高龄患者膝关节置换术后并发脑梗死护理体会
【关键词】 高龄 ；膝关节置换 ； 并发症 ；脑梗死
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851(2014)09
膝关节骨性关节炎是老年人群中非常多见的一种疾病，主要表现为骨质增生，软骨退行性改变，关节疼痛等。目前全膝关节置换术是治疗膝关节骨性关节炎最佳的方法之一，它能很大程度地减轻老年人膝关节疼痛，改善老年人生活质量，延长老年人寿命。但其术后可能出现多种并发症，如感染、深静脉血栓、神经损伤、关节强直、应激性溃疡、肺栓塞、脑梗死等。下文介绍一例我院全膝关节置换术后出现脑梗死的病例，并将护理体会汇报如下。
1 病例资料
患者为80岁的老年男性，以右侧膝关节骨性关节炎诊断入住我院。患者既往有脑梗病史，高血压病史二十余年。入院后完善术前相关检查，于2012年2月23日在硬膜外麻醉下行右膝关节全膝关节置换术，术后给予抗炎、输血、补液及抗凝等治疗，膝关节冰敷。术后第一天，患者突发言语不利、词不达意、记忆混乱，精神上表现出烦躁易怒、感情脆弱，急查头颅CT提示左侧基底节区、丘脑梗死灶。请神经内科会诊后，给予神经营养、活血、溶栓等对症处理，患者病情逐渐稳定。脑梗急性期过后，给予针灸及语言康复训练，同时积极行主被动右膝关节弯曲锻炼。经上述治疗后，患者语言功能及记忆力逐渐恢复，右膝关节屈伸0-110°。
2 护理体会
2.1 一般护理：患者术后出现脑梗死，导致言语不利、词不达意、记忆混乱，精神上表现出感情脆弱、烦躁易怒，不主动配合治疗和护理，为此我们加强了对其的心理护理。我们每天安排护理人员协助医生指导患者的语言及记忆锻炼，并且经常鼓励患者使其树立战胜疾病的信心，同时给患者创造舒适、安静的环境，在窗台摆放花草，病房定时通风换气，保持空气清新。
2.2 饮食护理：目前随着生活水平的提高，人们的膳食结构中海鲜肉食所占比重越来越大，这导致老年人群中高血压、高血脂、冠心病、糖尿病等的发生率逐年上升，而这些疾病正是诱发脑梗死的重要因素。在饮食上我们给其增加了营养及易消化吸收的食物，如瘦肉类、鱼类、奶类等，并建议患者多吃蔬菜、水果和粗纤维食物等。
2.3 患肢护理：对于全膝关节置换术后的患者，我们常规给予小腿下方垫一软枕，，并利用沙袋压迫膝关节使其保持伸展位。保持引流管通畅和负压状态，观察引流液量、颜色、性质并记录，观察伤口敷料渗血情况，防止引流管脱落。术区冷敷48h，患肢弹力绷带加压包扎，以此减少膝关节内积血，减轻患肢肿胀症状，并对比观察双下肢末梢血运和感觉运动情况。患者言语不利、词不达意，经常无法准确表述患肢不适症状，此时我们对其进行适当地引导，使其能分清并能表述出疼痛、麻木等。患者烦躁易怒，只能短时间的配合我们进行患肢治疗和护理，为此我们减少了一次治疗和护理的时间，而增加了治疗和护理的频次。
2.4 并发症的预防：①感染：认真做好基础护理，保持患者床单和病员服的清洁和干燥，病室每日紫外线灯空气消毒两次，每次1小时，严格执行无菌操作原则，抗生素现配现用，仔细观察并记录患者体温的变化情况。鼓励患者有效咳嗽、咳痰，定时拍背，预防坠积性肺炎。鼓励患者多饮水，预防泌尿系感染。②下肢深静脉血栓：下肢深静脉血栓是全膝关节置换术最为常见的并发症之一，如不做适当地预防性治疗，将有40-60%患者术后发生深静脉血栓，而即使采用了适当的预防方法，全膝关节置换术后下肢深静脉血栓的发生率仍高达11-33%，因此下肢深静脉血栓的预防对全膝关节置换术的患者尤为重要[1] 。我院全膝关节置换术后的患者常规应用低分子肝素4000iu/d皮下注射一周左右，鼓励患者术后早期下地活动，同时下肢行持续被动运动(CPM)，以此预防下肢深静脉血栓和肺栓塞的发生。病例中的患者术后脑梗，需行溶栓治疗，神经内科会诊后建议将低分子肝素加量至6000iu/d，这有可能会增加出血风险，因此我们每天都会观察患者皮下有无散在出血点，并将最新情况报告医生。由于患者烦躁易怒，我们调整了常规康复锻炼方案，改为以下肢持续被动运动为主，自主下地活动为辅。
2.5 功能锻炼：早期功能锻炼是全膝关节置换术成功的关键。一般患者术后第1天就可以进行股四头肌等长收缩、踝关节及足趾锻炼，每隔2小时进行5-10次，术后48小时拔除引流管，开始使用CPM机进行膝关节被动活动锻炼。角度从3O度开始，持续锻炼0.5-l小时，每日2次。逐日增加10度，术后l周达到8O度，术后2周达到90度，如出现剧烈疼痛可减少度数。鼓励患者在CPM锻炼间歇期进行下地负重行走锻炼。该病例患者由于脑梗死无法主动配合康复锻炼，我们耐心说服患者，使其降低对康复锻炼时疼痛的恐惧，必要时报告医生加用止痛药物。
2.6 出院指导：①嘱患者加强营养及家庭护理，注意保持体重，适当户外活动，多晒太阳，注意防治骨质疏松。②注意保护膝关节安全，避免膝关节扭伤，不参加剧烈运动，锻炼时有家人在旁看护。③定期随诊，调动患者积极性，使其树立战胜疾病的信心，并为其制定家庭康复锻炼计划。④门诊复查时间一般为术后1个月、3个月、6个月、l年，根据复查X线片情况来指导后期功能锻炼，病情变化应随时就诊。
3 讨论
全膝关节置换术在我国开展较为广泛，一般术后并发症的预防和护理已为广大护理人员所掌握，但术后并发脑梗死的病例报道甚少，至今尚未被护理人员所重视。近年来老年人群中高血压、高血脂、冠心病、糖尿病等疾病发生率呈上升趋势，这些都是脑梗死的重要诱因。对于预行人工膝关节置换术的老年患者，应详细了解患者的既往史，在术前做好充分准备，全面评估患者身体健康状况及手术风险，积极防治术后并发症。术后早期进行功能锻炼，促进肢体功能恢复及生活自理能力，提高患者的生存质量。
参考文献
[1] 岳炳芬，膝关节置换术后下肢静脉血栓的预防及护理[J].中国实用医药，2009，4(11)：182-183 (李锋林)
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851(2014)09
膝关节骨性关节炎是老年人群中非常多见的一种疾病，主要表现为骨质增生，软骨退行性改变，关节疼痛等。目前全膝关节置换术是治疗膝关节骨性关节炎最佳的方法之一，它能很大程度地减轻老年人膝关节疼痛，改善老年人生活质量，延长老年人寿命。但其术后可能出现多种并发症，如感染、深静脉血栓、神经损伤、关节强直、应激性溃疡、肺栓塞、脑梗死等。下文介绍一例我院全膝关节置换术后出现脑梗死的病例，并将护理体会汇报如下。
1 病例资料
患者为80岁的老年男性，以右侧膝关节骨性关节炎诊断入住我院。患者既往有脑梗病史，高血压病史二十余年。入院后完善术前相关检查，于2012年2月23日在硬膜外麻醉下行右膝关节全膝关节置换术，术后给予抗炎、输血、补液及抗凝等治疗，膝关节冰敷。术后第一天，患者突发言语不利、词不达意、记忆混乱，精神上表现出烦躁易怒、感情脆弱，急查头颅CT提示左侧基底节区、丘脑梗死灶。请神经内科会诊后，给予神经营养、活血、溶栓等对症处理，患者病情逐渐稳定。脑梗急性期过后，给予针灸及语言康复训练，同时积极行主被动右膝关节弯曲锻炼。经上述治疗后，患者语言功能及记忆力逐渐恢复，右膝关节屈伸0-110°。
2 护理体会
2.1 一般护理：患者术后出现脑梗死，导致言语不利、词不达意、记忆混乱，精神上表现出感情脆弱、烦躁易怒，不主动配合治疗和护理，为此我们加强了对其的心理护理。我们每天安排护理人员协助医生指导患者的语言及记忆锻炼，并且经常鼓励患者使其树立战胜疾病的信心，同时给患者创造舒适、安静的环境，在窗台摆放花草，病房定时通风换气，保持空气清新。
2.2 饮食护理：目前随着生活水平的提高，人们的膳食结构中海鲜肉食所占比重越来越大，这导致老年人群中高血压、高血脂、冠心病、糖尿病等的发生率逐年上升，而这些疾病正是诱发脑梗死的重要因素。在饮食上我们给其增加了营养及易消化吸收的食物，如瘦肉类、鱼类、奶类等，并建议患者多吃蔬菜、水果和粗纤维食物等。
2.3 患肢护理：对于全膝关节置换术后的患者，我们常规给予小腿下方垫一软枕，，并利用沙袋压迫膝关节使其保持伸展位。保持引流管通畅和负压状态，观察引流液量、颜色、性质并记录，观察伤口敷料渗血情况，防止引流管脱落。术区冷敷48h，患肢弹力绷带加压包扎，以此减少膝关节内积血，减轻患肢肿胀症状，并对比观察双下肢末梢血运和感觉运动情况。患者言语不利、词不达意，经常无法准确表述患肢不适症状，此时我们对其进行适当地引导，使其能分清并能表述出疼痛、麻木等。患者烦躁易怒，只能短时间的配合我们进行患肢治疗和护理，为此我们减少了一次治疗和护理的时间，而增加了治疗和护理的频次。
2.4 并发症的预防：①感染：认真做好基础护理，保持患者床单和病员服的清洁和干燥，病室每日紫外线灯空气消毒两次，每次1小时，严格执行无菌操作原则，抗生素现配现用，仔细观察并记录患者体温的变化情况。鼓励患者有效咳嗽、咳痰，定时拍背，预防坠积性肺炎。鼓励患者多饮水，预防泌尿系感染。②下肢深静脉血栓：下肢深静脉血栓是全膝关节置换术最为常见的并发症之一，如不做适当地预防性治疗，将有40-60%患者术后发生深静脉血栓，而即使采用了适当的预防方法，全膝关节置换术后下肢深静脉血栓的发生率仍高达11-33%，因此下肢深静脉血栓的预防对全膝关节置换术的患者尤为重要[1] 。我院全膝关节置换术后的患者常规应用低分子肝素4000iu/d皮下注射一周左右，鼓励患者术后早期下地活动，同时下肢行持续被动运动(CPM)，以此预防下肢深静脉血栓和肺栓塞的发生。病例中的患者术后脑梗，需行溶栓治疗，神经内科会诊后建议将低分子肝素加量至6000iu/d，这有可能会增加出血风险，因此我们每天都会观察患者皮下有无散在出血点，并将最新情况报告医生。由于患者烦躁易怒，我们调整了常规康复锻炼方案，改为以下肢持续被动运动为主，自主下地活动为辅。
2.5 功能锻炼：早期功能锻炼是全膝关节置换术成功的关键。一般患者术后第1天就可以进行股四头肌等长收缩、踝关节及足趾锻炼，每隔2小时进行5-10次，术后48小时拔除引流管，开始使用CPM机进行膝关节被动活动锻炼。角度从3O度开始，持续锻炼0.5-l小时，每日2次。逐日增加10度，术后l周达到8O度，术后2周达到90度，如出现剧烈疼痛可减少度数。鼓励患者在CPM锻炼间歇期进行下地负重行走锻炼。该病例患者由于脑梗死无法主动配合康复锻炼，我们耐心说服患者，使其降低对康复锻炼时疼痛的恐惧，必要时报告医生加用止痛药物。
2.6 出院指导：①嘱患者加强营养及家庭护理，注意保持体重，适当户外活动，多晒太阳，注意防治骨质疏松。②注意保护膝关节安全，避免膝关节扭伤，不参加剧烈运动，锻炼时有家人在旁看护。③定期随诊，调动患者积极性，使其树立战胜疾病的信心，并为其制定家庭康复锻炼计划。④门诊复查时间一般为术后1个月、3个月、6个月、l年，根据复查X线片情况来指导后期功能锻炼，病情变化应随时就诊。
3 讨论
全膝关节置换术在我国开展较为广泛，一般术后并发症的预防和护理已为广大护理人员所掌握，但术后并发脑梗死的病例报道甚少，至今尚未被护理人员所重视。近年来老年人群中高血压、高血脂、冠心病、糖尿病等疾病发生率呈上升趋势，这些都是脑梗死的重要诱因。对于预行人工膝关节置换术的老年患者，应详细了解患者的既往史，在术前做好充分准备，全面评估患者身体健康状况及手术风险，积极防治术后并发症。术后早期进行功能锻炼，促进肢体功能恢复及生活自理能力，提高患者的生存质量。
参考文献
[1] 岳炳芬，膝关节置换术后下肢静脉血栓的预防及护理[J].中国实用医药，2009，4(11)：182-183 (李锋林)