组织胞浆菌病 1 例并文献复习(1)
【中图分类号】R379.9 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851(2018)06--01
1 临床资料
患者，男，45岁，水电工人，云南人。因“反复发热2月余”于7月1日入院。患者于4月16日无明显诱因出现发热，畏寒不明显，晚夜间发热为主，每天一个热峰，体温37-40摄氏度左右，自服布洛芬后体温可下降至正常，盗汗不明显，感纳差、乏力，无头痛、皮疹，无咽痛、流涕及鼻塞，无咯血、脓痰，无胸闷、胸痛、心悸，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，就诊于当地医院输“头孢地嗪、左氧氟沙星”后病情无好转，仍有间断发热，伴随症状同前。为进一步诊治入院。患者自起病来精神、饮食、睡眠欠佳，大小便正常，体重下降3Kg。T：39.6℃，R：22次/分，P：94次/分，Bp：120/80mmHg，SPO2：96%，Wt：65kg，神志清楚，浅表淋巴结未及肿大，口唇无发绀，无颈静脉顯露，双侧呼吸动度均等，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率94次/分，律齐，无心包摩擦音，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，墨菲氏征(-)，肝区、双肾区无叩痛，移动性浊音(-)，双下肢不肿。患者无高血压、糖尿病、冠心病史，否认结核、肝炎、伤寒等传染病史及接触史，否认食物药物过敏史。生于云南省宣威市，否认国外及传染病流行区旅居史。
2 辅助检查
血常规：WBC2.4X10^9/L，NEUT%69.2%，EOS%0.4%，Hb114g/L，PLT100X10^9/L。(2)尿常规(-)，大便常规+OB(-)，大、小便培养(-)。肝肾功能：TBIL18.2umol/L，ALT25u/L，AST26u/L，ALB30.6g/L，BUN2.3mmol/L，CRe73umol/L，UA251mmol/L。凝血功能：D-D阳性，APTT48.2s，余未见异常。ESR39mm/H，CRp 58.05mg/L，PCT0.77ng/ml，G-test<10pg/ml，CMV-IgM(-)，TOX-IgG/IgM(-)，TB-IgG(-)，血TB-DNA<500iu/ml， EBV-DNA<500iu/ml，肥达外斐实验(-)，呼吸道病原体九项IgM(-)。血培养三次(-)，血涂片疟原虫、微丝蚴(-)。Lac1.1mmol/L，ANA(-)。肿瘤标志物未见异常。骨髓涂片未见细菌、真菌、抗酸杆菌、隐球菌，增生活跃骨髓象，缺乏特征性组织形态改变，NAP积分126分。腹部B超提示胆囊壁稍厚，肝、脾、胰脏、双肾、输尿管未见明显异常。心脏B超提示左右心房、室、瓣膜未见异常，左心舒、缩功能正常。ECG提示窦性心动过速。胸、腹部CT提示右肺尖小钙化点，左肺下叶后基底段条索，肝S2、3段囊肿可能，胆囊结石可能，脾大，腹膜后稍增大淋巴结影。
治疗上入院予头孢唑肟钠抗感染治疗，骨髓组织病理学回报查见组织胞浆菌孢子，诊断播散型组织胞浆菌病。加用氟康唑抗0.6/日(首剂加倍)后患者体温高峰无下降，仍间有40摄氏度高热，将氟康唑更换为两性霉素B脂质体逐渐加量至100mg/日静脉输液治疗，给药前予地塞米松2mg入壶，联合氟胞嘧啶4.0/日，5天后患者未再出现发热。患者出院后未再发热。22天后停用两性霉素B脂质体(累计用量1.75g)，改为伊曲康唑胶囊0.4/日+氟胞嘧啶4.0/日治疗，计划总体疗程8-12周。患者在抗真菌治疗2周后复查肾功能提示BUN7.4mmol/L，CRe149umol/L，UA374umol/L，胱抑素C1.82mg/L，予两性霉素B脂质体减量至60mg/日，肾衰宁胶囊4.2/日治疗后肾功能恢复正常。
3 讨论
本病由荚膜组织胞浆菌感染引起，PAS染色巨噬细胞内可见酵母样细胞聚集(图1)，组织胞浆菌病在美国西部和拉丁美洲流行，既往认为该病在我国为输入性感染，随着医疗水平改善，越来越多本土感染病例报道。通过文献检索，发现中国报道的300例有较为完整资料组织胞浆菌病患者中178 例明确为本土感染，75%病例发生在长江流域的9个省市，云南为发病最多5省市之一[1-2]。温暖、潮湿、含氮量高的土壤是组织胞浆菌偏爱的生长环境。在流行区域含有蝙蝠及鸟类腐烂粪便的土壤中常可发现组织胞浆菌，但新鲜粪便中很少检出该菌。鸡舍、鸟巢、蝙蝠聚集的洞穴均被证实有该菌存在。我国于1955年首次在广州发现经培养证实的组织胞浆菌患者，该患者为归国华侨。广西80年代报道了数例患者，但其后均又被证实为青霉菌感染。与国外流行地不同，中国尚无急性肺组织胞浆菌病的报道，可能自愈性轻流感样症状，认识和缺乏生态学调查。另外该菌在真菌培养基上生长缓慢，组织培养需4-5周才能生长，中国报道的病例大多通过病例检查诊断。虽然美国感染病学会认为通过病例形态足以诊断组织胞浆菌病，但病理切片中青霉菌、组织胞浆菌、和黑热病有类似特征，都变现为胞内寄生菌，武大中南医院12例病例诊断为黑热病患者进行复检其中11例经过培养证实为组织胞浆菌。组织胞浆菌感染性极强，需要生物安全3级实验室中操作，在美国俄亥俄州和密西西比河区域80%的成年人感染该病[3]。
组织胞浆菌，为双相真菌，在组织中呈酵母型，在室温和泥土中呈菌丝型。主要侵犯单核-巨噬细胞系统或引起肺部病变的深部真菌病，有时也可由血行播散而侵犯全省各组织或器官。骨髓检查见病原体，考虑真菌感染，需鉴别的病原体有：利什曼原虫、弓形虫、组织胞浆菌、马尔尼非青霉菌、隐球菌。利什曼原虫图片应见到动基体，动基体位于细胞边缘、与细胞核平行、呈腊肠样，瑞氏染色蓝色；弓形虫呈长形、两端尖细、细胞核位于中央。组织胞浆菌系出芽型生长，芽体和母体相连处较细，与其他出芽型生殖如马拉色菌子代窄径出芽不同。孢子边缘不光滑，局部有突起，菌体形态较规则，周围可伴空晕，由细胞壁固缩而成，糖原染色阳性；青霉菌在骨髓涂片中呈团集簇分布，吞噬细胞外成腊肠样改变，多有横格，隐球菌晕荚膜与菌体厚度相等，镜下见晕圈较大，周围有多发荚膜抗原。 (张恩俊 杨丹丹 赵建荣)
1 临床资料
患者，男，45岁，水电工人，云南人。因“反复发热2月余”于7月1日入院。患者于4月16日无明显诱因出现发热，畏寒不明显，晚夜间发热为主，每天一个热峰，体温37-40摄氏度左右，自服布洛芬后体温可下降至正常，盗汗不明显，感纳差、乏力，无头痛、皮疹，无咽痛、流涕及鼻塞，无咯血、脓痰，无胸闷、胸痛、心悸，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，就诊于当地医院输“头孢地嗪、左氧氟沙星”后病情无好转，仍有间断发热，伴随症状同前。为进一步诊治入院。患者自起病来精神、饮食、睡眠欠佳，大小便正常，体重下降3Kg。T：39.6℃，R：22次/分，P：94次/分，Bp：120/80mmHg，SPO2：96%，Wt：65kg，神志清楚，浅表淋巴结未及肿大，口唇无发绀，无颈静脉顯露，双侧呼吸动度均等，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率94次/分，律齐，无心包摩擦音，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，墨菲氏征(-)，肝区、双肾区无叩痛，移动性浊音(-)，双下肢不肿。患者无高血压、糖尿病、冠心病史，否认结核、肝炎、伤寒等传染病史及接触史，否认食物药物过敏史。生于云南省宣威市，否认国外及传染病流行区旅居史。
2 辅助检查
血常规：WBC2.4X10^9/L，NEUT%69.2%，EOS%0.4%，Hb114g/L，PLT100X10^9/L。(2)尿常规(-)，大便常规+OB(-)，大、小便培养(-)。肝肾功能：TBIL18.2umol/L，ALT25u/L，AST26u/L，ALB30.6g/L，BUN2.3mmol/L，CRe73umol/L，UA251mmol/L。凝血功能：D-D阳性，APTT48.2s，余未见异常。ESR39mm/H，CRp 58.05mg/L，PCT0.77ng/ml，G-test<10pg/ml，CMV-IgM(-)，TOX-IgG/IgM(-)，TB-IgG(-)，血TB-DNA<500iu/ml， EBV-DNA<500iu/ml，肥达外斐实验(-)，呼吸道病原体九项IgM(-)。血培养三次(-)，血涂片疟原虫、微丝蚴(-)。Lac1.1mmol/L，ANA(-)。肿瘤标志物未见异常。骨髓涂片未见细菌、真菌、抗酸杆菌、隐球菌，增生活跃骨髓象，缺乏特征性组织形态改变，NAP积分126分。腹部B超提示胆囊壁稍厚，肝、脾、胰脏、双肾、输尿管未见明显异常。心脏B超提示左右心房、室、瓣膜未见异常，左心舒、缩功能正常。ECG提示窦性心动过速。胸、腹部CT提示右肺尖小钙化点，左肺下叶后基底段条索，肝S2、3段囊肿可能，胆囊结石可能，脾大，腹膜后稍增大淋巴结影。
治疗上入院予头孢唑肟钠抗感染治疗，骨髓组织病理学回报查见组织胞浆菌孢子，诊断播散型组织胞浆菌病。加用氟康唑抗0.6/日(首剂加倍)后患者体温高峰无下降，仍间有40摄氏度高热，将氟康唑更换为两性霉素B脂质体逐渐加量至100mg/日静脉输液治疗，给药前予地塞米松2mg入壶，联合氟胞嘧啶4.0/日，5天后患者未再出现发热。患者出院后未再发热。22天后停用两性霉素B脂质体(累计用量1.75g)，改为伊曲康唑胶囊0.4/日+氟胞嘧啶4.0/日治疗，计划总体疗程8-12周。患者在抗真菌治疗2周后复查肾功能提示BUN7.4mmol/L，CRe149umol/L，UA374umol/L，胱抑素C1.82mg/L，予两性霉素B脂质体减量至60mg/日，肾衰宁胶囊4.2/日治疗后肾功能恢复正常。
3 讨论
本病由荚膜组织胞浆菌感染引起，PAS染色巨噬细胞内可见酵母样细胞聚集(图1)，组织胞浆菌病在美国西部和拉丁美洲流行，既往认为该病在我国为输入性感染，随着医疗水平改善，越来越多本土感染病例报道。通过文献检索，发现中国报道的300例有较为完整资料组织胞浆菌病患者中178 例明确为本土感染，75%病例发生在长江流域的9个省市，云南为发病最多5省市之一[1-2]。温暖、潮湿、含氮量高的土壤是组织胞浆菌偏爱的生长环境。在流行区域含有蝙蝠及鸟类腐烂粪便的土壤中常可发现组织胞浆菌，但新鲜粪便中很少检出该菌。鸡舍、鸟巢、蝙蝠聚集的洞穴均被证实有该菌存在。我国于1955年首次在广州发现经培养证实的组织胞浆菌患者，该患者为归国华侨。广西80年代报道了数例患者，但其后均又被证实为青霉菌感染。与国外流行地不同，中国尚无急性肺组织胞浆菌病的报道，可能自愈性轻流感样症状，认识和缺乏生态学调查。另外该菌在真菌培养基上生长缓慢，组织培养需4-5周才能生长，中国报道的病例大多通过病例检查诊断。虽然美国感染病学会认为通过病例形态足以诊断组织胞浆菌病，但病理切片中青霉菌、组织胞浆菌、和黑热病有类似特征，都变现为胞内寄生菌，武大中南医院12例病例诊断为黑热病患者进行复检其中11例经过培养证实为组织胞浆菌。组织胞浆菌感染性极强，需要生物安全3级实验室中操作，在美国俄亥俄州和密西西比河区域80%的成年人感染该病[3]。
组织胞浆菌，为双相真菌，在组织中呈酵母型，在室温和泥土中呈菌丝型。主要侵犯单核-巨噬细胞系统或引起肺部病变的深部真菌病，有时也可由血行播散而侵犯全省各组织或器官。骨髓检查见病原体，考虑真菌感染，需鉴别的病原体有：利什曼原虫、弓形虫、组织胞浆菌、马尔尼非青霉菌、隐球菌。利什曼原虫图片应见到动基体，动基体位于细胞边缘、与细胞核平行、呈腊肠样，瑞氏染色蓝色；弓形虫呈长形、两端尖细、细胞核位于中央。组织胞浆菌系出芽型生长，芽体和母体相连处较细，与其他出芽型生殖如马拉色菌子代窄径出芽不同。孢子边缘不光滑，局部有突起，菌体形态较规则，周围可伴空晕，由细胞壁固缩而成，糖原染色阳性；青霉菌在骨髓涂片中呈团集簇分布，吞噬细胞外成腊肠样改变，多有横格，隐球菌晕荚膜与菌体厚度相等，镜下见晕圈较大，周围有多发荚膜抗原。 (张恩俊 杨丹丹 赵建荣)