老年肺炎患者的临床诊断和治疗
【中图分类号】R563.1【文献标识码】B【文章编号】1672-3783(2014)01-0005-01 老年患者是重症肺炎发病的主要人群，同时，重症肺炎在老年患者中发病率较高，主要是因为其发病因素较多，且临床表现特征不典型、并发症较多，治疗要求较高，治疗难度较大，还经常合并发休克、呼吸衰竭及多器官功能衰竭能情况，容易导致老年患者的死亡，在治疗上给临床工作者带来了较大的压力。现对我院2010年4月～2013年5月我院收治的62例老年重症肺炎患者临床资料和诊治方法进行回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 临床资料
62例老年患者均确诊为重症肺炎患者，诊断标准符合1999年中华医学会呼吸病学分会关于社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)或医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)中重症肺炎的诊断标准。其中男47例，女15例，年龄71～89岁，中位年龄为(78±11)岁。全部老年患者均有慢性基础疾病，其中51例高血压，40例冠心病，33例脑梗死，26例糖尿病，21例恶性肿瘤。26例老年患者长期卧床鼻饲饮食。临床表现及体征：全部老年患者均存在肺部湿啰音，45例咳嗽，60例气促，58例紫绀，50例意识障碍，49例低血压，39例不同程度发热，35例少尿，30例胸痛，16例恶心呕吐，15例腹泻。
1.2 辅助检查
实验室检查：中性粒细胞显著升高52例，33例白细胞出现升高，红细胞沉降率增快明显37例，电解质紊乱51例，C-反应蛋白浓度升高39例，低蛋白血症13例，38例老年患者存在1项以上的心肌酶升高情况。痰培养检查中，33例检出革兰阴性杆菌，大多为铜绿假单胞菌及肺炎克雷伯杆菌；13例检出革兰氏阳性菌，大多为金环色葡萄球菌及肺炎链球菌，其他合并呼吸、消化道等真菌感染16例。
1.3 影像学检查
全部老年患者予以胸部X线平片检查，显示为小片状及斑片状阴影40例，大片状阴影22例。其中单侧为41例，双侧为21例。
1.4 治疗方法
全部老年患者予以充分卧床休息及水和易消化有营养的食物，病室内环境要保持温度合适，持续鼻导管吸氧，对患者的体温、血压、呼吸、脉搏及尿量进行监测，同时在药敏结果出来之前需选用广谱抗生素，并予以祛痰、止咳、解痉、利尿及营养支持等对症治疗。鼓励患者饮水，1～2L/d，使尿比重维持在l.020水平以下，血清钠保持低于145mmol/L，在短时间内予以高浓度氧疗，使血氧浓度快速提升，缺氧症状得到改善。对于存在胃扩张或麻痹性肠梗阻的老年患者，需要对其暂时进行禁食、水及胃肠减压，直至肠蠕动恢复。对存在剧烈胸痛的老年患者，可予以可待因l5mg。对于出现遗忘、烦躁及失眠的老年拴着予以5mg地西泮。在对全部老年重症肺炎患者的治疗中禁止予以抑制呼吸的镇静药物。
2 结果
全部老年患者中23例治愈，39例死亡，死亡率为62.9%。其中在治疗过程中39例出现Ⅱ型呼吸衰竭，26例予以气管插管机械通气进行治疗，14例成功脱机。
3 讨论
老年人免疫功能伴随年龄的增长逐渐衰退，这是造成老年患者肺炎发病率及病死率上升的关键因素之一，同时再合并心脑血管等基础性疾病，长时间不合理应用镇静剂，出现误吸现象等致使重症肺炎的发病率上升。
通过本文研究可以看出，老年重症肺炎患者存在以下几个方面的表现：(1)临床症状表现不典型，患者存在无咯痰、发热等典型呼吸道特征。有文献报道显示在收治的老年重症肺炎患者中有症状者仅占34.9%。老年患者因咳嗽反射出现减弱，可能导致呼吸道症状不明显。首发症状可出现为食欲减退、意识障碍、呼吸困难，入院后予以胸部X线平片检查确诊为肺炎，证实胸部X线平片应作为老年重症肺炎住院患者的必要检查手段。(2)从本文研究中可以看出，在痰培养中以革兰阴性杆菌检出最多，其中大多为铜绿假单胞菌及肺炎克雷伯杆菌，同时，老年重症肺炎患者病情发展快，病死率高，主要是因为首先老年患者一般合并有其他疾病：老年患者一般都合并有其他基础性疾病，一般为心脑血管疾病、糖尿病、慢性肺部疾病、肺癌、低蛋白血症等。其次，老年患者免疫力低下：老年患者细胞及体液免疫能力低下，如出现感染情况，病原菌大量繁殖导致感染程度出现加重。其次，老年患者肺部弹性功能下降，导致咳嗽反应下降，同时全身和局部一些反应减弱也导致机体防御功能下降。最后，一些老年患者由于反复出现呼吸道感染后使用一些广谱抗生素，致使部分敏感菌群死亡，导致耐药菌群大量繁殖发病。(3)老年重症肺炎患者一般都合并电解质紊乱，大多为低血钠、低血钾，有文献显示老年重症肺炎患者低血钠占60.0%。电解质紊乱，尤其是低钠血症，对于重症肺炎患者的影响需要进行重视。低血钠可以导致脑水肿而使患者生命受到危及，轻度低血钠时由于缺乏特异性临床表现而导致漏诊，严重低血钠时，患者可会产生神经系统症状而可能被误诊为脑血管病或肺性脑病。证实在治疗重症肺炎的过程中，需要对血钠进行常规监测，及早发现及纠正低血钠情况，在本病的抢救成功的提升上有显著的意义。其次，重症肺炎的低钾血症可能与患者大量出汗、进食少、腹泻及呕吐等因素导致钾排出上升相关，因此在患者出现呼吸性酸中毒时，细胞内钾向细胞外转移，同时由于利尿剂等药物的应用，致使患者体内钾总量下降，而在应用肾上腺皮质激素时也促进了肾小管钾离子和钠离子的交换，使患者产生低钾血症。因此，对低钾血症进行及时纠正在治疗老年重症肺炎上也有重要的意义。
综上所述，老年重症肺炎患者在经过明确诊断之后，需要积极有效的治疗，在药敏结果之后予以有效的抗菌药物，鼓励其多饮水及咳嗽、咳痰，定时翻身拍背，加强体位排痰，并予以祛痰药，及时吸痰处理，充分营养支持治疗，静脉予以白蛋白、氨基酸及脂肪乳等，在条件许可时予以丙种球蛋白进行治疗，而且加强对老年患者原有基础病进行治疗，必要时及时予以其气管插管机械通气辅助呼吸治疗，从而使死亡率下降。, http://www.100md.com(巩孟辉)
1 资料与方法
1.1 临床资料
62例老年患者均确诊为重症肺炎患者，诊断标准符合1999年中华医学会呼吸病学分会关于社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)或医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)中重症肺炎的诊断标准。其中男47例，女15例，年龄71～89岁，中位年龄为(78±11)岁。全部老年患者均有慢性基础疾病，其中51例高血压，40例冠心病，33例脑梗死，26例糖尿病，21例恶性肿瘤。26例老年患者长期卧床鼻饲饮食。临床表现及体征：全部老年患者均存在肺部湿啰音，45例咳嗽，60例气促，58例紫绀，50例意识障碍，49例低血压，39例不同程度发热，35例少尿，30例胸痛，16例恶心呕吐，15例腹泻。
1.2 辅助检查
实验室检查：中性粒细胞显著升高52例，33例白细胞出现升高，红细胞沉降率增快明显37例，电解质紊乱51例，C-反应蛋白浓度升高39例，低蛋白血症13例，38例老年患者存在1项以上的心肌酶升高情况。痰培养检查中，33例检出革兰阴性杆菌，大多为铜绿假单胞菌及肺炎克雷伯杆菌；13例检出革兰氏阳性菌，大多为金环色葡萄球菌及肺炎链球菌，其他合并呼吸、消化道等真菌感染16例。
1.3 影像学检查
全部老年患者予以胸部X线平片检查，显示为小片状及斑片状阴影40例，大片状阴影22例。其中单侧为41例，双侧为21例。
1.4 治疗方法
全部老年患者予以充分卧床休息及水和易消化有营养的食物，病室内环境要保持温度合适，持续鼻导管吸氧，对患者的体温、血压、呼吸、脉搏及尿量进行监测，同时在药敏结果出来之前需选用广谱抗生素，并予以祛痰、止咳、解痉、利尿及营养支持等对症治疗。鼓励患者饮水，1～2L/d，使尿比重维持在l.020水平以下，血清钠保持低于145mmol/L，在短时间内予以高浓度氧疗，使血氧浓度快速提升，缺氧症状得到改善。对于存在胃扩张或麻痹性肠梗阻的老年患者，需要对其暂时进行禁食、水及胃肠减压，直至肠蠕动恢复。对存在剧烈胸痛的老年患者，可予以可待因l5mg。对于出现遗忘、烦躁及失眠的老年拴着予以5mg地西泮。在对全部老年重症肺炎患者的治疗中禁止予以抑制呼吸的镇静药物。
2 结果
全部老年患者中23例治愈，39例死亡，死亡率为62.9%。其中在治疗过程中39例出现Ⅱ型呼吸衰竭，26例予以气管插管机械通气进行治疗，14例成功脱机。
3 讨论
老年人免疫功能伴随年龄的增长逐渐衰退，这是造成老年患者肺炎发病率及病死率上升的关键因素之一，同时再合并心脑血管等基础性疾病，长时间不合理应用镇静剂，出现误吸现象等致使重症肺炎的发病率上升。
通过本文研究可以看出，老年重症肺炎患者存在以下几个方面的表现：(1)临床症状表现不典型，患者存在无咯痰、发热等典型呼吸道特征。有文献报道显示在收治的老年重症肺炎患者中有症状者仅占34.9%。老年患者因咳嗽反射出现减弱，可能导致呼吸道症状不明显。首发症状可出现为食欲减退、意识障碍、呼吸困难，入院后予以胸部X线平片检查确诊为肺炎，证实胸部X线平片应作为老年重症肺炎住院患者的必要检查手段。(2)从本文研究中可以看出，在痰培养中以革兰阴性杆菌检出最多，其中大多为铜绿假单胞菌及肺炎克雷伯杆菌，同时，老年重症肺炎患者病情发展快，病死率高，主要是因为首先老年患者一般合并有其他疾病：老年患者一般都合并有其他基础性疾病，一般为心脑血管疾病、糖尿病、慢性肺部疾病、肺癌、低蛋白血症等。其次，老年患者免疫力低下：老年患者细胞及体液免疫能力低下，如出现感染情况，病原菌大量繁殖导致感染程度出现加重。其次，老年患者肺部弹性功能下降，导致咳嗽反应下降，同时全身和局部一些反应减弱也导致机体防御功能下降。最后，一些老年患者由于反复出现呼吸道感染后使用一些广谱抗生素，致使部分敏感菌群死亡，导致耐药菌群大量繁殖发病。(3)老年重症肺炎患者一般都合并电解质紊乱，大多为低血钠、低血钾，有文献显示老年重症肺炎患者低血钠占60.0%。电解质紊乱，尤其是低钠血症，对于重症肺炎患者的影响需要进行重视。低血钠可以导致脑水肿而使患者生命受到危及，轻度低血钠时由于缺乏特异性临床表现而导致漏诊，严重低血钠时，患者可会产生神经系统症状而可能被误诊为脑血管病或肺性脑病。证实在治疗重症肺炎的过程中，需要对血钠进行常规监测，及早发现及纠正低血钠情况，在本病的抢救成功的提升上有显著的意义。其次，重症肺炎的低钾血症可能与患者大量出汗、进食少、腹泻及呕吐等因素导致钾排出上升相关，因此在患者出现呼吸性酸中毒时，细胞内钾向细胞外转移，同时由于利尿剂等药物的应用，致使患者体内钾总量下降，而在应用肾上腺皮质激素时也促进了肾小管钾离子和钠离子的交换，使患者产生低钾血症。因此，对低钾血症进行及时纠正在治疗老年重症肺炎上也有重要的意义。
综上所述，老年重症肺炎患者在经过明确诊断之后，需要积极有效的治疗，在药敏结果之后予以有效的抗菌药物，鼓励其多饮水及咳嗽、咳痰，定时翻身拍背，加强体位排痰，并予以祛痰药，及时吸痰处理，充分营养支持治疗，静脉予以白蛋白、氨基酸及脂肪乳等，在条件许可时予以丙种球蛋白进行治疗，而且加强对老年患者原有基础病进行治疗，必要时及时予以其气管插管机械通气辅助呼吸治疗，从而使死亡率下降。, http://www.100md.com(巩孟辉)
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