【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851(2018)02--01

    护理不良事件是指因医疗护理行为差错或缺陷导致患者死亡、出院时间延迟、住院费用增加、出院时患者仍带有某种程度的功能失调等。健全有效的护理不良事件报告系统包括不良事件的上报、原因分析、危害调控和反馈，但是国内外对此相关的研究较少。因此，研究分析护理不良事件原因的方法是一个重要的研究课题。本文从护理不良事件原因的分析模型、方法和工具三个方面进行分析，概述了国内外护理不良事件原因分析方法的研究现状。

    1 护理不良事件原因分析模型

    1.1 瑞士奶酪模型

    瑞士奶酪模型(Swiss Cheese Model)以系统观为理论基础，认为不良事件的发生归因于组织影响、不安全的监督、不安全的行為的防御缺陷。将防御缺陷分为个人因素和组织系统因素，个人因素可表现为业务不熟、技术不过关、粗心疏忽、违反操作规程等。系统因素可表现为管理制度缺陷、人力缺陷、装置和设备的维护缺陷、工作程序不合理等。国外将其作为医疗不良事件分析的主要模型。国内尚缺乏瑞士奶酪模型应用于护理不良事件原因分析的相关报告。

    1.2 SHEL模型

    SHEL模型认为护理不良事件的形成主要归因于：软件部分(soft ......