手部痛风结石的围手术期护理
【摘要】 目的：探讨手术治疗手部痛风结石的临床特点、护理措施及健康教育。方法 ：2007年1月～2012年6月，对18例手部痛风结石患者，采用单纯痛风石切除3例，痛风石切除同时行肌腱修复4例，痛风石切除同时行肌腱移植3例，痛风石切除同时行关节融合3例，痛风石切除同时行关节融合及肌腱移植4例，截肢指1例。术后1周内服用秋水仙碱，每日3次，每次0.5mg。结果： 术后全部病例均切除了痛风结石，同时纠正了手指的外形畸形，皮肤无坏死，伤口均I期愈合。术后随访6个月～3年，手指外形及功能满意，有1例手部痛风石复发。结论： 手术治疗能有效清除手部痛风结石，同时可纠正手指畸形及外观，改善手功能，是治疗手部晚期痛风结石的有效手段。深入了解此类病人的病情特点.做好临床观察.术前健康教育.重视术后急性发作处置.降低血尿酸.加强营养支持是保证治疗效果的关键。
【关键词】 痛风；结石；护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851(2014)06
随着人们生活水平的提高，饮食结构的改变，对相关知识的缺乏及人口老龄化的凸显，手部痛风结石发病率不断增加[1]。痛风结石易侵蚀和破坏骨及关节软骨、滑膜、肌腱、韧带，引起手足畸形，关节功能障碍，处理困难。手术切除痛风石为治疗痛风方法之一，可在一定程度上降低肾功能的损害，改善外观和关节活动功能。若给予围手术期充分重视，可以取得较好的治疗效果，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 资料
本组l8例，男16例，女2例；年龄44岁～81岁，平均62岁。左手1例，右手2例，双手15例。以痛风石为临床表现，全部有凸起的痛风结石，伴有皮肤破溃渗液的4例，伴有局部感染1例，伴有骨关节畸形8例，侵蚀肌腱影响手指活动8例。痛风病史5～18年，平均8年。术前检测血尿酸浓度为453—629 μmol/L，均高于正常范围。
1.2 治疗方法 入院后给予排尿酸及非甾体消炎药治疗及全程饮食指导，手术切开取石，彻底清除结石，控制感染伤口，VSD负压吸引等治疗。
1.3 结果 18例全部伤口均I期愈合出院，手术情况及术后并发症情况：局部感染1例，高热5例，急性痛风发作2例。
2 术前护理
2.1 心理指导
病程长、反复急性发作、长期求医、接受不同的治疗方案，造成患者身心痛苦，常表现为情绪烦躁，心理负担重，特别是院外取石术后痛风急性发作者，对大医院抱有很大的信心，期望值很高，转入后对症状的控制要求立刻见效，表现为易激动，所以应关心、安慰患者，制定统一的治疗方案，向患者说明，取得病人的信任，并向患者说明最新的治疗动态，增加对治疗的信心，积极配合治疗。
2.2 饮食指导
低嘌呤饮食急性期，应严格限制食物中嘌呤的摄入，食物中的嘌呤量控制在100～1509/d，蛋白质可按0.8～1.09/kg(标准体重)，脂肪控制在100～1509/d，同时提高碳水化合物含量，如各种大米，玉米面、面粉等主粮；牛奶、鸡蛋为膳食中主要优质蛋白来源。选嘌呤低的各类蔬菜、柑橘类水果10009/d，使尿液的pH 值≥7，减少尿酸盐结晶的沉积。避免用动物内脏、鱼虾类、蛤蟹、肉类、菠菜、蘑菇、黄豆、扁豆、豌豆、浓茶等含嘌呤高的食物[2]。不食用太浓或刺激性调味品。嘌呤等亲水性物质食物经过煮沸，相当一部分嘌呤可进入水中，瘦肉、鸡鸭肉应该注意煮沸后去汤食用。
2.3 饮酒、饮水
痛风的发生、发展与饮酒有关，长期大量饮酒对痛风患者不利有三，一是饮酒导致血尿酸增高和血乳酸增高；二是饮酒可刺激嘌呤增加；三是时常进食高嘌呤食物，酒精加快嘌呤的代谢，导致体内血尿酸增高而诱发痛风性关节炎急性发作。多饮水、不喝酒，饮水可以增加尿量，促使尿酸排除，防止结石形成，每日摄入总量需达2500～3000ml，使尿量每日达2000ml以上。饮水最佳时间是两餐之间，晚上和清晨，晚上指晚餐后45分钟到睡前，清晨指起床后到早餐前30分钟。服用碱性药物。将尿pH值调至6～6.5之间，增大尿酸的溶解度，防止尿酸石形成。
2.4 用药护理
目的为控制血尿酸水平，预防治疗手术后激发痛风急性发作，无肾功能不全，给丙磺舒排尿酸，别嘌呤醇100mg，2次/日，秋水仙碱l～2克/日以利尿酸排泄；服用碳酸氨钠lg，3次/日，碱化尿液，促尿酸排泄，避免服用抑制尿酸排泄的药物，如利尿药、青霉索、阿司匹林；。肾功能减退者单服别嘌呤醇片；对磺胺类过敏及肾功能不全者禁用碳酸氢钠片；别嘌呤醇除有胃肠道反应、皮疹、剥脱性皮炎外，还有肝损害、骨髓抑制等副作用，肾功能不全者酌情减量。围手术期尽量少用抗生素，因抗生素几乎都对痛风关节炎有影响，如无明显感染或其他部位明确感染病灶，仅术前、术后应用对肾功能损害少的头孢类抗生素各一次。
3 术后护理
3.1 卧位与休息
抬高患肢30cm以利静脉回流，减轻肿胀。局部制动，保持功能位置，避免受累关节负重，直到缓解72h开始恢复运动.在急性发作时，局部不做冷敷或热疗[3]，因冷敷不利于炎症吸收和消散，容易导致尿酸进一步沉淀于皮下，使局部炎症加重，术后第三天，督促患者活动各关节，防止僵硬。
3.2 高热反应、痛风急性发作：术后1周内服用秋水仙碱，每日3次，每次0.5mg。一周后改每日2次，每次0.5mg，再服用一周。继续内科降尿酸治疗，做好高热护理。
3.3 VSD负压护理
保持有效负压是负压封闭成败的关键，负压的高低及有无中断间接影响引流的效果。负压调整到0.02～0.04kPa，每次更换负压瓶的引流液时，要用两把止血钳左右交叉夹闭引流管，然后接负压引流瓶。调整好负压后再松开止血钳，防止漏气。如果负压低于0.02kPa引流效果差。如果瘪陷敷贴恢复原状、薄膜下出现积液，提示负压失效，应及时报告医生，查找原因，必要时重新置入引流装置。引流管的护理：密切观察引流管的通畅与否，并注意观察引流液的量、性质、颜色，记录后及时倾倒。若引流量突然减少，揭除粘贴薄膜后，中心负压不下降，这时应立即更换引流管。创面的观察及护理：应用VSD不需每天换药，一次封闭可保持有效引流5—7d。要尽量避免薄膜下积液，如果瘪陷表示有效，如果恢复原状表示膜下积液，负压失效。定期检查各接口是否松动，给予调整。皮肤粘贴薄膜时避免过度牵拉及反复粘贴，预防张力性水泡的发生。
4 健康教育
(1)节制饮食，控制高嘌呤食物，多饮水，节制酒，多饮碱性食物；(2)坚持适当的运动量，减轻体重；(3)在医生指导下坚持服药，以控制痛风急性及反复发；(4)定期检测血尿酸值，控制血尿酸在正常水平[4]。
5 结果
所有病例手术切口均一期愈合，无皮肤坏死。关节畸形矫正，手指活动功能较术前改善。术后随访6个月～3年，手指外形及功能恢复满意，痛风发作次数较术前明显减少。1例手部痛风石复发，原因是其术后服用降尿酸药物不规律，常饮酒。
6 小结
手术是治疗四肢痛风石的首要有效手段，围术期护理也不能忽视。加强入院
护理、术前心理和饮食护理及对症处理；严格的术后观察及用药处理；合理的饮食指导及功能锻炼；重视健康教育。
参考文献
[1] 崔月丽，邢翠珍，刘永芳. 不同年龄痛风患者临床特点的调查分析[J].中华护理杂志，2008，43(1)：39.
[2] 马玲，陈红.痛风病人的护理52例[J].中国实用护理杂志，2004，20(3)：17一18.
[3] 刘平，张慧. 痛风临床检查与最佳治疗方案[M].天津：天津科学技术出版社，2004：109 124.
[4] 袁智敏.高尿酸血症的营养治疗[J].中华风湿病学杂志，2003，7(6)：362. (朱海瑾 蒋顺仙 王雪芳 骆向红 王双燕 何艳丽 陈珊珊)
【关键词】 痛风；结石；护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851(2014)06
随着人们生活水平的提高，饮食结构的改变，对相关知识的缺乏及人口老龄化的凸显，手部痛风结石发病率不断增加[1]。痛风结石易侵蚀和破坏骨及关节软骨、滑膜、肌腱、韧带，引起手足畸形，关节功能障碍，处理困难。手术切除痛风石为治疗痛风方法之一，可在一定程度上降低肾功能的损害，改善外观和关节活动功能。若给予围手术期充分重视，可以取得较好的治疗效果，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 资料
本组l8例，男16例，女2例；年龄44岁～81岁，平均62岁。左手1例，右手2例，双手15例。以痛风石为临床表现，全部有凸起的痛风结石，伴有皮肤破溃渗液的4例，伴有局部感染1例，伴有骨关节畸形8例，侵蚀肌腱影响手指活动8例。痛风病史5～18年，平均8年。术前检测血尿酸浓度为453—629 μmol/L，均高于正常范围。
1.2 治疗方法 入院后给予排尿酸及非甾体消炎药治疗及全程饮食指导，手术切开取石，彻底清除结石，控制感染伤口，VSD负压吸引等治疗。
1.3 结果 18例全部伤口均I期愈合出院，手术情况及术后并发症情况：局部感染1例，高热5例，急性痛风发作2例。
2 术前护理
2.1 心理指导
病程长、反复急性发作、长期求医、接受不同的治疗方案，造成患者身心痛苦，常表现为情绪烦躁，心理负担重，特别是院外取石术后痛风急性发作者，对大医院抱有很大的信心，期望值很高，转入后对症状的控制要求立刻见效，表现为易激动，所以应关心、安慰患者，制定统一的治疗方案，向患者说明，取得病人的信任，并向患者说明最新的治疗动态，增加对治疗的信心，积极配合治疗。
2.2 饮食指导
低嘌呤饮食急性期，应严格限制食物中嘌呤的摄入，食物中的嘌呤量控制在100～1509/d，蛋白质可按0.8～1.09/kg(标准体重)，脂肪控制在100～1509/d，同时提高碳水化合物含量，如各种大米，玉米面、面粉等主粮；牛奶、鸡蛋为膳食中主要优质蛋白来源。选嘌呤低的各类蔬菜、柑橘类水果10009/d，使尿液的pH 值≥7，减少尿酸盐结晶的沉积。避免用动物内脏、鱼虾类、蛤蟹、肉类、菠菜、蘑菇、黄豆、扁豆、豌豆、浓茶等含嘌呤高的食物[2]。不食用太浓或刺激性调味品。嘌呤等亲水性物质食物经过煮沸，相当一部分嘌呤可进入水中，瘦肉、鸡鸭肉应该注意煮沸后去汤食用。
2.3 饮酒、饮水
痛风的发生、发展与饮酒有关，长期大量饮酒对痛风患者不利有三，一是饮酒导致血尿酸增高和血乳酸增高；二是饮酒可刺激嘌呤增加；三是时常进食高嘌呤食物，酒精加快嘌呤的代谢，导致体内血尿酸增高而诱发痛风性关节炎急性发作。多饮水、不喝酒，饮水可以增加尿量，促使尿酸排除，防止结石形成，每日摄入总量需达2500～3000ml，使尿量每日达2000ml以上。饮水最佳时间是两餐之间，晚上和清晨，晚上指晚餐后45分钟到睡前，清晨指起床后到早餐前30分钟。服用碱性药物。将尿pH值调至6～6.5之间，增大尿酸的溶解度，防止尿酸石形成。
2.4 用药护理
目的为控制血尿酸水平，预防治疗手术后激发痛风急性发作，无肾功能不全，给丙磺舒排尿酸，别嘌呤醇100mg，2次/日，秋水仙碱l～2克/日以利尿酸排泄；服用碳酸氨钠lg，3次/日，碱化尿液，促尿酸排泄，避免服用抑制尿酸排泄的药物，如利尿药、青霉索、阿司匹林；。肾功能减退者单服别嘌呤醇片；对磺胺类过敏及肾功能不全者禁用碳酸氢钠片；别嘌呤醇除有胃肠道反应、皮疹、剥脱性皮炎外，还有肝损害、骨髓抑制等副作用，肾功能不全者酌情减量。围手术期尽量少用抗生素，因抗生素几乎都对痛风关节炎有影响，如无明显感染或其他部位明确感染病灶，仅术前、术后应用对肾功能损害少的头孢类抗生素各一次。
3 术后护理
3.1 卧位与休息
抬高患肢30cm以利静脉回流，减轻肿胀。局部制动，保持功能位置，避免受累关节负重，直到缓解72h开始恢复运动.在急性发作时，局部不做冷敷或热疗[3]，因冷敷不利于炎症吸收和消散，容易导致尿酸进一步沉淀于皮下，使局部炎症加重，术后第三天，督促患者活动各关节，防止僵硬。
3.2 高热反应、痛风急性发作：术后1周内服用秋水仙碱，每日3次，每次0.5mg。一周后改每日2次，每次0.5mg，再服用一周。继续内科降尿酸治疗，做好高热护理。
3.3 VSD负压护理
保持有效负压是负压封闭成败的关键，负压的高低及有无中断间接影响引流的效果。负压调整到0.02～0.04kPa，每次更换负压瓶的引流液时，要用两把止血钳左右交叉夹闭引流管，然后接负压引流瓶。调整好负压后再松开止血钳，防止漏气。如果负压低于0.02kPa引流效果差。如果瘪陷敷贴恢复原状、薄膜下出现积液，提示负压失效，应及时报告医生，查找原因，必要时重新置入引流装置。引流管的护理：密切观察引流管的通畅与否，并注意观察引流液的量、性质、颜色，记录后及时倾倒。若引流量突然减少，揭除粘贴薄膜后，中心负压不下降，这时应立即更换引流管。创面的观察及护理：应用VSD不需每天换药，一次封闭可保持有效引流5—7d。要尽量避免薄膜下积液，如果瘪陷表示有效，如果恢复原状表示膜下积液，负压失效。定期检查各接口是否松动，给予调整。皮肤粘贴薄膜时避免过度牵拉及反复粘贴，预防张力性水泡的发生。
4 健康教育
(1)节制饮食，控制高嘌呤食物，多饮水，节制酒，多饮碱性食物；(2)坚持适当的运动量，减轻体重；(3)在医生指导下坚持服药，以控制痛风急性及反复发；(4)定期检测血尿酸值，控制血尿酸在正常水平[4]。
5 结果
所有病例手术切口均一期愈合，无皮肤坏死。关节畸形矫正，手指活动功能较术前改善。术后随访6个月～3年，手指外形及功能恢复满意，痛风发作次数较术前明显减少。1例手部痛风石复发，原因是其术后服用降尿酸药物不规律，常饮酒。
6 小结
手术是治疗四肢痛风石的首要有效手段，围术期护理也不能忽视。加强入院
护理、术前心理和饮食护理及对症处理；严格的术后观察及用药处理；合理的饮食指导及功能锻炼；重视健康教育。
参考文献
[1] 崔月丽，邢翠珍，刘永芳. 不同年龄痛风患者临床特点的调查分析[J].中华护理杂志，2008，43(1)：39.
[2] 马玲，陈红.痛风病人的护理52例[J].中国实用护理杂志，2004，20(3)：17一18.
[3] 刘平，张慧. 痛风临床检查与最佳治疗方案[M].天津：天津科学技术出版社，2004：109 124.
[4] 袁智敏.高尿酸血症的营养治疗[J].中华风湿病学杂志，2003，7(6)：362. (朱海瑾 蒋顺仙 王雪芳 骆向红 王双燕 何艳丽 陈珊珊)