麻醉与老年患者术后认知功能障碍相关研究(1)
【中图分类号】R642.18 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851(2016)11-0-01
术后认知功能障碍( postoperative cognitive dysfunction，POCD) 是术前无精神障碍的患者在术后常出现的中枢神经系统并发症，表现为精神错乱、焦虑、记忆力下降、人格改变、社交能力变化等。近年来麻醉方法与POCD的关系逐渐成为研究热点[1]，即麻醉的选择是否会导致术后老年患者认知功能障碍，以及不同的麻醉方法是否对术后老年患者认知功能障碍的发生率产生不同的影响。有报道[2]显示不同的麻醉方式、麻醉药物对老年术后早期认知功能障碍有不同的影响，POCD 可影响疾病的恢复、降低生活质量、延长住院时间、加重社会经济负担、增加死亡率等。本文将总结近年来国内外文献资料，对麻醉导致老年患者POCD 的可能机制作一归纳。
1.术后认知功能障碍概述
POCD 是指患者在麻醉或手术后出现人格、精神活动、社交能力以及认知功能等方面的变化，表现为语言、思维、学习、记忆力等方面的损害和社交能力的降低，多见于接受大手术、急诊手术后的老年患者[3]。POCD 严重影响患者术后恢复，给患者、家人、社会造成极大负担，迄今尚无有效防治方案。目前普遍认为POCD 是多因素协同作用的结果，可能的危险因素包括年龄、受教育程度、动脉粥样硬化疾病、麻醉、手术、围术期并发症等[4]。
2.麻醉引起的术后认知功能障碍
2.1 麻醉或手术的应激导致中枢炎症反应引发POCD
术中麻醉过浅、镇痛不完善或手术的本身刺激引发机体的应激反应，导致机体产生一系列的中枢神经系统炎症反应。中枢神经系统 ( central nervous system，CNS) 炎 症 反 应 是 CNS 对感染、应激、损伤等产生的防御性反应，主要与神经胶质细胞尤其是小胶质细胞的激活关系密切。这些炎性因子包括C-反应蛋白、 IL1β 与 IL10 等。CNS炎症反应可以进一步引发神经细胞损伤。有研究表明[5]，深度的全身麻醉，双频指数值界定于39时，更有利于术后 4 ～ 6 周认知功能的恢复，特别是处理信息的能力。浅麻醉则可能提高POCD发病率。
2.2 麻醉药物与POCD的关系
围术期使用的药物包括抗胆碱药、镇静镇痛药物以及术中的吸入麻醉药物都可能抑制中枢神经递质的作用而引发术后的POCD。术中常用的抗胆碱能药物有东莨菪碱、阿托品等。阿托品和东莨菪碱都有致遗忘作用。Mintzer 等[6]发现东莨菪碱可损害志愿者的情景记忆，但对语言记忆无影响。苯二氮卓类药是麻醉术前常用的镇静药，临床最常用的是咪达唑仑等药物。它主要作用于网状结构和边缘系统，并可通过与GABA受体特异性位点结合，增强GABA的作用，因而对记忆起负性调节作用。
吸入性麻醉药可明显抑制中枢胆碱能系统，广泛影响中枢神经递质系统的功能。各种吸入性麻醉药对认知的影响报道结果不一，但现有研究表明吸入性麻醉药对患者术后认知功能影响高于静脉麻醉药。Whittington 等[7]研究表明异氟烷或地氟烷可以显著降低海马乙酰胆碱含量。异氟烷可增强 GABA受体活性，促进其激活并抑制 NMDA 受体、神经元烟碱受体和中枢毒蕈碱样乙酰胆碱受体功能，对学习记忆和认知功能产生广泛影响。
3.麻醉方式与术后认知功能障碍
近年来，麻醉方式与POCD的影响一直存在争议。以往认为全身麻醉较局部麻醉术后POCD的发生率高。但有一些研究显示，全身麻醉与局部麻醉发生POCD的概率差异无显著性。
在一项前瞻性研究中，Williams-Russo et al [8]比较了老年患者膝关节置换手术接受全麻及硬膜外麻醉术后认知功能的不同，采用神经心理测验评估术后认知功能，但是通过6个月的随访发现全麻及硬膜外麻醉对术后认知功能的影响差异无显著性。最近Rasmussen et al[9]进行了大样本临床研究，采用了严格的对照方法来评价术后6个月全身麻醉和区域麻醉对认知功能的影响，结果表明不同的麻醉方法对中晚期发生POCD的概率差异无显著性。
4.展望
POCD 在老年人手术后发病率较高，危害性较大。有研究[10]显示60～69岁患者术后1 星期POCD 的发生率为23%，70岁以上的为 29%，术后 3 个月，超过 70 岁的患者中 POCD 的发生率仍有 14%。 综上所述，麻醉对POCD的影响贯穿整个麻醉过程，虽然麻醉药本身对 POCD的影响存在争议，但纵观整个围术期，麻醉的管理对 POCD 发病的影响是不容忽视。 POCD临床表现多样，既有长期病例，也有短期病例，有短时记忆受损为主，也有长时记忆受损为主，不同病例都可能具有不同的发病机制，这些提示我们在今后的研究时多个学科、各种因素相联系，彻底阐明POCD的发病机制并寻找敏感、特异的生物学标志，做到早期诊断、治疗和预防，为POCD防治提供帮助。
参考文献
[1] Zhang B，Tian M，Zhen Y， et al. The effects of isoflurane and desfluraneon cognitive function in humans[J]. Anesth Analg，2012，114( 2) ： 410 - 5.
[2] Fodale V，Santamaria L B，Schifilliti D，et al. Anaesthetics andpostoperative cognitive dysfunction： a pathological mechanism mimickingAlzheimer’s disease[J]. Anaesthesia，2010， 65( 4) ： 388 -95. (郑萍)
术后认知功能障碍( postoperative cognitive dysfunction，POCD) 是术前无精神障碍的患者在术后常出现的中枢神经系统并发症，表现为精神错乱、焦虑、记忆力下降、人格改变、社交能力变化等。近年来麻醉方法与POCD的关系逐渐成为研究热点[1]，即麻醉的选择是否会导致术后老年患者认知功能障碍，以及不同的麻醉方法是否对术后老年患者认知功能障碍的发生率产生不同的影响。有报道[2]显示不同的麻醉方式、麻醉药物对老年术后早期认知功能障碍有不同的影响，POCD 可影响疾病的恢复、降低生活质量、延长住院时间、加重社会经济负担、增加死亡率等。本文将总结近年来国内外文献资料，对麻醉导致老年患者POCD 的可能机制作一归纳。
1.术后认知功能障碍概述
POCD 是指患者在麻醉或手术后出现人格、精神活动、社交能力以及认知功能等方面的变化，表现为语言、思维、学习、记忆力等方面的损害和社交能力的降低，多见于接受大手术、急诊手术后的老年患者[3]。POCD 严重影响患者术后恢复，给患者、家人、社会造成极大负担，迄今尚无有效防治方案。目前普遍认为POCD 是多因素协同作用的结果，可能的危险因素包括年龄、受教育程度、动脉粥样硬化疾病、麻醉、手术、围术期并发症等[4]。
2.麻醉引起的术后认知功能障碍
2.1 麻醉或手术的应激导致中枢炎症反应引发POCD
术中麻醉过浅、镇痛不完善或手术的本身刺激引发机体的应激反应，导致机体产生一系列的中枢神经系统炎症反应。中枢神经系统 ( central nervous system，CNS) 炎 症 反 应 是 CNS 对感染、应激、损伤等产生的防御性反应，主要与神经胶质细胞尤其是小胶质细胞的激活关系密切。这些炎性因子包括C-反应蛋白、 IL1β 与 IL10 等。CNS炎症反应可以进一步引发神经细胞损伤。有研究表明[5]，深度的全身麻醉，双频指数值界定于39时，更有利于术后 4 ～ 6 周认知功能的恢复，特别是处理信息的能力。浅麻醉则可能提高POCD发病率。
2.2 麻醉药物与POCD的关系
围术期使用的药物包括抗胆碱药、镇静镇痛药物以及术中的吸入麻醉药物都可能抑制中枢神经递质的作用而引发术后的POCD。术中常用的抗胆碱能药物有东莨菪碱、阿托品等。阿托品和东莨菪碱都有致遗忘作用。Mintzer 等[6]发现东莨菪碱可损害志愿者的情景记忆，但对语言记忆无影响。苯二氮卓类药是麻醉术前常用的镇静药，临床最常用的是咪达唑仑等药物。它主要作用于网状结构和边缘系统，并可通过与GABA受体特异性位点结合，增强GABA的作用，因而对记忆起负性调节作用。
吸入性麻醉药可明显抑制中枢胆碱能系统，广泛影响中枢神经递质系统的功能。各种吸入性麻醉药对认知的影响报道结果不一，但现有研究表明吸入性麻醉药对患者术后认知功能影响高于静脉麻醉药。Whittington 等[7]研究表明异氟烷或地氟烷可以显著降低海马乙酰胆碱含量。异氟烷可增强 GABA受体活性，促进其激活并抑制 NMDA 受体、神经元烟碱受体和中枢毒蕈碱样乙酰胆碱受体功能，对学习记忆和认知功能产生广泛影响。
3.麻醉方式与术后认知功能障碍
近年来，麻醉方式与POCD的影响一直存在争议。以往认为全身麻醉较局部麻醉术后POCD的发生率高。但有一些研究显示，全身麻醉与局部麻醉发生POCD的概率差异无显著性。
在一项前瞻性研究中，Williams-Russo et al [8]比较了老年患者膝关节置换手术接受全麻及硬膜外麻醉术后认知功能的不同，采用神经心理测验评估术后认知功能，但是通过6个月的随访发现全麻及硬膜外麻醉对术后认知功能的影响差异无显著性。最近Rasmussen et al[9]进行了大样本临床研究，采用了严格的对照方法来评价术后6个月全身麻醉和区域麻醉对认知功能的影响，结果表明不同的麻醉方法对中晚期发生POCD的概率差异无显著性。
4.展望
POCD 在老年人手术后发病率较高，危害性较大。有研究[10]显示60～69岁患者术后1 星期POCD 的发生率为23%，70岁以上的为 29%，术后 3 个月，超过 70 岁的患者中 POCD 的发生率仍有 14%。 综上所述，麻醉对POCD的影响贯穿整个麻醉过程，虽然麻醉药本身对 POCD的影响存在争议，但纵观整个围术期，麻醉的管理对 POCD 发病的影响是不容忽视。 POCD临床表现多样，既有长期病例，也有短期病例，有短时记忆受损为主，也有长时记忆受损为主，不同病例都可能具有不同的发病机制，这些提示我们在今后的研究时多个学科、各种因素相联系，彻底阐明POCD的发病机制并寻找敏感、特异的生物学标志，做到早期诊断、治疗和预防，为POCD防治提供帮助。
参考文献
[1] Zhang B，Tian M，Zhen Y， et al. The effects of isoflurane and desfluraneon cognitive function in humans[J]. Anesth Analg，2012，114( 2) ： 410 - 5.
[2] Fodale V，Santamaria L B，Schifilliti D，et al. Anaesthetics andpostoperative cognitive dysfunction： a pathological mechanism mimickingAlzheimer’s disease[J]. Anaesthesia，2010， 65( 4) ： 388 -95. (郑萍)