持续质量改进在提高重症护理记录单书写质量的应用
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【摘要】[目的]探讨导致重症护理记录单缺项、漏项的原因，采取积极的措施， 提高重症护理记录单书写质量。[方法]将持续质量改进原则应用于提高重症护理记录单书写质量中，分析目前重症护理记录单的各种原因，制订计划， 实施方案，评估效果，总结归纳， 发现新问题。[结果]经过质量改进后，我科 2013年第三季度重症护理记录单书写质量提高到96.9%比第二季度 95.6%提高了1.3%。[结论]遵循持续质量改进原则有助于实现护理质量管理。
【关键词】持续质量改进； 重症护理记录单； 书写质量
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851(2014)2-0020-01
重症监护室( Intensive Care Unit， ICU)护理记录单是指患者在住院期间，护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观、真实、及时、全面、准确、动态的记录，记载了患者接受治疗和护理的全过程，是护理活动的原始文字记载，亦是医疗事故和纠纷处理中重要的法律依据[1]。持续质量改进( continuous quality improvement， CQI )是一套广泛应用于质量管理的标准化、科学化循环体系。2013年我科将 CQI 质量管理模式成功地应用于提高重症护理记录单书写质量方面。现报道如下。
1 重症护理记录单存在的问题
记录格式错误， 刮除、涂改， 页码错误、错别字。漏记生命体征、液体及漏签字，这几项缺陷发生在工龄 1 年以下的护士占 55%， 1 年～ 3 年占 40%， > 3 年仅占 5%。病情描述不恰当、护理措施无效果评价， 如物理降温后继续观察体温、心率变化。烦躁病人应用镇静剂后无评估是否缓解等。出入量记录不准确， 表现在小结或总结时漏加前一页的出/ 入量， 造成出入量不准确， 无法为医生诊断、 治疗方案提供依据。重抄未通知责任人， 一人笔迹多人签名、多人笔迹一人签名，签名不符。记录与医生不符， 由于医生和护士在查房和巡视时间上不尽一致， 判断上存在主观因素， 出现同一时间点记录的内容医护存在矛盾 ......
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