重症脑卒中的临床护理和早期康复
【中图分类号】R49【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851(2014)08脑卒中是当前严重危害人类健康的常见病，是中、老年人致死、致残的主要原因。而其中急性重症的脑出血、大面积脑梗塞危害最大。重症脑卒中往往有意识障碍：嗜睡、昏睡及昏迷。起病急骤，进展迅速，合并症多。因此护理在相当程度上同疾病的预后相关。本人对我科2013年收治的59例中、重型脑卒中实行“整体化护理”并进行早起康复措施。没有发现一例褥疮，除9例死亡外(15.3%)，存活者中生活能力状态0至4级38人，占76%。现将其护理介绍如下：
一、临床资料
1、一般资料
59例重症脑卒中均系我科2013年收治207例各种脑血管病中，脑出血36例，男19例，女17例，最轻年龄35岁，最高年龄86岁，平均67岁。脑梗塞23例，男9例，女14例，年龄范围44至88岁，平均69岁。参照各类脑血管病诊断要点确诊[1]，再按改良爱丁堡与斯堪的那为热组标准中、重型(积分≥16)。59例中53例有不同程度的高血压病史，血压大于140/90mmHg者40例，最高240/125mmHg，最低血压85/50.3mmHg。6例否定有高血压病史。合冠心23例，糖尿病8例，慢性支气管炎11例。
2、方法
以病人为中心，把疾病与病人视为一个整体，即把病人生物、心理、社会、道德诸因素视为一个整体，把病人与环境视为一个整体。以护理程序为框架，认真执行常规护理，严密观察病情早期变化，根据护理对象特征、具体化、个体化，进行早期恢复治疗。在执行中风病急症护理规范中，具体方法如下：
(1)严密观察脑水肿，颅高压及脑疝早期体征进行脱水治疗。
(2)危重病例立即进行心电监护，密切观察血压变化，有意识障碍患者定时或持续氧气吸入。
(3)昏迷及被动体位者一进院给予保留导尿或假性导尿。
(4)病情稳定，一般一周后应用脑血管多功能疗仪(SVT)超声扫描，进行病残肢体电刺激治疗，根据脑卒中部位选择头部超声治疗。示范协助功能锻炼，并注意健肢功能的维持。
(5)掌握病人及家属心理状态，消除消极因素，鼓励与医护人员密切配合。
二、讨论
随着卫生事业的发展，人民生活水平的提高，体制的增强以及传染流行病的减少，脑卒中则成为当前危害人类健康的严重常见病，是中老年致死、致残的主要原因。据统计[2]，城市已成为非传染病五种疾病死亡第一位，农村为第三位。脑血管病的防治，与优良的护理是很密切的，在预防上能减少发病危险因素，在治疗中能及时反映病情变化及时治疗。开展早期康复，明显减少致残率。
高血压是中风的主要原因，周北凡报道：通过10组人群前瞻性研究表明血压水平和脑卒中发病的相对危险也是呈对线关系。重症脑卒中血压变化在一定程度上反映了病情变化。我们观察到2例在治疗中血压降至80/50mmHg，经及时处理，静脉滴注多巴胺3天等综合治疗，而转危为安。有一例大面积脑出血脑疝病人血压升至230/125mmHg，先后静滴5%葡萄糖500ml加10%硫酸镁20ml后血压逐渐下降而14小时后死亡。急性期对血压监护室重要的。
脑疝是卒中病人致死主要原因，本组4例脑干出血，3例死于脑疝，一般抢救成功，另一例脑出血患者，入院第七天，神志恢复，减用甘露醇剂量后又出现嗜睡、呕吐、头痛，一例瞳孔偏大，双侧不对称，及时加大甘露醇用量，20天后遗留一例肢体瘫痪肌力Ⅰ级，自动出院，因此密切观察及治疗脑水肿至关重要。
在皮肤护理，预防压疮发生上除常规护理外，对意识障碍、肢残、肥胖症、尿失禁等不能自解小便者及早期保持导尿，这对记录出入水量、保持床单整洁、防潮湿预防压疮发生、保持病人安静方面有利。据统计[3]，一次导尿引起泌尿系感染占1%—2%，长期保留导尿可达100%。本组留置导尿31例，少量蛋白9例。经膀胱冲洗，抗炎等治疗而愈。出现血尿主要原因是留置气囊导尿管压迫尿道口，病人烦躁或翻身时过度牵拉所致，因此及早导尿利大于弊。
脑卒中病人病情稳定后，应鼓励和协助指导患者进行肢体功能锻炼和语言功能训练。我们一般在一周后进行，根据病情及程度，每天残肢按摩2次，每次30分钟。使用SVT治疗每日一次，每次30分钟，10天为一疗程。取得较满意效果，脑出血患者中平均25天颅脑CT复查血肿全吸收。43例2个疗程后能步行或协助下床步行出院。
病人和家属的心理状态及态度，对疾病的预后有一定影响。医务人员按照疾病的治疗和护理原则，积极进行工作，无疑起决定作用，但家属和病人救治的态度积极与否，能对医务人员的心理状态起着无形的作用，以致影响治疗和护理的实施，最终影响病情。本组5例未能及时了解发现和预测，消除不良心理状态，要求放弃治疗4例，5例自动出院。因此，在由单纯生物医学模式发展到生物——心理——社会道德、医学模式的今天，在制定护理措施时，心理学、社会学和美学应当提到与生物医学同样的地位。使当前实施的“整体化护理”更好的适应新的医学模式。
参考文献
[1]中华医学会第二次全国脑血管病学术会议第3次修订 1986.起页
[2]尤洁·中国脑血管病治疗专家论文集.沈阳出版社.1995.21
[3]王新志等主编·中华实用中风病大会·第1版.人民卫生出版社.1996.411 (贺月娥)
一、临床资料
1、一般资料
59例重症脑卒中均系我科2013年收治207例各种脑血管病中，脑出血36例，男19例，女17例，最轻年龄35岁，最高年龄86岁，平均67岁。脑梗塞23例，男9例，女14例，年龄范围44至88岁，平均69岁。参照各类脑血管病诊断要点确诊[1]，再按改良爱丁堡与斯堪的那为热组标准中、重型(积分≥16)。59例中53例有不同程度的高血压病史，血压大于140/90mmHg者40例，最高240/125mmHg，最低血压85/50.3mmHg。6例否定有高血压病史。合冠心23例，糖尿病8例，慢性支气管炎11例。
2、方法
以病人为中心，把疾病与病人视为一个整体，即把病人生物、心理、社会、道德诸因素视为一个整体，把病人与环境视为一个整体。以护理程序为框架，认真执行常规护理，严密观察病情早期变化，根据护理对象特征、具体化、个体化，进行早期恢复治疗。在执行中风病急症护理规范中，具体方法如下：
(1)严密观察脑水肿，颅高压及脑疝早期体征进行脱水治疗。
(2)危重病例立即进行心电监护，密切观察血压变化，有意识障碍患者定时或持续氧气吸入。
(3)昏迷及被动体位者一进院给予保留导尿或假性导尿。
(4)病情稳定，一般一周后应用脑血管多功能疗仪(SVT)超声扫描，进行病残肢体电刺激治疗，根据脑卒中部位选择头部超声治疗。示范协助功能锻炼，并注意健肢功能的维持。
(5)掌握病人及家属心理状态，消除消极因素，鼓励与医护人员密切配合。
二、讨论
随着卫生事业的发展，人民生活水平的提高，体制的增强以及传染流行病的减少，脑卒中则成为当前危害人类健康的严重常见病，是中老年致死、致残的主要原因。据统计[2]，城市已成为非传染病五种疾病死亡第一位，农村为第三位。脑血管病的防治，与优良的护理是很密切的，在预防上能减少发病危险因素，在治疗中能及时反映病情变化及时治疗。开展早期康复，明显减少致残率。
高血压是中风的主要原因，周北凡报道：通过10组人群前瞻性研究表明血压水平和脑卒中发病的相对危险也是呈对线关系。重症脑卒中血压变化在一定程度上反映了病情变化。我们观察到2例在治疗中血压降至80/50mmHg，经及时处理，静脉滴注多巴胺3天等综合治疗，而转危为安。有一例大面积脑出血脑疝病人血压升至230/125mmHg，先后静滴5%葡萄糖500ml加10%硫酸镁20ml后血压逐渐下降而14小时后死亡。急性期对血压监护室重要的。
脑疝是卒中病人致死主要原因，本组4例脑干出血，3例死于脑疝，一般抢救成功，另一例脑出血患者，入院第七天，神志恢复，减用甘露醇剂量后又出现嗜睡、呕吐、头痛，一例瞳孔偏大，双侧不对称，及时加大甘露醇用量，20天后遗留一例肢体瘫痪肌力Ⅰ级，自动出院，因此密切观察及治疗脑水肿至关重要。
在皮肤护理，预防压疮发生上除常规护理外，对意识障碍、肢残、肥胖症、尿失禁等不能自解小便者及早期保持导尿，这对记录出入水量、保持床单整洁、防潮湿预防压疮发生、保持病人安静方面有利。据统计[3]，一次导尿引起泌尿系感染占1%—2%，长期保留导尿可达100%。本组留置导尿31例，少量蛋白9例。经膀胱冲洗，抗炎等治疗而愈。出现血尿主要原因是留置气囊导尿管压迫尿道口，病人烦躁或翻身时过度牵拉所致，因此及早导尿利大于弊。
脑卒中病人病情稳定后，应鼓励和协助指导患者进行肢体功能锻炼和语言功能训练。我们一般在一周后进行，根据病情及程度，每天残肢按摩2次，每次30分钟。使用SVT治疗每日一次，每次30分钟，10天为一疗程。取得较满意效果，脑出血患者中平均25天颅脑CT复查血肿全吸收。43例2个疗程后能步行或协助下床步行出院。
病人和家属的心理状态及态度，对疾病的预后有一定影响。医务人员按照疾病的治疗和护理原则，积极进行工作，无疑起决定作用，但家属和病人救治的态度积极与否，能对医务人员的心理状态起着无形的作用，以致影响治疗和护理的实施，最终影响病情。本组5例未能及时了解发现和预测，消除不良心理状态，要求放弃治疗4例，5例自动出院。因此，在由单纯生物医学模式发展到生物——心理——社会道德、医学模式的今天，在制定护理措施时，心理学、社会学和美学应当提到与生物医学同样的地位。使当前实施的“整体化护理”更好的适应新的医学模式。
参考文献
[1]中华医学会第二次全国脑血管病学术会议第3次修订 1986.起页
[2]尤洁·中国脑血管病治疗专家论文集.沈阳出版社.1995.21
[3]王新志等主编·中华实用中风病大会·第1版.人民卫生出版社.1996.411 (贺月娥)