静息心率增快与心血管疾病(1)
【摘要】 静息心率是观察交感神经兴奋性和血儿茶酚胺水平的窗口，静息心率增快是新发冠心病的危险因子和预后不良的预报因子，与心血管死亡率、全因死亡率之间关系紧密，且与高血压的发生、发展等有内在联系。降低静息心率可改善心血管疾病的预后，窦房结电流I 通道抑制剂在控制静息心率方面效果可靠。
【关键词】 静息心率；冠心病；伊伐布雷定
【中图分类号】R54 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851(2014)09
静息心率是观察交感神经兴奋性和血儿茶酚胺水平的窗口，静息心率增快是心血管疾病危险因素之一。
1 静息心率增快的定义与临床意义
传统的窦性心律定义有一定局限性，故Spodick等[1]建议将窦性心律的频率修定为50～90次/分。清醒安静状态下窦性心律>80次/分称为静息心率增快。
静息心率增加20次/分，病死率增加30%～50% ，静息心率每增高1O次/分，收缩压升高10 mmHg，静息心率增快也是急性冠脉综合征的危险因素之一。静息心率每增加10次/分，心力衰竭风险增加11%[2]。心率50100次/分时主要不良事件增加30%以上。心率>75次/分与70～72次/分相比，心血管死亡率和心力衰竭再住院率增加33% 。静息心率增快还与卒中、糖尿病、肾功能损害等关系密切。
2 静息心率增快损害心血管系统的机制
静息心率增快标志着交感神经兴奋性和血儿茶酚胺水平增高。静息心率增快所产生的剪切力和冲击力损害血管内皮，助长粥样斑块，促使斑块不稳定甚至破裂、出血、血栓形成，导致心肌缺血加重或心肌梗死。静息心率增快使心肌耗氧量增加，可诱发心绞痛，促发心力衰竭。静息心率增快致心室舒张期相对缩短，心肌供血减少，使急性心肌梗死面积扩大，促进心室重构。静息心率增快增加心电不稳定性并降低室颤阈值，易于发生快速室性心律失常。
3 静息心率增快与心血管疾病的关系
3.1 与冠心病的关系
急性心肌梗死入院时心率50～69次/分的患者1年总死亡率为16%，≥9O次/分总死亡率为42%。有学者认为与年龄、心律失常及心力衰竭相比，心率预测预后更有力。静息心率预测全因和心血管死亡率比左室射血分数更精确。荟萃分析认为急性心肌梗死患者心率≥80次/分时死亡率高。核素心肌灌注与静息心率增快关系的研究发现，静息心率与心肌缺血范围有关，是冠心病死亡的重要危险因素[3]。男性心率≥90次/分是致命性心血管事件甚至猝死的危险因素。静息心率每增加10次/分，主要心血管事件增加8% 。当静息心率≥70次/分，全因死亡风险增加40%，心力衰竭住院风险增加2倍以上。
3.2 与心力衰竭的关系
静息心率增快增加心肌耗氧量，减慢心率可预防左室功能受损。CHARM 研究[4]发现，慢性心力衰竭患者心率最高组预后较心率最低组差，以心源性死亡或心力衰竭住院时间为主要复合终点的风险比为1.24。不论有无心房颤动，左室射血分数如何，静息心率增快是心力衰竭患者心血管不良结局和死亡率增加强有力的标志。心率在51～60次/分时心力衰竭发生率为3.4% ，心率在81～90次/分时心力衰竭发生率为5.2% ，心率在91～100次/分时心力衰竭发生率为5.6%。
3.3 与高血压的关系
静息心率增快可能是高血压发病机制之一，也标志着预后不良[5]，而且是高血压患者心血管死亡的独立危险因子。有研究结果表明，静息心率增快与QT离散度高以及左室心肌指数相关。女性高血压患者静息心率增快与异常左室重构有关。静息心率>80次/分与心率较低比较全因死亡率增加50% 。静息心率增快与高血压靶器官损害呈正比。
4 静息心率增快的处理
静息心率增快治疗的靶心率为50～60次/分.中等量运动后心率加快<20次/分。有心力衰竭患者靶心率为55～6O次/分，心绞痛患者的靶心率为50～65次/分。
运动、戒烟、戒酒、减肥和心理调整有助于降低静息心率。洋地黄对静息心率增快的干预有限。非二氢吡啶类钙离子拮抗剂有效。β受体阻滞剂有较好效果，能减少再梗死和心脏性猝死20%～30%。心肌梗死后患者采用β阻滞剂和钙离子拮抗剂降低静息心率能改善预后，稳定型冠心病患者也能受益。
伊伐布雷定是目前首个单纯降低心率的窦房结电流I通道抑制剂，可降低静息心率，从而缓解心绞痛症状，改善心力衰竭预后，尤其适宜于β受体阻滞剂控制症状不佳、不能耐受或有禁忌证的稳定型心绞痛患者[6] 。对于经最佳剂量β受体阻滞剂治疗后心率仍≥7O次/分的保留左室射血分数的心力衰竭患者，在应用血管紧张素转换酶抑制剂基础上加用伊伐布雷定可改善症状。伊伐布雷定降低心血管死亡和心力衰竭恶化风险18%，降低心力衰竭死亡风险26%[7]。对心率≥70次/分的冠心病合并左室收缩功能不全患者，伊伐布雷定可降低致命性和非致命性心肌梗死住院率36%，降低冠脉血运重建率30%[7]。伊伐布雷定尚可提高室颤阈值，有效地预防快速室性心律失常和猝死。
参考文献
[1] Spodick DH，Raju P，Bishop RL，et a1.Operational definition of normal sinus heart rate[J]. Am J Cardiol，1992，69(14)：1245—1246.
[2] Pfister R，Michels G，Sharp SJ，et a1.Resting heart rate and incident heart failure in apparently healthy men and women in the EPIC—Norfolk study[J]. Eur J Heart Fail，2012，14(10)：1163—1170. (刘庆 杨蓓)
【关键词】 静息心率；冠心病；伊伐布雷定
【中图分类号】R54 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851(2014)09
静息心率是观察交感神经兴奋性和血儿茶酚胺水平的窗口，静息心率增快是心血管疾病危险因素之一。
1 静息心率增快的定义与临床意义
传统的窦性心律定义有一定局限性，故Spodick等[1]建议将窦性心律的频率修定为50～90次/分。清醒安静状态下窦性心律>80次/分称为静息心率增快。
静息心率增加20次/分，病死率增加30%～50% ，静息心率每增高1O次/分，收缩压升高10 mmHg，静息心率增快也是急性冠脉综合征的危险因素之一。静息心率每增加10次/分，心力衰竭风险增加11%[2]。心率50100次/分时主要不良事件增加30%以上。心率>75次/分与70～72次/分相比，心血管死亡率和心力衰竭再住院率增加33% 。静息心率增快还与卒中、糖尿病、肾功能损害等关系密切。
2 静息心率增快损害心血管系统的机制
静息心率增快标志着交感神经兴奋性和血儿茶酚胺水平增高。静息心率增快所产生的剪切力和冲击力损害血管内皮，助长粥样斑块，促使斑块不稳定甚至破裂、出血、血栓形成，导致心肌缺血加重或心肌梗死。静息心率增快使心肌耗氧量增加，可诱发心绞痛，促发心力衰竭。静息心率增快致心室舒张期相对缩短，心肌供血减少，使急性心肌梗死面积扩大，促进心室重构。静息心率增快增加心电不稳定性并降低室颤阈值，易于发生快速室性心律失常。
3 静息心率增快与心血管疾病的关系
3.1 与冠心病的关系
急性心肌梗死入院时心率50～69次/分的患者1年总死亡率为16%，≥9O次/分总死亡率为42%。有学者认为与年龄、心律失常及心力衰竭相比，心率预测预后更有力。静息心率预测全因和心血管死亡率比左室射血分数更精确。荟萃分析认为急性心肌梗死患者心率≥80次/分时死亡率高。核素心肌灌注与静息心率增快关系的研究发现，静息心率与心肌缺血范围有关，是冠心病死亡的重要危险因素[3]。男性心率≥90次/分是致命性心血管事件甚至猝死的危险因素。静息心率每增加10次/分，主要心血管事件增加8% 。当静息心率≥70次/分，全因死亡风险增加40%，心力衰竭住院风险增加2倍以上。
3.2 与心力衰竭的关系
静息心率增快增加心肌耗氧量，减慢心率可预防左室功能受损。CHARM 研究[4]发现，慢性心力衰竭患者心率最高组预后较心率最低组差，以心源性死亡或心力衰竭住院时间为主要复合终点的风险比为1.24。不论有无心房颤动，左室射血分数如何，静息心率增快是心力衰竭患者心血管不良结局和死亡率增加强有力的标志。心率在51～60次/分时心力衰竭发生率为3.4% ，心率在81～90次/分时心力衰竭发生率为5.2% ，心率在91～100次/分时心力衰竭发生率为5.6%。
3.3 与高血压的关系
静息心率增快可能是高血压发病机制之一，也标志着预后不良[5]，而且是高血压患者心血管死亡的独立危险因子。有研究结果表明，静息心率增快与QT离散度高以及左室心肌指数相关。女性高血压患者静息心率增快与异常左室重构有关。静息心率>80次/分与心率较低比较全因死亡率增加50% 。静息心率增快与高血压靶器官损害呈正比。
4 静息心率增快的处理
静息心率增快治疗的靶心率为50～60次/分.中等量运动后心率加快<20次/分。有心力衰竭患者靶心率为55～6O次/分，心绞痛患者的靶心率为50～65次/分。
运动、戒烟、戒酒、减肥和心理调整有助于降低静息心率。洋地黄对静息心率增快的干预有限。非二氢吡啶类钙离子拮抗剂有效。β受体阻滞剂有较好效果，能减少再梗死和心脏性猝死20%～30%。心肌梗死后患者采用β阻滞剂和钙离子拮抗剂降低静息心率能改善预后，稳定型冠心病患者也能受益。
伊伐布雷定是目前首个单纯降低心率的窦房结电流I通道抑制剂，可降低静息心率，从而缓解心绞痛症状，改善心力衰竭预后，尤其适宜于β受体阻滞剂控制症状不佳、不能耐受或有禁忌证的稳定型心绞痛患者[6] 。对于经最佳剂量β受体阻滞剂治疗后心率仍≥7O次/分的保留左室射血分数的心力衰竭患者，在应用血管紧张素转换酶抑制剂基础上加用伊伐布雷定可改善症状。伊伐布雷定降低心血管死亡和心力衰竭恶化风险18%，降低心力衰竭死亡风险26%[7]。对心率≥70次/分的冠心病合并左室收缩功能不全患者，伊伐布雷定可降低致命性和非致命性心肌梗死住院率36%，降低冠脉血运重建率30%[7]。伊伐布雷定尚可提高室颤阈值，有效地预防快速室性心律失常和猝死。
参考文献
[1] Spodick DH，Raju P，Bishop RL，et a1.Operational definition of normal sinus heart rate[J]. Am J Cardiol，1992，69(14)：1245—1246.
[2] Pfister R，Michels G，Sharp SJ，et a1.Resting heart rate and incident heart failure in apparently healthy men and women in the EPIC—Norfolk study[J]. Eur J Heart Fail，2012，14(10)：1163—1170. (刘庆 杨蓓)