经腹腔镜胆囊切除手术(LC)时机的选择
【摘要】 目的：探讨胆囊结石经腹腔镜切除手术时机的选择。方法： 对35例胆囊结石患者及25例胆囊结石急性发作行急诊经腹腔镜胆囊切除手术的结果对比 胆囊结石均发现1年以上，均有发作史，手术时间选择在无发作一月以上。急性发作病例时间在48～72h内，大多既往有发作史，腹痛较重，右上腹肌紧张明显，尤其B超提示胆囊颈部结石嵌顿，胆囊肿大，胆囊壁明显水肿，行急诊经腹腔镜胆囊切除术。二者手术难度、手术并发症及术后恢复存在差异。
【关键词】 胆囊结石；胆囊结石急性发作；腹腔镜；手术时机
【中图分类号】R605 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851(2014)09
经腹腔镜胆囊切除(LC)应用初期，胆囊结石急性发作被列为禁忌证或相对禁忌证[1]。随着LC手术开展病例增加，器械设计改进，技术水平提高，LC的手术适应症逐渐扩大[2]。胆囊结石急性发作行LC的病例逐渐增多。我院对35例胆囊结石患者及25例胆囊结石急性发作行急诊经腹腔镜胆囊切除手术的结果对比，取得一定的经验，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
实验组 35例胆囊结石患者，行经腹腔镜胆囊切除手术，胆囊结石均发现1年以上，均有发作史，均未发现胆总管结石，手术时间选择在无发作一月以上。均无明显基础病，术前检查均无明显异常，术后病理类型为：慢性胆囊炎，胆囊结石。
对照组25例胆囊结石急性发作行急诊经腹腔镜胆囊切除手术。大多既往有类似发作史，发作时间均在72小时以内，其中3个病例存在原发性高血压，一个病例存在2型糖尿病，均控制可，术前肝功能检查胆红素均正常，术前肝、胆B超检查提示胆囊不同程度肿大，胆囊壁厚3～5mm，都有胆囊结石存在，胆总管不扩张，术前均未发现胆总管结石。术后病理：19例为单纯性，5例为化脓性，1例坏疽性。
1.2 方法
实验组 35例胆囊结石患者，在最近一次发作后，予以低脂饮食，口服消炎利胆片，保暖避劳累，控制不发作一月以上。予以择期手术治疗。
对照组 25例胆囊结石急性发作72小时以内，入院予以抗炎补液，同时完善术前准备，积极准备手术治疗。
2 治疗结果
实验组 35例胆囊结石病例，其中2例胆囊萎缩，手术时间超过1小时，其余均在1小内完成，术后均未使用抗生素，所有病例术后4天均顺利出院。
对照组 25例胆囊结石急性发作病例，其中2例，胆囊周围粘连，解剖结构欠清，胆囊术中破损，胆汁流出，切除后予以腹腔冲洗，皮管引流，术后予以抗炎补液，术后5天顺利出院，其余病例术后抗炎补液治疗，均于术后4天顺利出院。
3 讨论
LC是目前创伤最小的胆囊切除术，具有切口小，对腹腔内脏器干扰小、术后恢复快，住院时间短等优点。然而，LC的严重并发症(血管损伤、出血、胆汁漏和胆道损伤)的发生率高却是事实[3]。有症状的胆囊结石，胆囊结石超过3mm，充满型胆囊结石，均需手术治疗，均是LC的手术适应症。有关胆囊结石急性发作的最佳手术时机问题存在不同观点。对于胆囊穿孔需急诊手术已达成共识。而对胆囊结石急性发作史超过72h者[4]，既往认为发病超过此时限者胆囊水肿、周围粘连严重、解剖不清，给手术带来困难，手术损伤加大，故应尽力保守治疗，争取在病人完全恢复4周后再择期切除胆囊。病人腹部症状及体征较重，血象较高，体温轻度或中度升高，往往是化脓性或坏疽性胆囊炎。故若有以上情况可直接选择开腹手术。若病人中毒症状较重或有腹膜炎体征则不应选择腹腔镜手术。对胆囊结石急性发作病超过72h者，胆囊壁厚≥5mm，亦不应选择腹腔镜手术。比较而言，在胆囊结石稳定阶段，术前准备相对充分，手术难度较低，术中并发症较少发生，术后恢复更快。而急诊腹腔镜胆囊切除胆囊，对手术者经验的积累和操作技术熟练具有更高的要求。腹腔镜治疗急性胆囊炎掌握好适应证是可行的，术者和助手娴熟的操作技术、及时中转开腹手术、术前结合临床表现和辅助检查综合评估是减少并发症的重要保证。
参考文献
[1] 葛敦钧 腹腔镜胆囊切除术130例临床应用[J].临床医学；1997年01期
[2] 王玉明，张笃，韩明福，陈先祥，刘小波；几种困难情况下的腹腔镜胆囊切除术[J].肝胆胰外科杂志；2000年04期
[3] 陈孝平 主编 外科学 人民卫生出版社发行
[4] 黄志强.现代腹腔镜外科学.北京：人民军医出版社，1994，113 (徐莹颖)
【关键词】 胆囊结石；胆囊结石急性发作；腹腔镜；手术时机
【中图分类号】R605 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851(2014)09
经腹腔镜胆囊切除(LC)应用初期，胆囊结石急性发作被列为禁忌证或相对禁忌证[1]。随着LC手术开展病例增加，器械设计改进，技术水平提高，LC的手术适应症逐渐扩大[2]。胆囊结石急性发作行LC的病例逐渐增多。我院对35例胆囊结石患者及25例胆囊结石急性发作行急诊经腹腔镜胆囊切除手术的结果对比，取得一定的经验，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
实验组 35例胆囊结石患者，行经腹腔镜胆囊切除手术，胆囊结石均发现1年以上，均有发作史，均未发现胆总管结石，手术时间选择在无发作一月以上。均无明显基础病，术前检查均无明显异常，术后病理类型为：慢性胆囊炎，胆囊结石。
对照组25例胆囊结石急性发作行急诊经腹腔镜胆囊切除手术。大多既往有类似发作史，发作时间均在72小时以内，其中3个病例存在原发性高血压，一个病例存在2型糖尿病，均控制可，术前肝功能检查胆红素均正常，术前肝、胆B超检查提示胆囊不同程度肿大，胆囊壁厚3～5mm，都有胆囊结石存在，胆总管不扩张，术前均未发现胆总管结石。术后病理：19例为单纯性，5例为化脓性，1例坏疽性。
1.2 方法
实验组 35例胆囊结石患者，在最近一次发作后，予以低脂饮食，口服消炎利胆片，保暖避劳累，控制不发作一月以上。予以择期手术治疗。
对照组 25例胆囊结石急性发作72小时以内，入院予以抗炎补液，同时完善术前准备，积极准备手术治疗。
2 治疗结果
实验组 35例胆囊结石病例，其中2例胆囊萎缩，手术时间超过1小时，其余均在1小内完成，术后均未使用抗生素，所有病例术后4天均顺利出院。
对照组 25例胆囊结石急性发作病例，其中2例，胆囊周围粘连，解剖结构欠清，胆囊术中破损，胆汁流出，切除后予以腹腔冲洗，皮管引流，术后予以抗炎补液，术后5天顺利出院，其余病例术后抗炎补液治疗，均于术后4天顺利出院。
3 讨论
LC是目前创伤最小的胆囊切除术，具有切口小，对腹腔内脏器干扰小、术后恢复快，住院时间短等优点。然而，LC的严重并发症(血管损伤、出血、胆汁漏和胆道损伤)的发生率高却是事实[3]。有症状的胆囊结石，胆囊结石超过3mm，充满型胆囊结石，均需手术治疗，均是LC的手术适应症。有关胆囊结石急性发作的最佳手术时机问题存在不同观点。对于胆囊穿孔需急诊手术已达成共识。而对胆囊结石急性发作史超过72h者[4]，既往认为发病超过此时限者胆囊水肿、周围粘连严重、解剖不清，给手术带来困难，手术损伤加大，故应尽力保守治疗，争取在病人完全恢复4周后再择期切除胆囊。病人腹部症状及体征较重，血象较高，体温轻度或中度升高，往往是化脓性或坏疽性胆囊炎。故若有以上情况可直接选择开腹手术。若病人中毒症状较重或有腹膜炎体征则不应选择腹腔镜手术。对胆囊结石急性发作病超过72h者，胆囊壁厚≥5mm，亦不应选择腹腔镜手术。比较而言，在胆囊结石稳定阶段，术前准备相对充分，手术难度较低，术中并发症较少发生，术后恢复更快。而急诊腹腔镜胆囊切除胆囊，对手术者经验的积累和操作技术熟练具有更高的要求。腹腔镜治疗急性胆囊炎掌握好适应证是可行的，术者和助手娴熟的操作技术、及时中转开腹手术、术前结合临床表现和辅助检查综合评估是减少并发症的重要保证。
参考文献
[1] 葛敦钧 腹腔镜胆囊切除术130例临床应用[J].临床医学；1997年01期
[2] 王玉明，张笃，韩明福，陈先祥，刘小波；几种困难情况下的腹腔镜胆囊切除术[J].肝胆胰外科杂志；2000年04期
[3] 陈孝平 主编 外科学 人民卫生出版社发行
[4] 黄志强.现代腹腔镜外科学.北京：人民军医出版社，1994，113 (徐莹颖)