胸腰椎骨折术后患者早期拔除尿管的研究进展
【摘要】胸腰椎骨折是脊柱骨折中最常见的骨折损伤[6]，由于胸腰椎的解剖特点、手术治疗等均需留置导尿，以避免患者出现尿潴留并观察尿量;目前临床普遍认同早期拔除尿管可以增加患者舒适度，减少和预防导尿管相关尿路感染(CAUTI)，促进患者快速康复，提高患者生活质量，而就胸腰椎骨折术后患者留置尿管后的具体拔除时间仍有争议。本文就胸腰椎骨折术后患者留置尿管拔除时机进行了探讨。
【关键词】胸腰椎骨折;留置尿管;早期拔除尿管;导尿管相关尿路感染
【中图分类号】R683 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.30..02
近年来，脊柱骨折的发生率越来越高，其中尤其以胸腰段骨折最为常见。[6]相关研究表明，胸腰椎骨折后由于神经损伤、脊髓损伤、疼痛、卧位改变、麻醉、术前准备等均可能导致患者发生尿潴留，需留置导尿管[2]。本文旨在通过目前胸腰椎骨折患者术后常见尿管拔除时间进行对比总结，为国内该类患者早期拔除留置导尿管时间提供借鉴和参考。
1 早期拔除留置尿管的影响因素
1.1 病情因素
胸腰椎骨折是中老年人的常见疾病之一，高处坠落伤、暴力伤害等因素是胸腰椎骨折的常见因素[8]。而伴有脊髓神经损伤患者，由于控制中枢或周围神经发生病变引起排尿困难出现神经源性膀胱，如不及时采取有效的治疗及尿路感染控制措施，容易引起严重后果[4];而此类患者术前需要及时留置尿管，术后拔除尿管时机不正确则会导致尿潴留和二次导尿，加重患者发生尿路感染的机会及不适感，降低患者及家属满意度。因此，胸腰椎骨折患者伴神经、脊髓等损伤的患者留置尿管时间更长;而对于此类患者为尽早拔除留置尿管，因在围手术期加强膀胱肌等功能锻炼，加强护理干预，促进患者尿管的早期拔除，避免尿路感染的发生。
1.2 胸腰椎骨折手术麻醉方式
研究指出，目前我国胸腰椎骨折手术方式多采用全身麻醉、椎管内麻醉及局麻，然而也有研究表明椎管内麻醉较其他两种方式更容易出现药物中毒及尿潴留等不良反应。[5]因此，对于胸腰椎骨折术后的患者应及时评价患者围手术期情况，根据患者的麻醉方式及麻醉后状况及时评价患者尿管留置时间，尽早拔除导尿管。
1.3 操作因素
尿道在麻醉后较为松弛，导尿管在充分润滑后置入可有效减少摩擦。同时，选择适宜的拔除尿管的方法，促进患者拔除尿管后小便自主排出，避免再次置入或尿潴留。因此，对于胸腰椎骨折的患者应注意在无菌原则的前提下，由操作手法熟练的护理人员以对患者最小的刺激下置入尿管，并尽早拔除留置尿管。全程应坚持以患者舒适度为指导。
1.4 留置导尿管材质
尿管对膀胱及尿道的刺激征主要是由于尿管与尿道的接触和摩擦所导致的[2]。因此，当选择的导尿管材质刺激性过大时会导致尿道的粘膜刺激增加，从而增加不适。选择的导尿管过小时会导致引流不畅及漏尿，从而不利于尿量监测;而导尿管过大时会增加尿管与尿道的摩擦，从而损伤尿道，增加膀胱刺激，导致尿潴留等不良反应。
1.5 患者因素
由于男性患者泌尿系统的生理特点，具有3个狭窄及生理弯曲，因此胸腰椎骨折术后发生尿潴留及尿路感染的机会高，老年男性易发生前列腺增生时，胸腰椎骨折后发生尿潴留的几率增加[1]，从而导致尿管留置时间延长。而留置导尿管时容易损伤尿道，出现尿路刺激征，导致出现尿路感染。因此有尿潴留史、糖尿病和老年患者，在手术后发生尿潴留的风险更高[1]。
2 早期拔除尿管时机
2.1 镇痛结束后或超过24小时拔除留置尿管
研究[7]表明常规护理留置导尿管3 d、5 d、7 d、14 d后，患者尿路感染发生率分别为23.7%、51.6%、77.8%、92.9%，留置导尿管的时间与CAUTI的发生呈正比，留置的时间越长，感染的发生率越高。因此，胸腰椎骨折术后无神经、脊髓损伤患者采取镇痛结束后拔除留置导尿管或留置时间超过48小时以上会增加患者其不适及CAUTI的发生率。
2.2 术后12～24小时拔除留置尿管
大多研究[3]表明术后12～24小时拔除留置尿管对于CAUTI的发生率影响不大，但此类研究未区分胸腰椎骨折术后麻醉药物的药理机理，同时没有以提高患者舒适度为最终目的，且第二日晨拔除尿管时间容易因为护理工作繁忙或医生医嘱而延长尿管的留置时间。因此，此方法适用于胸腰椎骨折术后患者对于留置尿管刺激反应不大，且麻醉影响时间较长的患者。
2.3 以患者舒适度为指导尽早拔除留置尿管
根据邸禄芹[2]等以术前能自主排尿患者，分别于术后2小时、术后6小时、术后12-24小时拔除留置尿管，对比分析拔管后排尿成功率、研究表示，骨科手术后采用椎管内麻醉的女性患者可在手术后6小时拔除尿管，而全麻和椎管内麻醉的男性患者可提前至术后2小时拔除留置导尿管。因此，单纯胸腰椎骨折术后患者如无神经、脊髓损伤患者，可在术后6小时内拔除留置尿管，不超过12小时为宜。如患者出现强烈膀胱刺激征等不能耐受情况，可视情况调整时间提前拔除尿管。
3 小结及不足
临床上采取术后镇痛泵使用结束后拔管或超过24小时后拔管，会增加患者的不适感及CAUTI的发生[1]。而12～24小时拔除留置尿管，对于患者的舒适度及导管安全均有一定影响。因此胸腰椎骨折患者应在围手术期加强膀胱功能训练及盆底肌肉等训练，并结合电针、艾灸等传统中医学方式，促进拔管后小便排出;同时做好患者健康教育，及时取得患者配合;加强护理集束化管理，及时提醒医生，减少留置导尿管的时间。
国内针对骨科手术后患者早期拔除尿管问题已有相应研究并发表相关文献，但就胸腰椎骨折患者尿管具体留置时间仍缺乏权威数据及漸进的、标准化的安全实践指南指导，以避免患者早期拔除尿管后出现尿潴留等相关并发症;目前仍缺乏胸腰椎骨折术后患者留置尿管时间相关研究的大数据支持。
参考文献
[1] 李 晶，刘 静，刘志英，等.老年人工关节置换术后拔除尿管时间选择与感染的研究[J].中华医院感染学杂志，2013，23(57)：1061-1063.
[2] 邸禄芹，丁俊琴，崔 怡，陈彩真，鹿 青，张 娇，王晓彦.拔除导尿管时间对骨科术后患者排尿情况及舒适度的影响[J].中华现代护理杂志.2017(08).
[3] 樊 帆，汤爱玲，叶文琴.脊柱骨折手术后患者拔除尿管后首次排尿时间及其影响因素分析[J].中国护理管理，2015，15(02)：150-152.
[4] 闫桂虹，谢 菲，王 虹，等.胸腰椎体爆裂骨折合并截瘫早期内固定治疗及尿路感染控制[J].中华医院感染学杂志，2012，22(05)：931-932.
[5] 刘曙光.老年患者基层医院行麻醉术临床分析[J].中国实用医药，2013，8(08)：61.
[6] 彭 飞.导尿管相关尿路感染防控最佳实践——《导管相关感染防控最佳护理实践专家共识》系列解读之一[J].上海护理，2019，19(06)：1-4.
[7] 田彩霞.夹管训练对短期留置导尿管患者排尿功能影响的Meta分析[D].浙江大学，2018.
[8] 吕红梅.快速康复理念在胸腰椎骨折围手术期护理的应用[J].Infection International(Electronic Edition)，2018，7(03)：105-107., 百拇医药(梁敏 李同莲 刘选艳 秦晓洁)
【关键词】胸腰椎骨折;留置尿管;早期拔除尿管;导尿管相关尿路感染
【中图分类号】R683 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.30..02
近年来，脊柱骨折的发生率越来越高，其中尤其以胸腰段骨折最为常见。[6]相关研究表明，胸腰椎骨折后由于神经损伤、脊髓损伤、疼痛、卧位改变、麻醉、术前准备等均可能导致患者发生尿潴留，需留置导尿管[2]。本文旨在通过目前胸腰椎骨折患者术后常见尿管拔除时间进行对比总结，为国内该类患者早期拔除留置导尿管时间提供借鉴和参考。
1 早期拔除留置尿管的影响因素
1.1 病情因素
胸腰椎骨折是中老年人的常见疾病之一，高处坠落伤、暴力伤害等因素是胸腰椎骨折的常见因素[8]。而伴有脊髓神经损伤患者，由于控制中枢或周围神经发生病变引起排尿困难出现神经源性膀胱，如不及时采取有效的治疗及尿路感染控制措施，容易引起严重后果[4];而此类患者术前需要及时留置尿管，术后拔除尿管时机不正确则会导致尿潴留和二次导尿，加重患者发生尿路感染的机会及不适感，降低患者及家属满意度。因此，胸腰椎骨折患者伴神经、脊髓等损伤的患者留置尿管时间更长;而对于此类患者为尽早拔除留置尿管，因在围手术期加强膀胱肌等功能锻炼，加强护理干预，促进患者尿管的早期拔除，避免尿路感染的发生。
1.2 胸腰椎骨折手术麻醉方式
研究指出，目前我国胸腰椎骨折手术方式多采用全身麻醉、椎管内麻醉及局麻，然而也有研究表明椎管内麻醉较其他两种方式更容易出现药物中毒及尿潴留等不良反应。[5]因此，对于胸腰椎骨折术后的患者应及时评价患者围手术期情况，根据患者的麻醉方式及麻醉后状况及时评价患者尿管留置时间，尽早拔除导尿管。
1.3 操作因素
尿道在麻醉后较为松弛，导尿管在充分润滑后置入可有效减少摩擦。同时，选择适宜的拔除尿管的方法，促进患者拔除尿管后小便自主排出，避免再次置入或尿潴留。因此，对于胸腰椎骨折的患者应注意在无菌原则的前提下，由操作手法熟练的护理人员以对患者最小的刺激下置入尿管，并尽早拔除留置尿管。全程应坚持以患者舒适度为指导。
1.4 留置导尿管材质
尿管对膀胱及尿道的刺激征主要是由于尿管与尿道的接触和摩擦所导致的[2]。因此，当选择的导尿管材质刺激性过大时会导致尿道的粘膜刺激增加，从而增加不适。选择的导尿管过小时会导致引流不畅及漏尿，从而不利于尿量监测;而导尿管过大时会增加尿管与尿道的摩擦，从而损伤尿道，增加膀胱刺激，导致尿潴留等不良反应。
1.5 患者因素
由于男性患者泌尿系统的生理特点，具有3个狭窄及生理弯曲，因此胸腰椎骨折术后发生尿潴留及尿路感染的机会高，老年男性易发生前列腺增生时，胸腰椎骨折后发生尿潴留的几率增加[1]，从而导致尿管留置时间延长。而留置导尿管时容易损伤尿道，出现尿路刺激征，导致出现尿路感染。因此有尿潴留史、糖尿病和老年患者，在手术后发生尿潴留的风险更高[1]。
2 早期拔除尿管时机
2.1 镇痛结束后或超过24小时拔除留置尿管
研究[7]表明常规护理留置导尿管3 d、5 d、7 d、14 d后，患者尿路感染发生率分别为23.7%、51.6%、77.8%、92.9%，留置导尿管的时间与CAUTI的发生呈正比，留置的时间越长，感染的发生率越高。因此，胸腰椎骨折术后无神经、脊髓损伤患者采取镇痛结束后拔除留置导尿管或留置时间超过48小时以上会增加患者其不适及CAUTI的发生率。
2.2 术后12～24小时拔除留置尿管
大多研究[3]表明术后12～24小时拔除留置尿管对于CAUTI的发生率影响不大，但此类研究未区分胸腰椎骨折术后麻醉药物的药理机理，同时没有以提高患者舒适度为最终目的，且第二日晨拔除尿管时间容易因为护理工作繁忙或医生医嘱而延长尿管的留置时间。因此，此方法适用于胸腰椎骨折术后患者对于留置尿管刺激反应不大，且麻醉影响时间较长的患者。
2.3 以患者舒适度为指导尽早拔除留置尿管
根据邸禄芹[2]等以术前能自主排尿患者，分别于术后2小时、术后6小时、术后12-24小时拔除留置尿管，对比分析拔管后排尿成功率、研究表示，骨科手术后采用椎管内麻醉的女性患者可在手术后6小时拔除尿管，而全麻和椎管内麻醉的男性患者可提前至术后2小时拔除留置导尿管。因此，单纯胸腰椎骨折术后患者如无神经、脊髓损伤患者，可在术后6小时内拔除留置尿管，不超过12小时为宜。如患者出现强烈膀胱刺激征等不能耐受情况，可视情况调整时间提前拔除尿管。
3 小结及不足
临床上采取术后镇痛泵使用结束后拔管或超过24小时后拔管，会增加患者的不适感及CAUTI的发生[1]。而12～24小时拔除留置尿管，对于患者的舒适度及导管安全均有一定影响。因此胸腰椎骨折患者应在围手术期加强膀胱功能训练及盆底肌肉等训练，并结合电针、艾灸等传统中医学方式，促进拔管后小便排出;同时做好患者健康教育，及时取得患者配合;加强护理集束化管理，及时提醒医生，减少留置导尿管的时间。
国内针对骨科手术后患者早期拔除尿管问题已有相应研究并发表相关文献，但就胸腰椎骨折患者尿管具体留置时间仍缺乏权威数据及漸进的、标准化的安全实践指南指导，以避免患者早期拔除尿管后出现尿潴留等相关并发症;目前仍缺乏胸腰椎骨折术后患者留置尿管时间相关研究的大数据支持。
参考文献
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[7] 田彩霞.夹管训练对短期留置导尿管患者排尿功能影响的Meta分析[D].浙江大学，2018.
[8] 吕红梅.快速康复理念在胸腰椎骨折围手术期护理的应用[J].Infection International(Electronic Edition)，2018，7(03)：105-107., 百拇医药(梁敏 李同莲 刘选艳 秦晓洁)