，桩植入过程中桩与根管壁之间的微小间隙由薄层粘结水门汀占据，由此形成粘结，使桩-粘结水门汀-根管壁形成复合体。但是，当修复薄弱根管时，即使使用最大直径的纤维桩，根管壁与桩之间仍会有很大空隙，这一空隙在粘结过程中将会由粘结水门汀占据，部分学者认为，这一厚层粘结水门汀将会成为整个修复过程中潜在的薄弱环节，影响修复的远期效果。然而有学者针对水门汀厚度这一因素进行实验研究后发现，水门汀厚度不会影响桩核修复牙齿的抗折强度。
通过有效的粘结，形成桩-粘结水门汀-根管壁复合体，能够改善牙根应力分布，减少根管壁上的应力，从而间接强化剩余牙体组织，减少根折的风险。相反，倘若粘结失败，则可能会减少应力沿根管的分布，影响薄弱根管的抗折强度。另外，三维有限元分析研究结果显示，当纤维桩与牙本质粘结失败时，剩余牙体组织出现应力集中区域，并且应力甚至大过同等条件下使用铸造金属桩时集中在牙体组织上的应力，这强调了加固薄弱根管界面粘结的重要性。
3 牙体剩余量
对于薄弱根管来讲，剩余牙体组织是薄的根管壁，很大程度上加大了修复的难度，降低了远期预后的成功率。与常规考虑因素如桩的类型、长度、直径、表面形态等相比，薄弱根管根管壁的厚度成为其修复过程中一个非常重要的考量。
有体外实验将形态、尺寸差不多的离体上颌前牙分为四组，A组：非薄弱根管，玻璃纤维桩修复，B、C、D组均为预备为相同规格的薄弱根管，B组：玻璃纤维桩+树脂增量技术修复，C组：玻璃纤维桩+辅桩修复，D组：解剖式桩技术(玻璃纤维桩外用光固化树脂水门汀重衬以适合桩道形态)修复，分别进行抗折强度测试，实验结果表明，B、C、D三组的抗折强度均低于A组的水平，且差异有统计学意义。结合实验结果，Lucas等认为，没有一个修复技术能够使薄弱根管恢复至或接近非薄弱根管的抗折强度，这是因为抗折强度与牙体剩余量直接相关。另外有学者也得出相同结论，认为剩余牙体组织的厚度是维持抗折强度最主要的因素。
4 不同修复技术
4.1 根管重塑
根据材料力学理论，当一个系统含有不同组成部分，弹性模量越大的部分就越可能使应力集中，不能使应力分散而承受更大的力量。复合树脂具有与牙本质相近的弹性模量，使用复合树脂对根管壁进行重塑，可以使根管壁-树脂-桩复合体内部应力分布趋向均匀，根折的几率降低。有学者使用不同粘结材料对薄弱根管进行根管重塑，使根管壁厚度恢复至正常，抗折强度实验结果表明，使用复合树脂进行根管重塑能够增强牙根抗折强度，减少根折发生的可能性。有体外实验使用纤维桩分别修复复合树脂重塑后及未使用复合树脂重塑的薄弱根管，常规堆核后行全冠修复，抗折强度测试结果显示，根管重塑组抗折强度要显著高于未根管重塑组，且其失败模式有利于薄弱根管的二次修复。
4.2 解剖式桩
为了解决预成纤维桩修复薄弱根管时出现厚层粘结水门汀及根管重塑根尖区树脂固化程度不足两个问题，有学者提出了“解剖式桩”的方法来修复薄弱根管。该方法具体操作步骤为：首先在薄弱根管的根管壁表面涂布薄层甘油凝胶，向根管内充填树脂并植入纤维桩，光固化一定时间后树脂与纤维桩牢固粘结成为一体，即“解剖式桩”，取出“解剖式桩”并再次对纤维桩外包裹的树脂部分进行光固化，彻底冲洗根管壁后常规粘结“解剖式桩”。有学者把这种方法称为“直接解剖式桩”，并将取模后在模型上用同样方法制作的桩成为“间接解剖式桩”。“解剖式桩”的使用，减小了粘结水门汀的厚度，补偿了树脂的体积收缩，使桩与根管壁在形态上达到了最合适的匹配度。抗折实验结果表明，“解剖式桩”修复薄弱根管后抗折强度与铸造金属桩相近，但是其大部分失败模式都是可进行二次修复的。但是，“解剖式桩”也有其缺点：必须完全消除根管内倒凹，这相当于去除更多牙体组织，进一步削弱了根管;操作较费时;产生了新的粘结界面树脂-纤维桩。综合优缺点考虑，“解剖式桩”仍是修复薄弱根管一个不错的选择。
4.3 辅桩修复技术
有学者学习效仿了冷牙胶根管充填技术的思路，提出使用辅桩修复技术来修复薄弱根管，以减小粘结水门汀的厚度，即植入纤维桩主桩的同时在主桩与根管壁之间的空隙植入配套的小号辅桩。有部分学者认为，辅桩修复技术有利于牙根应力分布，提高薄弱根管的抗折强度。然而另外有实验结果却显示辅桩修复技术并不能提高薄弱根管的抗折强度。不同的实验结果，使得学者们对于辅桩修复技术修复薄弱根管的效果没有达成共识，但是，这个方法操作简便省时，且相对于单根纤维桩修复薄弱根管来讲，其抗折强度测试的失败模式更有利于二次修复，可以作为修复薄弱根管的一种替代方法。
5 结 论
上文提到的几乎所有实验研究都是使用人离体牙、牛牙、人造牙等模拟薄弱根管后进行的体外实验，通常临床上遇到的薄弱根管情况往往要复杂得多，需要考虑的因素也远远不止上文提到的几点，加之口腔环境的复杂性，咀嚼习惯、咀嚼力量等个体差异性，以上提到的实验结果只能从某一个方面大致反应修复薄弱根管抗折性的影响因素。因此，倘若要真正检验薄弱根管修复后抗折性受哪些因素的影响及影响程度，则需要进一步的临床研究。
参考文献
[1] Coelho C S，Biffi J C，Silva G R，et al. Finite element analysis of weakened roots restored with composite resin and posts [J].Dent Mater J，2009，28(6)： 671-678.
[2] Teixeira C S，Silva-Sousa Y T，Sousa-Neto M D.Bond strength of fiber posts to weakened roots after resin restoration with different light-curing times [J].J Endod，2009，35(7)：1034-9., http://www.100md.com(胡文武)
【关键词】薄弱根管;口腔;综述
【中图分类号】R783.1 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.8..02
1 根管桩材料的选择
目前，根管桩材料是否影响薄弱根管抗折性尚未达成共识。但是，大部分学者认为桩材料会间接影响薄弱根管抗折性。有些学者认为使用高弹性模量的桩可以增加薄弱根管的抗折性，而另外有学者认为使用与牙本质弹性模量相近的桩可以增加薄弱根管的抗折性。
高弹性模量桩的主要为各类铸造金属桩，另外还包括成品金属桩、陶瓷桩等。多年来，铸造金属桩核因其属于个性化定制，桩的部分能够与根管壁获得在形态学上的高度匹配，通过与根管壁之间产生的摩擦力而获得良好的固位，且不需要考虑剩余牙体组织的多少，因而许多临床医生将其作为修复残根残冠的常规选择。与铸造金属桩相比，纤维桩具有与牙本质相近的弹性模量，且因其具有更好的生物相容性，更高的抗腐蚀性能，优越的美学性能，较短的椅旁时间，较易从根管取出等优点，受到临床修复医生的青睐，越来越多用于修复残根残冠。有研究发现，利用铸造金属桩修复的薄弱根管断裂强度是纤维桩修复的两倍，也就是说，铸造金属组断裂时所需的载荷是纤维桩组断裂时的两倍。因此，有学者认为应该使用高弹性模量的铸造金属桩核来修复薄弱根管。铸造金属桩核的机械性能，尤其是弹性模量，比牙本质和纤维桩要高得多，这种高弹性模量，使得其在载荷状态下时桩核发生同样弯曲所需的力量要大，这可能与该研究结果有一定的关联。
但是，另外有研究发现，对于薄弱根管这类特殊的病例，在利用铸造金属桩核修复后容易根折。相关体外实验研究结果表明，在修复薄弱根管时，纤维桩修复组根折的发生率要明显低于铸造金属桩修复组。另外有实验发现，使用碳纤维桩树脂核修复的牙齿，在根折发生之前，该牙齿树脂核就已经断裂或发生了冠折。有学者利用三维有限元分析的方法研究不同桩核材料修复薄弱根管时的应力分布，发现玻璃纤维桩、碳纤维桩等弹性模量与牙本质接近的非金属桩修复薄弱根管时应力分布相对较均匀，与修复正常根管牙齿时应力分布相似;而铸造金属桩、成品金属桩、二氧化锆桩等高弹性模量桩修复薄弱根管时则在桩近根尖顶端出现高应力集中区，这增加了薄弱根管根折的可能性。
2 粘结水门汀
理想状况下，根管桩直径应该比桩道直径稍小，桩植入过程中桩与根管壁之间的微小间隙由薄层粘结水门汀占据，由此形成粘结，使桩-粘结水门汀-根管壁形成复合体。但是，当修复薄弱根管时，即使使用最大直径的纤维桩，根管壁与桩之间仍会有很大空隙，这一空隙在粘结过程中将会由粘结水门汀占据，部分学者认为，这一厚层粘结水门汀将会成为整个修复过程中潜在的薄弱环节，影响修复的远期效果。然而有学者针对水门汀厚度这一因素进行实验研究后发现，水门汀厚度不会影响桩核修复牙齿的抗折强度。
通过有效的粘结，形成桩-粘结水门汀-根管壁复合体，能够改善牙根应力分布，减少根管壁上的应力，从而间接强化剩余牙体组织，减少根折的风险。相反，倘若粘结失败，则可能会减少应力沿根管的分布，影响薄弱根管的抗折强度。另外，三维有限元分析研究结果显示，当纤维桩与牙本质粘结失败时，剩余牙体组织出现应力集中区域，并且应力甚至大过同等条件下使用铸造金属桩时集中在牙体组织上的应力，这强调了加固薄弱根管界面粘结的重要性。
3 牙体剩余量
对于薄弱根管来讲，剩余牙体组织是薄的根管壁，很大程度上加大了修复的难度，降低了远期预后的成功率。与常规考虑因素如桩的类型、长度、直径、表面形态等相比，薄弱根管根管壁的厚度成为其修复过程中一个非常重要的考量。
有体外实验将形态、尺寸差不多的离体上颌前牙分为四组，A组：非薄弱根管，玻璃纤维桩修复，B、C、D组均为预备为相同规格的薄弱根管，B组：玻璃纤维桩+树脂增量技术修复，C组：玻璃纤维桩+辅桩修复，D组：解剖式桩技术(玻璃纤维桩外用光固化树脂水门汀重衬以适合桩道形态)修复，分别进行抗折强度测试，实验结果表明，B、C、D三组的抗折强度均低于A组的水平，且差异有统计学意义。结合实验结果，Lucas等认为，没有一个修复技术能够使薄弱根管恢复至或接近非薄弱根管的抗折强度，这是因为抗折强度与牙体剩余量直接相关。另外有学者也得出相同结论，认为剩余牙体组织的厚度是维持抗折强度最主要的因素。
4 不同修复技术
4.1 根管重塑
根据材料力学理论，当一个系统含有不同组成部分，弹性模量越大的部分就越可能使应力集中，不能使应力分散而承受更大的力量。复合树脂具有与牙本质相近的弹性模量，使用复合树脂对根管壁进行重塑，可以使根管壁-树脂-桩复合体内部应力分布趋向均匀，根折的几率降低。有学者使用不同粘结材料对薄弱根管进行根管重塑，使根管壁厚度恢复至正常，抗折强度实验结果表明，使用复合树脂进行根管重塑能够增强牙根抗折强度，减少根折发生的可能性。有体外实验使用纤维桩分别修复复合树脂重塑后及未使用复合树脂重塑的薄弱根管，常规堆核后行全冠修复，抗折强度测试结果显示，根管重塑组抗折强度要显著高于未根管重塑组，且其失败模式有利于薄弱根管的二次修复。
4.2 解剖式桩
为了解决预成纤维桩修复薄弱根管时出现厚层粘结水门汀及根管重塑根尖区树脂固化程度不足两个问题，有学者提出了“解剖式桩”的方法来修复薄弱根管。该方法具体操作步骤为：首先在薄弱根管的根管壁表面涂布薄层甘油凝胶，向根管内充填树脂并植入纤维桩，光固化一定时间后树脂与纤维桩牢固粘结成为一体，即“解剖式桩”，取出“解剖式桩”并再次对纤维桩外包裹的树脂部分进行光固化，彻底冲洗根管壁后常规粘结“解剖式桩”。有学者把这种方法称为“直接解剖式桩”，并将取模后在模型上用同样方法制作的桩成为“间接解剖式桩”。“解剖式桩”的使用，减小了粘结水门汀的厚度，补偿了树脂的体积收缩，使桩与根管壁在形态上达到了最合适的匹配度。抗折实验结果表明，“解剖式桩”修复薄弱根管后抗折强度与铸造金属桩相近，但是其大部分失败模式都是可进行二次修复的。但是，“解剖式桩”也有其缺点：必须完全消除根管内倒凹，这相当于去除更多牙体组织，进一步削弱了根管;操作较费时;产生了新的粘结界面树脂-纤维桩。综合优缺点考虑，“解剖式桩”仍是修复薄弱根管一个不错的选择。
4.3 辅桩修复技术
有学者学习效仿了冷牙胶根管充填技术的思路，提出使用辅桩修复技术来修复薄弱根管，以减小粘结水门汀的厚度，即植入纤维桩主桩的同时在主桩与根管壁之间的空隙植入配套的小号辅桩。有部分学者认为，辅桩修复技术有利于牙根应力分布，提高薄弱根管的抗折强度。然而另外有实验结果却显示辅桩修复技术并不能提高薄弱根管的抗折强度。不同的实验结果，使得学者们对于辅桩修复技术修复薄弱根管的效果没有达成共识，但是，这个方法操作简便省时，且相对于单根纤维桩修复薄弱根管来讲，其抗折强度测试的失败模式更有利于二次修复，可以作为修复薄弱根管的一种替代方法。
5 结 论
上文提到的几乎所有实验研究都是使用人离体牙、牛牙、人造牙等模拟薄弱根管后进行的体外实验，通常临床上遇到的薄弱根管情况往往要复杂得多，需要考虑的因素也远远不止上文提到的几点，加之口腔环境的复杂性，咀嚼习惯、咀嚼力量等个体差异性，以上提到的实验结果只能从某一个方面大致反应修复薄弱根管抗折性的影响因素。因此，倘若要真正检验薄弱根管修复后抗折性受哪些因素的影响及影响程度，则需要进一步的临床研究。
参考文献
[1] Coelho C S，Biffi J C，Silva G R，et al. Finite element analysis of weakened roots restored with composite resin and posts [J].Dent Mater J，2009，28(6)： 671-678.
[2] Teixeira C S，Silva-Sousa Y T，Sousa-Neto M D.Bond strength of fiber posts to weakened roots after resin restoration with different light-curing times [J].J Endod，2009，35(7)：1034-9., http://www.100md.com(胡文武)