食道癌术后胃肠营养管的护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851(2018)07--01
1 临床资料
1.1 一般资料 本组食道癌病人200人：男136人，女64人。年龄42-77岁。144人行左侧开胸，56人右侧开胸两切口，食道癌根治术。术后均给予胃肠营养管管饲。
1.2 肠内营养的方法 营养管均为集成的十二指肠营养管及胃肠减压管，术晨由下夜班护士置入食道内，由于疾病的原因，营养管能进多少就多少。实在不行的由手术医生在手术室病人麻醉后置入，术中再将十二指肠营养管放入十二指肠内。如为右侧两切口，可先放置一根小号胃管，术中再放置一根胃肠减压管。术后第二天给予5%GNS 500ml缓慢滴入，冬季注意加温，避免温度过低引起肠道痉挛不适。第三天即给予病人家属买来的普通奶粉、蛋白粉比例适中(术前我们都会告知家属需要准备的物品)兑入100ml温开水中，然后用输液泵缓慢输注，在输注过程中一定要注意观察病人的反应，如有不适立即暂停输注，并密切观察病人的反应。每日4-6次，每次100-150ml，同时根据病人的情况可适量加减。每次输注完毕，均用30ml温开水冲洗管道。
2 结果
200例病人有3例出现严重的腹胀、腹泻，2例胃肠营养管脱落，2例胃肠营养管堵塞，其余193例病人均成功实施了肠内营养。3例严重腹胀、腹泻的病人经过调整蛋白粉与普通奶粉的比例，同时给予下腹部按摩、热敷以及胃肠动力药等处理后症状得到有效缓解。2例营养管脱落病人由于条件有限未再置管，均通过胃肠外补充营养直到病人能经口进食，才逐步减少胃肠外营养的输入。2例胃肠营养管堵塞：其中1例由手术医生调整营养管的长度和位置、1例通过注射可乐等碳酸饮料得以通畅。病人术后3-5天胃肠功能恢复，营养状况得到改善，未出现特别的营养不良现象。
3 护理
3.1 心理护理 食道癌病人往往对进行性加重的吞咽困难、明显的体重变化感到焦虑不安；对所患疾病有部分认识，求生的欲望十分强烈，迫切希望能早日手术，恢复进食；但又对手术效果、麻醉、伤口疼痛及可能出现的术后并发症等表现出紧张、恐惧、焦虑，甚至明显的情绪低落、失眠、食欲不振、甚至产生抵触情绪。因此在进行胃肠營养前应予病人及家属解释留置营养管的目的、意义、需要注意的事项，同时鼓励病人与手术成功的病人多交流沟通，增强病人战胜疾病的信心，保持良好的心态积极配合治疗。
3.2 营养管的护理
3.2.1 妥善固定营养管，并做好标识，班班交接，避免营养管受压、扭曲、脱落，同时也要注意因营养管固定而导致皮肤受压而产生破溃。对于意识不清或控制力差的病人可适当约束，避免病人自行拔管。
3.2.2 每次输注前后须用温开水30ml冲洗管道，避免堵塞影响营养液的摄入。每次输注营养液前或连续输注过程中应及时评估胃内残留量，若大于100ml至150ml，应减慢或暂停输注，必要时遵医嘱加用胃肠动力药，以防胃潴留引起返流和误吸。
3.2.3 经鼻胃管或胃造口途径输注肠内营养时，最好取30-45度半卧位有助于防止营养液返流和误吸；经鼻肠管或空肠造口途径的可取随意体位。
3.3 提高胃肠道的耐受性，加强观察多与病人交流沟通，注意其有无腹泻、腹胀、恶心、呕吐等胃肠道不适症状。
3.3.1 当术后第一次管饲营养液有的病人可能出现腹泻可以暂不处理，此时我们需要仔细观察并详细记录大便的形状、颜色、量，并给予病人解释和安抚。但长时间的腹泻就需要寻找原因看看到底是：营养液的类型如糖、脂肪、蛋白质、膳食纤维的种类和含量，可影响肠道对营养液的耐受；营养液的渗透压当病人伴有营养不良或吸收不良时，高渗透压更易引起类似倾倒综合征的症状和腹泻；营养液的输注速度过快和温度过低；抗生素或其他药物的运用可致肠道痉挛和渗透性腹泻；营养液是否被污染；病人自身有无低蛋白血征等等。总之当病人出现上述症状，须查明原因，采取针对性措施予以处理，避免病情进一步恶化 。
3.3.2 术后病人因胃肠道的运动从抑制到完全恢复需要一定时间，有不少病人会出现腹胀。它可增加病人痛苦，处理不当会对食道吻合口与伤口的愈合均有不良影响。因此术后须保持胃肠减压通畅、鼓励病人早期床上活动、按摩肚脐周围以加快胃肠的运动。也可请康复科给予会诊协助治疗。
3.3.3 输注环节的控制：输注时注意营养液的浓度、温度输注速度及输注速度。先用1/4浓度(等渗液)，滴速宜慢(25-50ml/h)，从500-1000ml/d开始，逐日增加滴速、浓度，5-7日达到病人能耐受和需要的最大摄入量。输注时保持营养液温度适宜(38-40℃)。肠内营养液一般采用输液泵输注，这样可避免速度忽快忽慢，引起血糖波动较大，从而影响病人伤口的愈合。
3.3.4 营养液宜现配现用，暂不用时可放于4℃的冰箱，24h内用完；输注时严格遵守无菌技术操作规则，每日须更换输注管或专用泵管。一般营养管只用于营养液的输注，如需管饲药物，务必详细阅读药品说明书、或与医生多沟通交流，避免二者混合形成凝块堵塞管道、或其他不良反应。
3.4 遵医嘱按时监测血糖或尿糖，尤其是糖尿病病人可提示医生及时调整胰岛素的用量；对一般病人应及时发现糖异常和高渗性非酮性昏迷。认真记录出入量，监测肝、肾功、电解质的变化，防止水、电解质平衡失调，以此评价胃肠营养的效果。
4 小结
食道癌术后营养支持是病人早日康复的关键，而肠内营养是既安全方便、又经济实惠的支持路径，因此术后只要胃肠道功能正常，即应首选肠内营养。而掌握营养液的“三度”即温度、浓度、速度又是关键。曾经我们用50ml空针将100-150ml的营养液在10-15分钟内完成，病人很快出现胃肠道反应，经改进后只有3例出现了严重的腹胀、腹泻。因此术后营养管的护理，是保证胃肠营养液输注的关键。
参考文献
刘晓 郭江英 食道癌术后肠内营养导管护理 (J)齐鲁护理杂志2009.15(4)：81
刘玉慧 食道癌术后肠内营养支持332例的护理 (J)中国误诊学杂志2010.10(22)：5517
李乐之 路潜 外科护理学 第5版 北京：人民卫生出版社2015：35-39 (周小凤 杨晓露)
1 临床资料
1.1 一般资料 本组食道癌病人200人：男136人，女64人。年龄42-77岁。144人行左侧开胸，56人右侧开胸两切口，食道癌根治术。术后均给予胃肠营养管管饲。
1.2 肠内营养的方法 营养管均为集成的十二指肠营养管及胃肠减压管，术晨由下夜班护士置入食道内，由于疾病的原因，营养管能进多少就多少。实在不行的由手术医生在手术室病人麻醉后置入，术中再将十二指肠营养管放入十二指肠内。如为右侧两切口，可先放置一根小号胃管，术中再放置一根胃肠减压管。术后第二天给予5%GNS 500ml缓慢滴入，冬季注意加温，避免温度过低引起肠道痉挛不适。第三天即给予病人家属买来的普通奶粉、蛋白粉比例适中(术前我们都会告知家属需要准备的物品)兑入100ml温开水中，然后用输液泵缓慢输注，在输注过程中一定要注意观察病人的反应，如有不适立即暂停输注，并密切观察病人的反应。每日4-6次，每次100-150ml，同时根据病人的情况可适量加减。每次输注完毕，均用30ml温开水冲洗管道。
2 结果
200例病人有3例出现严重的腹胀、腹泻，2例胃肠营养管脱落，2例胃肠营养管堵塞，其余193例病人均成功实施了肠内营养。3例严重腹胀、腹泻的病人经过调整蛋白粉与普通奶粉的比例，同时给予下腹部按摩、热敷以及胃肠动力药等处理后症状得到有效缓解。2例营养管脱落病人由于条件有限未再置管，均通过胃肠外补充营养直到病人能经口进食，才逐步减少胃肠外营养的输入。2例胃肠营养管堵塞：其中1例由手术医生调整营养管的长度和位置、1例通过注射可乐等碳酸饮料得以通畅。病人术后3-5天胃肠功能恢复，营养状况得到改善，未出现特别的营养不良现象。
3 护理
3.1 心理护理 食道癌病人往往对进行性加重的吞咽困难、明显的体重变化感到焦虑不安；对所患疾病有部分认识，求生的欲望十分强烈，迫切希望能早日手术，恢复进食；但又对手术效果、麻醉、伤口疼痛及可能出现的术后并发症等表现出紧张、恐惧、焦虑，甚至明显的情绪低落、失眠、食欲不振、甚至产生抵触情绪。因此在进行胃肠營养前应予病人及家属解释留置营养管的目的、意义、需要注意的事项，同时鼓励病人与手术成功的病人多交流沟通，增强病人战胜疾病的信心，保持良好的心态积极配合治疗。
3.2 营养管的护理
3.2.1 妥善固定营养管，并做好标识，班班交接，避免营养管受压、扭曲、脱落，同时也要注意因营养管固定而导致皮肤受压而产生破溃。对于意识不清或控制力差的病人可适当约束，避免病人自行拔管。
3.2.2 每次输注前后须用温开水30ml冲洗管道，避免堵塞影响营养液的摄入。每次输注营养液前或连续输注过程中应及时评估胃内残留量，若大于100ml至150ml，应减慢或暂停输注，必要时遵医嘱加用胃肠动力药，以防胃潴留引起返流和误吸。
3.2.3 经鼻胃管或胃造口途径输注肠内营养时，最好取30-45度半卧位有助于防止营养液返流和误吸；经鼻肠管或空肠造口途径的可取随意体位。
3.3 提高胃肠道的耐受性，加强观察多与病人交流沟通，注意其有无腹泻、腹胀、恶心、呕吐等胃肠道不适症状。
3.3.1 当术后第一次管饲营养液有的病人可能出现腹泻可以暂不处理，此时我们需要仔细观察并详细记录大便的形状、颜色、量，并给予病人解释和安抚。但长时间的腹泻就需要寻找原因看看到底是：营养液的类型如糖、脂肪、蛋白质、膳食纤维的种类和含量，可影响肠道对营养液的耐受；营养液的渗透压当病人伴有营养不良或吸收不良时，高渗透压更易引起类似倾倒综合征的症状和腹泻；营养液的输注速度过快和温度过低；抗生素或其他药物的运用可致肠道痉挛和渗透性腹泻；营养液是否被污染；病人自身有无低蛋白血征等等。总之当病人出现上述症状，须查明原因，采取针对性措施予以处理，避免病情进一步恶化 。
3.3.2 术后病人因胃肠道的运动从抑制到完全恢复需要一定时间，有不少病人会出现腹胀。它可增加病人痛苦，处理不当会对食道吻合口与伤口的愈合均有不良影响。因此术后须保持胃肠减压通畅、鼓励病人早期床上活动、按摩肚脐周围以加快胃肠的运动。也可请康复科给予会诊协助治疗。
3.3.3 输注环节的控制：输注时注意营养液的浓度、温度输注速度及输注速度。先用1/4浓度(等渗液)，滴速宜慢(25-50ml/h)，从500-1000ml/d开始，逐日增加滴速、浓度，5-7日达到病人能耐受和需要的最大摄入量。输注时保持营养液温度适宜(38-40℃)。肠内营养液一般采用输液泵输注，这样可避免速度忽快忽慢，引起血糖波动较大，从而影响病人伤口的愈合。
3.3.4 营养液宜现配现用，暂不用时可放于4℃的冰箱，24h内用完；输注时严格遵守无菌技术操作规则，每日须更换输注管或专用泵管。一般营养管只用于营养液的输注，如需管饲药物，务必详细阅读药品说明书、或与医生多沟通交流，避免二者混合形成凝块堵塞管道、或其他不良反应。
3.4 遵医嘱按时监测血糖或尿糖，尤其是糖尿病病人可提示医生及时调整胰岛素的用量；对一般病人应及时发现糖异常和高渗性非酮性昏迷。认真记录出入量，监测肝、肾功、电解质的变化，防止水、电解质平衡失调，以此评价胃肠营养的效果。
4 小结
食道癌术后营养支持是病人早日康复的关键，而肠内营养是既安全方便、又经济实惠的支持路径，因此术后只要胃肠道功能正常，即应首选肠内营养。而掌握营养液的“三度”即温度、浓度、速度又是关键。曾经我们用50ml空针将100-150ml的营养液在10-15分钟内完成，病人很快出现胃肠道反应，经改进后只有3例出现了严重的腹胀、腹泻。因此术后营养管的护理，是保证胃肠营养液输注的关键。
参考文献
刘晓 郭江英 食道癌术后肠内营养导管护理 (J)齐鲁护理杂志2009.15(4)：81
刘玉慧 食道癌术后肠内营养支持332例的护理 (J)中国误诊学杂志2010.10(22)：5517
李乐之 路潜 外科护理学 第5版 北京：人民卫生出版社2015：35-39 (周小凤 杨晓露)