1例0.25%碘伏高位胸腔冲洗治疗食管癌胃胸内吻合口瘘护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851(2018)07--02
食管癌术后胸内吻合口瘘是食管癌术后最严重的并发症之一[1]，胸内瘘导致含细菌的消化液持续渗入胸腔或纵隔，可造成严重的感染甚至脓毒症休克。这也是此种并发症死亡率较高的最主要原因[2-3]。食管胸腔吻合口瘘的主要危害在于消化液对胸腔组织的腐蚀导致胸腔感染和继发出据文献报道25%的食管胸腔吻合口瘘病人合并胸腔感染，感染是食管胸腔吻合口瘘病人最常见的死亡原因，而持续胸腔冲洗是食管癌术后胸腔吻合口瘘患者的有效治疗方法，可持续促进坏死物质，唾液和胃液的排出，改善瘘口周围组织炎症，抑制毒素的吸收，进一步防止感染发生，从而促进瘘口愈合。该例胸内食管胃吻合口瘘患者除了接受常规治疗外如胸腔低位有效引流，禁食，胃肠减压，营养支持，抗生素治疗等，医嘱予经鼻-瘘口置入冲洗引流管行0.25%碘伏与等渗生理盐水交替进行高位胸腔冲洗的方法，收到理想效果，现将其护理体会报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 患者，男，62岁，2018年3月8日行胸腹腔镜联合食管癌根治术，术后第5天出现发热(体温大多超过38度左右)，胸闷，胸痛，心慌，气促，精神不振，胸腔引流管引出混浊絮状物。经口服亚甲蓝及碘水造影证实为：胸内吻合口瘘。确诊后，介入科x线下置于一根复尔凯ch10 鼻肠管作为鼻-瘘口管用于瘘口冲洗导管，4月20日该患者胸腔闭式引流管无冲洗液引出，水封波动不明显，调管无效，证实管道堵塞，医嘱予局麻下重置右后上胸腔闭式引流管一根。
1.2 冲洗方法 冲洗液一：等渗盐水冲洗液，常温冲洗(根据室温决定)，使用临床普通一次性输液器插入常规排气后与鼻-瘘口冲洗管道相连接后进行胸腔持续冲洗脓腔。冲洗速度为90-120gtt/min，容量為3000-4000ml，冲洗中根据引流液的量，颜色和性状及时改变冲洗的速度，引流液颜色偏深或者出现较多絮状物时可加快冲洗速度，反之引流液变清澈即可调慢滴速。冲洗时取低半卧位及经常更换体位使冲洗液充分冲洗病灶部位。冲洗液二：碘伏，是一种临床常用的无毒，无刺激性及致敏性的外用消毒杀菌剂，可通过释放碘离子而迅速杀灭细菌，真菌，病毒等病原微生物。两组冲洗液交替冲洗，首先用等渗生理盐水冲洗，待引流液较清澈时改用0.25%碘伏250ml(5%碘伏12.5ml加入0.9%生理盐水237.5ml)80-100gtt/min速度冲洗，一天碘伏冲洗两次，冲洗后鼓励变换体位，使碘伏液较大面积分布胸腔内。冲洗液价格便宜，操作过程简单，容易掌握。但是在冲洗过程中，吸引管易被坏死组织等堵塞，致使冲洗液外溢，因此要重视保持引流管道的通畅。在冲洗的前 1～3 d，由于感染较严重，采取碘伏与等渗生理盐水交替连续不间断快速冲洗，3 d 后感染好转，症状减轻，可以采用间断单纯等渗生理盐水胸腔冲洗。1.3 营养支持治疗 加强营养支持，提高机体营养，相比较吻合口瘘患者，营养支持也是一种重要的治疗手段，可以采用中心静脉营养，胃肠内营养，周围静脉营养等方式[4]。如患者肠道功能正常，优先选择肠内营养方式，如：经十二指肠营养管滴入能全力或自制匀浆，牛奶等营养物质(定期检测生化指标如钾，钠等，遵医嘱能全力中加入10%KCl 或浓NaCl)。滴注速度和量少量开始，根据患者肠道接耐受情况，逐渐增加及时调整营养液的容量，滴入2500-3000ml/d)。静脉营养输注白蛋白，血浆，氨基酸，卡文等营养物质。
2 护理
2.1 一般护理 早期发现，早期冲洗 加强病情观察，做好生命体征测量，引流管护理与观察，如发现引流液颜色性质异常，或发热，胸闷，气促等异常情况及时报告医生，一经诊断，尽早冲洗，能有效控制病情。
2.2 心理护理及健康教育 患者术后由于术后持续高热，躯体煎熬，术后恢复效果差，加上经济花费大等较多原因，使患者对疾病康复缺乏信心。所以应加强与患者及家属的心理沟通，多倾听患者主诉，告知并发症的发生原因与治疗方案，介绍冲洗目的，方法，加强患者及家属的引流管自我管理能力。介绍相似的成功治愈案例，增强患者战胜疾病的信心，调动患者及家属配合治疗的积极性。
2.3 胸腔冲洗的护理
2.3.1 操作前要向患者及家属讲解冲洗液的名称、作用，介绍胸腔冲洗的目的、方法及注意事项。冲洗时悬挂冲洗警示标识，冲洗管道张贴管道标识，采用单独输液架输注，以防与常规输液混淆，严格床边交接班。
2.3.2 首次冲洗时，冲洗速度不易过快，20-60gtt/min，每冲洗50-100ml，即暂停冲洗，夹闭胸腔闭式引流管，让碘伏冲洗液在胸腔内停留30-60min，并指导患者半卧位，左，右侧卧位交替，注意引流管勿受压，使冲洗液达到吻合口瘘口处。如坏死组织较多时，可加速冲洗速度，但应缩短夹管时间以保证胸腔内液体不超过100ml，边冲边挤压管腔，防止脓性絮状物粘在管腔引起堵塞。冲洗后及时更换胸腔引流瓶或者关闭冲洗管道，以防止空气进入胸腔。
2.3.3 冲洗时加强巡视，检测生命体征变化，观察患者的呼吸频率，主动询问及倾听患者主诉。
2.5 切口护理 每日切口敷料换药，动态掌握患者切口敷料情况，注意观察切口皮肤有无红肿，外渗，如果有局部感染，及时处理。如：冲洗液从引流管与周围皮肤之间漏出应严格消毒后用油纱块填塞胸管与周围皮肤缝隙，平日给予氧化锌软膏或莫匹罗星软膏进行涂抹，并更换敷料。
3 讨论
食管癌术后胸内吻合口瘘使胃肠内的消化液持续从瘘口进入胸腔或纵隔里，腐蚀胸内血管，导致大出血。同时其含有大量细菌，可导致严重感染诱从而诱发全身脓毒血休克，危害大，病死率高。胸内吻合口瘘治疗的原则是保持引流管的通畅，控制感染，改善患者营养状况以促进恢复，因此其主要治疗方法多为非手术治疗[5，6]。一旦确诊吻合口瘘，应尽早行有效的胸腔冲洗，优质的有针对性的冲洗护理可以减少吻合口瘘愈合时间，降低并发症的发生率，提高护理质量和患者满意度，是一种有效的，高质量的治疗护理方法。
参考文献
李锦龙. 12例食管胃胸腔吻合口瘘患者胸腔冲洗的护理体会[J].特别健康杂志，2013，12(6)：32.
杨春锋.食管胃胸腔内吻合口瘘的诊治体会[J].基层医学论坛，2013，17(19)：565-566.
王培，苏琳，于建平等.应用开放式中心负压冲洗装置治疗腹腔镜胃癌术后吻合口瘘的护理[J].现代临床护理，2016，15(6)：25-27.
杨光煜，何苡，胡为才等.53例食管癌贲门癌术后吻合口瘘及相关并发症的处理[J].中华胸心血管外科杂志，2014，30(1)：11-13. (骆乐 倪敏 操练 蔡兰兰)
食管癌术后胸内吻合口瘘是食管癌术后最严重的并发症之一[1]，胸内瘘导致含细菌的消化液持续渗入胸腔或纵隔，可造成严重的感染甚至脓毒症休克。这也是此种并发症死亡率较高的最主要原因[2-3]。食管胸腔吻合口瘘的主要危害在于消化液对胸腔组织的腐蚀导致胸腔感染和继发出据文献报道25%的食管胸腔吻合口瘘病人合并胸腔感染，感染是食管胸腔吻合口瘘病人最常见的死亡原因，而持续胸腔冲洗是食管癌术后胸腔吻合口瘘患者的有效治疗方法，可持续促进坏死物质，唾液和胃液的排出，改善瘘口周围组织炎症，抑制毒素的吸收，进一步防止感染发生，从而促进瘘口愈合。该例胸内食管胃吻合口瘘患者除了接受常规治疗外如胸腔低位有效引流，禁食，胃肠减压，营养支持，抗生素治疗等，医嘱予经鼻-瘘口置入冲洗引流管行0.25%碘伏与等渗生理盐水交替进行高位胸腔冲洗的方法，收到理想效果，现将其护理体会报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 患者，男，62岁，2018年3月8日行胸腹腔镜联合食管癌根治术，术后第5天出现发热(体温大多超过38度左右)，胸闷，胸痛，心慌，气促，精神不振，胸腔引流管引出混浊絮状物。经口服亚甲蓝及碘水造影证实为：胸内吻合口瘘。确诊后，介入科x线下置于一根复尔凯ch10 鼻肠管作为鼻-瘘口管用于瘘口冲洗导管，4月20日该患者胸腔闭式引流管无冲洗液引出，水封波动不明显，调管无效，证实管道堵塞，医嘱予局麻下重置右后上胸腔闭式引流管一根。
1.2 冲洗方法 冲洗液一：等渗盐水冲洗液，常温冲洗(根据室温决定)，使用临床普通一次性输液器插入常规排气后与鼻-瘘口冲洗管道相连接后进行胸腔持续冲洗脓腔。冲洗速度为90-120gtt/min，容量為3000-4000ml，冲洗中根据引流液的量，颜色和性状及时改变冲洗的速度，引流液颜色偏深或者出现较多絮状物时可加快冲洗速度，反之引流液变清澈即可调慢滴速。冲洗时取低半卧位及经常更换体位使冲洗液充分冲洗病灶部位。冲洗液二：碘伏，是一种临床常用的无毒，无刺激性及致敏性的外用消毒杀菌剂，可通过释放碘离子而迅速杀灭细菌，真菌，病毒等病原微生物。两组冲洗液交替冲洗，首先用等渗生理盐水冲洗，待引流液较清澈时改用0.25%碘伏250ml(5%碘伏12.5ml加入0.9%生理盐水237.5ml)80-100gtt/min速度冲洗，一天碘伏冲洗两次，冲洗后鼓励变换体位，使碘伏液较大面积分布胸腔内。冲洗液价格便宜，操作过程简单，容易掌握。但是在冲洗过程中，吸引管易被坏死组织等堵塞，致使冲洗液外溢，因此要重视保持引流管道的通畅。在冲洗的前 1～3 d，由于感染较严重，采取碘伏与等渗生理盐水交替连续不间断快速冲洗，3 d 后感染好转，症状减轻，可以采用间断单纯等渗生理盐水胸腔冲洗。1.3 营养支持治疗 加强营养支持，提高机体营养，相比较吻合口瘘患者，营养支持也是一种重要的治疗手段，可以采用中心静脉营养，胃肠内营养，周围静脉营养等方式[4]。如患者肠道功能正常，优先选择肠内营养方式，如：经十二指肠营养管滴入能全力或自制匀浆，牛奶等营养物质(定期检测生化指标如钾，钠等，遵医嘱能全力中加入10%KCl 或浓NaCl)。滴注速度和量少量开始，根据患者肠道接耐受情况，逐渐增加及时调整营养液的容量，滴入2500-3000ml/d)。静脉营养输注白蛋白，血浆，氨基酸，卡文等营养物质。
2 护理
2.1 一般护理 早期发现，早期冲洗 加强病情观察，做好生命体征测量，引流管护理与观察，如发现引流液颜色性质异常，或发热，胸闷，气促等异常情况及时报告医生，一经诊断，尽早冲洗，能有效控制病情。
2.2 心理护理及健康教育 患者术后由于术后持续高热，躯体煎熬，术后恢复效果差，加上经济花费大等较多原因，使患者对疾病康复缺乏信心。所以应加强与患者及家属的心理沟通，多倾听患者主诉，告知并发症的发生原因与治疗方案，介绍冲洗目的，方法，加强患者及家属的引流管自我管理能力。介绍相似的成功治愈案例，增强患者战胜疾病的信心，调动患者及家属配合治疗的积极性。
2.3 胸腔冲洗的护理
2.3.1 操作前要向患者及家属讲解冲洗液的名称、作用，介绍胸腔冲洗的目的、方法及注意事项。冲洗时悬挂冲洗警示标识，冲洗管道张贴管道标识，采用单独输液架输注，以防与常规输液混淆，严格床边交接班。
2.3.2 首次冲洗时，冲洗速度不易过快，20-60gtt/min，每冲洗50-100ml，即暂停冲洗，夹闭胸腔闭式引流管，让碘伏冲洗液在胸腔内停留30-60min，并指导患者半卧位，左，右侧卧位交替，注意引流管勿受压，使冲洗液达到吻合口瘘口处。如坏死组织较多时，可加速冲洗速度，但应缩短夹管时间以保证胸腔内液体不超过100ml，边冲边挤压管腔，防止脓性絮状物粘在管腔引起堵塞。冲洗后及时更换胸腔引流瓶或者关闭冲洗管道，以防止空气进入胸腔。
2.3.3 冲洗时加强巡视，检测生命体征变化，观察患者的呼吸频率，主动询问及倾听患者主诉。
2.5 切口护理 每日切口敷料换药，动态掌握患者切口敷料情况，注意观察切口皮肤有无红肿，外渗，如果有局部感染，及时处理。如：冲洗液从引流管与周围皮肤之间漏出应严格消毒后用油纱块填塞胸管与周围皮肤缝隙，平日给予氧化锌软膏或莫匹罗星软膏进行涂抹，并更换敷料。
3 讨论
食管癌术后胸内吻合口瘘使胃肠内的消化液持续从瘘口进入胸腔或纵隔里，腐蚀胸内血管，导致大出血。同时其含有大量细菌，可导致严重感染诱从而诱发全身脓毒血休克，危害大，病死率高。胸内吻合口瘘治疗的原则是保持引流管的通畅，控制感染，改善患者营养状况以促进恢复，因此其主要治疗方法多为非手术治疗[5，6]。一旦确诊吻合口瘘，应尽早行有效的胸腔冲洗，优质的有针对性的冲洗护理可以减少吻合口瘘愈合时间，降低并发症的发生率，提高护理质量和患者满意度，是一种有效的，高质量的治疗护理方法。
参考文献
李锦龙. 12例食管胃胸腔吻合口瘘患者胸腔冲洗的护理体会[J].特别健康杂志，2013，12(6)：32.
杨春锋.食管胃胸腔内吻合口瘘的诊治体会[J].基层医学论坛，2013，17(19)：565-566.
王培，苏琳，于建平等.应用开放式中心负压冲洗装置治疗腹腔镜胃癌术后吻合口瘘的护理[J].现代临床护理，2016，15(6)：25-27.
杨光煜，何苡，胡为才等.53例食管癌贲门癌术后吻合口瘘及相关并发症的处理[J].中华胸心血管外科杂志，2014，30(1)：11-13. (骆乐 倪敏 操练 蔡兰兰)