抗血小板药物在冠心病中的临床应用进展
【摘要】冠心病发病率呈逐年上升与年轻化趋势，严重危害患者生命安全。冠心病病情加剧和基本病理改变主要是由血栓与斑块破裂而导致的，而能对形成血栓起到抑制作用的药物是抗血小板药物，其可通过不同途径达到使血小板聚集受到抑制效果。故在临床上抗血小板药物对于治疗冠心病具有至关重要的作用。本文就此对于抗血小板药物在冠心病中的临床应用作一综述。
【关键词】抗血小板药物;冠心病;临床应用;进展
【中图分类号】R541.4 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.13..02
冠心病又称冠状动脉硬化性心脏病，是一种较为常见的由动脉粥样硬化而引起的器官病变，其临床主要表现为胸闷、胸痛等[1]。目前，在临床常采取抗血小板药物来改善患者预后与预防心血管发生意外，但采取不同抗血小板药物所取得的疗效存在一定差异[2]。因此，本文以分析最为常用的四大类抗血小板药物(血栓素A2抑制剂、P2Y12受体拮抗剂、糖蛋白(GP)IIb/IIIa受体抑制剂及磷酸二酯酶抑制剂)在冠心病中的临床应用，如下。
1 血栓素A2抑制剂
血栓素A2抑制剂可有效活化血小板与增强血管收缩，其可通过结合G-蛋白偶联受体，以活化磷脂酶C( PLC)β与增加细胞内钙离子，达到激活血小板目的，主要包括阿司匹林与铝镁匹林(II)。
1.1 阿司匹林的临床应用
阿司匹林可通过对环氧化酶进行不可逆抑制作用使血小板聚集与粘附受到抑制，促进抗血栓效果提升，以阻止形成血栓[3]。但是阿司匹林存在不良胃肠道反应，如：消化道出血。因此，多使用阿司匹林肠溶片以减轻胃肠道反应。
1.2 铝镁匹林(II)
对于无法耐受由阿司匹林而引起的胃肠道反应患者，可采取铝镁匹林(II)进行治疗，其同样可有效进行不可逆抑制作用使血小板聚集与粘附受到抑制，阻止形成血栓，但消化道出血明显减少，且不会积蓄铝。
2 P2Y12受体拮抗剂
P2Y12受体拮抗剂主要包括氯吡格雷、普拉格雷及替格瑞洛，此类药物常配合阿司匹林使用，在抗血小板治疗中占有重要地位。P2Y12受体拮抗剂可结合ADP受体进行干预血小板P2Y12结合，造成GPIIb/IIIa和纤维蛋白原结合受阻，从而使抗血小板作用得到发挥。
2.1 氯吡格雷的临床应用
氯吡格雷作为P2Y12受体拮抗剂的第二代，是一种前体药物(通过肝细胞色素P450代谢)，可有效使冠心病患者心肌梗死发生率降低，极大减少了死亡风险[4]。另其对进行PCI之前患者具有较大稳定效果，且出血风险并不增加。但氯吡格雷仍存在一定局限性，还需进一步改进。
2.2 普拉格雷的临床应用
普拉格雷是具有与氯吡格雷相似机理的第三代药物，其可与ADP进行不可逆的结合，可有效使血小板活化，且具有独特溶栓效果，相较于氯吡格雷，普拉格雷的效果更佳、起效更快，可起到预见性更佳的抗血小板作用[5]。但是作为一种新型药物，目前在临床僅适用于高危患者，是否适用于低中程度患者还需临床进一步大量验证。
2.3 替格瑞洛的临床应用
替格瑞洛作为新一代的P2Y12受体拮抗剂，同样具有相似普拉格雷的药物机理，其可更直接的发挥抗血小板作用且具有可逆性。替格瑞洛并未使ADP结合阻断，其发挥作用是通过聚集血小板与使ADP受体诱导信号受到阻断来进行的。对于需要长期采取抗血小板治疗的患者而言，替格瑞洛具有更重要的临床意义。
3 GPIIb/IIIa受体抑制剂
血栓的形成是由于纤维蛋白原和血小板结合，而此结合受GPIIb/IIIa介导影响。GPIIb/IIIa受体抑制剂可有效抑制血小板聚集，其主要包括阿西单抗、依替巴肽及替罗非班。
3.1 阿西单抗的临床应用
阿西单抗可有效使急性心肌梗死患者的缺血症状得到改善，但其存在较大的不良影响，如：减少血小板和出血。因此，在临床上阿西单抗常被其他药物所取代。
3.2 依替巴肽的临床应用
依替巴肽属于一种糖蛋白GPI，常与阿西单抗作为对比，其具有相似与阿西单抗的治疗效果，可应用于临床治疗，具有一定意义。
3.3 替罗非班的临床应用
在临床应用替罗非班可释放更多内源性NO，以改善心肌缺血，有效使心血管不良反应发生率显著降低，且出血风险并未增高[6]。
4 磷酸二酯酶抑制剂
磷酸二酯酶抑制剂可有效抑制磷酸二酯酶活性，以使腺苷酸环化酶的转化与降解减少，并使血液内环磷酸腺苷与血小板含量增高，从而使抗血小板作用得到发挥，其主要包括双嘧达莫与西洛他唑。
4.1 双嘧达莫的临床应用
双嘧达莫属于抗血小板药物之一，但其并不是在急性时应用于抗血小板药物的重点，双嘧达莫增加应用与氯吡格雷双倍剂量效果相似，并不能有效使血小板的反应性与高反应性发生率降低，对于临床抗血小板应用疗效不佳。
4.2 西洛他唑的临床应用
西洛他唑联合DAPT对于抗血小板的治疗效果相较于氯吡格雷150mg/qd较佳，可有效使血小板高反应性发生率降低并抑制聚集血小板，以防治发生心血管意外。另对于CYP2C19异常患者西洛他唑联合DAPT效果更为显著。
5 小 结
对于冠心病患者而言，其最主要的治疗方法是抗血小板治疗，虽然抗血小板药物一直存在出血、抵抗等不良反应，但抗血小板的几大类型药物在临床上仍具有至关重要的作用[7-8]。其可有效降低患者血液粘稠度，并使凝血酶形成与释放量减少。因此，在临床一线治疗冠心病医护人员需具体分析患者病情，进行评估凝血风险与考虑病人具体情况(疾病基础与经济情况等)，采取危险分层，并针对性的综合、有效地应用各类抗血小板药物。与此同时，还需重视新型的抗血小板药物研究，以使具有更高安全性、多样性及有效性作用的抗血小板药物出现，用来完善冠心病的临床治疗。
参考文献
[1] 辛延国，田 文.急性冠状动脉综合征抗凝抗血小板联合治疗策略研究进展[J].中国医师进修杂志，2016，39(6)：567-570.
[2] 李 超，俞章平，余晗俏，等.老年稳定性冠心病抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗的进展[J].浙江临床医学，2017，19(10)：1970-1972.
[3] 曾 鹏，马应旭，罗 飞，等.阿司匹林/氯吡格雷治疗对冠心病患者血小板聚集率的影响及其药物抵抗相关因素分析[J].中国医师杂志，2017，19(9)：1366-1369.
[4] 谭知零.冠心病PCI患者服用双联抗血小板药物后氯吡格雷抵抗的发生情况及危险因素分析[J].解放军医药杂志，2018，30(6)：75-78.
[5] 梁亚君，曹 玫，陈 静.不同抗血小板药物方案对行PCI治疗老年冠心病并发2型糖尿病患者血小板反应性、MACE及出血事件风险的影响[J].岭南心血管病杂志，2019，25(1)：48-52.
[6] 王燕庆，朱国斌，周学敏，等.替罗非班在冠心病中的应用[J].中华临床医师杂志(电子版)，2016，10(9)：1333-1337.
[7] 李开亮，张 帷，王海军，等.75岁以上老年冠心病患者应用不同抗血小板药物临床疗效观察[J].中华老年心脑血管病杂志，2017，19(7)：712-715.
[8] 苗林子，陆 遥，屈晨雪，等.冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗术后抗血小板药物治疗监测及平均血小板体积变化[J].临床检验杂志，2017，35(6)：439-443., 百拇医药(李玉霞 莫秋萍)
【关键词】抗血小板药物;冠心病;临床应用;进展
【中图分类号】R541.4 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.13..02
冠心病又称冠状动脉硬化性心脏病，是一种较为常见的由动脉粥样硬化而引起的器官病变，其临床主要表现为胸闷、胸痛等[1]。目前，在临床常采取抗血小板药物来改善患者预后与预防心血管发生意外，但采取不同抗血小板药物所取得的疗效存在一定差异[2]。因此，本文以分析最为常用的四大类抗血小板药物(血栓素A2抑制剂、P2Y12受体拮抗剂、糖蛋白(GP)IIb/IIIa受体抑制剂及磷酸二酯酶抑制剂)在冠心病中的临床应用，如下。
1 血栓素A2抑制剂
血栓素A2抑制剂可有效活化血小板与增强血管收缩，其可通过结合G-蛋白偶联受体，以活化磷脂酶C( PLC)β与增加细胞内钙离子，达到激活血小板目的，主要包括阿司匹林与铝镁匹林(II)。
1.1 阿司匹林的临床应用
阿司匹林可通过对环氧化酶进行不可逆抑制作用使血小板聚集与粘附受到抑制，促进抗血栓效果提升，以阻止形成血栓[3]。但是阿司匹林存在不良胃肠道反应，如：消化道出血。因此，多使用阿司匹林肠溶片以减轻胃肠道反应。
1.2 铝镁匹林(II)
对于无法耐受由阿司匹林而引起的胃肠道反应患者，可采取铝镁匹林(II)进行治疗，其同样可有效进行不可逆抑制作用使血小板聚集与粘附受到抑制，阻止形成血栓，但消化道出血明显减少，且不会积蓄铝。
2 P2Y12受体拮抗剂
P2Y12受体拮抗剂主要包括氯吡格雷、普拉格雷及替格瑞洛，此类药物常配合阿司匹林使用，在抗血小板治疗中占有重要地位。P2Y12受体拮抗剂可结合ADP受体进行干预血小板P2Y12结合，造成GPIIb/IIIa和纤维蛋白原结合受阻，从而使抗血小板作用得到发挥。
2.1 氯吡格雷的临床应用
氯吡格雷作为P2Y12受体拮抗剂的第二代，是一种前体药物(通过肝细胞色素P450代谢)，可有效使冠心病患者心肌梗死发生率降低，极大减少了死亡风险[4]。另其对进行PCI之前患者具有较大稳定效果，且出血风险并不增加。但氯吡格雷仍存在一定局限性，还需进一步改进。
2.2 普拉格雷的临床应用
普拉格雷是具有与氯吡格雷相似机理的第三代药物，其可与ADP进行不可逆的结合，可有效使血小板活化，且具有独特溶栓效果，相较于氯吡格雷，普拉格雷的效果更佳、起效更快，可起到预见性更佳的抗血小板作用[5]。但是作为一种新型药物，目前在临床僅适用于高危患者，是否适用于低中程度患者还需临床进一步大量验证。
2.3 替格瑞洛的临床应用
替格瑞洛作为新一代的P2Y12受体拮抗剂，同样具有相似普拉格雷的药物机理，其可更直接的发挥抗血小板作用且具有可逆性。替格瑞洛并未使ADP结合阻断，其发挥作用是通过聚集血小板与使ADP受体诱导信号受到阻断来进行的。对于需要长期采取抗血小板治疗的患者而言，替格瑞洛具有更重要的临床意义。
3 GPIIb/IIIa受体抑制剂
血栓的形成是由于纤维蛋白原和血小板结合，而此结合受GPIIb/IIIa介导影响。GPIIb/IIIa受体抑制剂可有效抑制血小板聚集，其主要包括阿西单抗、依替巴肽及替罗非班。
3.1 阿西单抗的临床应用
阿西单抗可有效使急性心肌梗死患者的缺血症状得到改善，但其存在较大的不良影响，如：减少血小板和出血。因此，在临床上阿西单抗常被其他药物所取代。
3.2 依替巴肽的临床应用
依替巴肽属于一种糖蛋白GPI，常与阿西单抗作为对比，其具有相似与阿西单抗的治疗效果，可应用于临床治疗，具有一定意义。
3.3 替罗非班的临床应用
在临床应用替罗非班可释放更多内源性NO，以改善心肌缺血，有效使心血管不良反应发生率显著降低，且出血风险并未增高[6]。
4 磷酸二酯酶抑制剂
磷酸二酯酶抑制剂可有效抑制磷酸二酯酶活性，以使腺苷酸环化酶的转化与降解减少，并使血液内环磷酸腺苷与血小板含量增高，从而使抗血小板作用得到发挥，其主要包括双嘧达莫与西洛他唑。
4.1 双嘧达莫的临床应用
双嘧达莫属于抗血小板药物之一，但其并不是在急性时应用于抗血小板药物的重点，双嘧达莫增加应用与氯吡格雷双倍剂量效果相似，并不能有效使血小板的反应性与高反应性发生率降低，对于临床抗血小板应用疗效不佳。
4.2 西洛他唑的临床应用
西洛他唑联合DAPT对于抗血小板的治疗效果相较于氯吡格雷150mg/qd较佳，可有效使血小板高反应性发生率降低并抑制聚集血小板，以防治发生心血管意外。另对于CYP2C19异常患者西洛他唑联合DAPT效果更为显著。
5 小 结
对于冠心病患者而言，其最主要的治疗方法是抗血小板治疗，虽然抗血小板药物一直存在出血、抵抗等不良反应，但抗血小板的几大类型药物在临床上仍具有至关重要的作用[7-8]。其可有效降低患者血液粘稠度，并使凝血酶形成与释放量减少。因此，在临床一线治疗冠心病医护人员需具体分析患者病情，进行评估凝血风险与考虑病人具体情况(疾病基础与经济情况等)，采取危险分层，并针对性的综合、有效地应用各类抗血小板药物。与此同时，还需重视新型的抗血小板药物研究，以使具有更高安全性、多样性及有效性作用的抗血小板药物出现，用来完善冠心病的临床治疗。
参考文献
[1] 辛延国，田 文.急性冠状动脉综合征抗凝抗血小板联合治疗策略研究进展[J].中国医师进修杂志，2016，39(6)：567-570.
[2] 李 超，俞章平，余晗俏，等.老年稳定性冠心病抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗的进展[J].浙江临床医学，2017，19(10)：1970-1972.
[3] 曾 鹏，马应旭，罗 飞，等.阿司匹林/氯吡格雷治疗对冠心病患者血小板聚集率的影响及其药物抵抗相关因素分析[J].中国医师杂志，2017，19(9)：1366-1369.
[4] 谭知零.冠心病PCI患者服用双联抗血小板药物后氯吡格雷抵抗的发生情况及危险因素分析[J].解放军医药杂志，2018，30(6)：75-78.
[5] 梁亚君，曹 玫，陈 静.不同抗血小板药物方案对行PCI治疗老年冠心病并发2型糖尿病患者血小板反应性、MACE及出血事件风险的影响[J].岭南心血管病杂志，2019，25(1)：48-52.
[6] 王燕庆，朱国斌，周学敏，等.替罗非班在冠心病中的应用[J].中华临床医师杂志(电子版)，2016，10(9)：1333-1337.
[7] 李开亮，张 帷，王海军，等.75岁以上老年冠心病患者应用不同抗血小板药物临床疗效观察[J].中华老年心脑血管病杂志，2017，19(7)：712-715.
[8] 苗林子，陆 遥，屈晨雪，等.冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗术后抗血小板药物治疗监测及平均血小板体积变化[J].临床检验杂志，2017，35(6)：439-443., 百拇医药(李玉霞 莫秋萍)
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