血府逐瘀汤治疗皮肤科疾病验案举隅
【中图分类号】R593.21 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851(2018)07--01
活血化瘀法是中医特色治法之一，广泛应用于临床各科疾病中。笔者在近年临床实践中体会到血瘀证在皮肤科疾病中也很是常见，皮肤科一些慢性病、疑难病在症状和体征上都不同程度存在“瘀”的表现，应用活血化瘀法，随证灵活加减，临床疗效显著。血府逐瘀汤是活血化瘀法的经典方，笔者将此方临证加减用于多种皮肤病的治疗，均取得较好疗效，现举例介绍如下。
1 带状疱疹后遗神经痛
季某，男，71岁，2016年11月21日初诊，患带状疱疹2月余，经抗病毒、营养神经等对症治疗后，皮肤疱疹消退但神经疼痛未缓解，夜间痛甚，影响睡眠。查体：左侧胸背、胁肋部见片状暗褐色色素沉着，呈带状分布，触痛(+)，舌黯红，少量瘀点，脉弦细。综合四诊，证属气滞血瘀，血脉瘀阻，治以活血化瘀，行气止痛，方予血府逐瘀汤加味，当归15g，川芎、生地、赤芍、柴胡、桃仁、红花、牛膝、桔梗、枳壳各10g，甘草6g，乳香、没药各6g。2016年11月28日二诊，患者疼痛减去大半，夜间可安眠，上方继服10剂后，疼痛完全消失。
按：临床上认为带状疱疹的皮疹消退以后，其局部皮肤仍有疼痛不适，且持续1个月以上者称为带状疱疹后遗神经痛，患者有明显的感觉和触觉异常。中医学认为血瘀、湿热、气阴两虚是带状疱疹后遗神经痛发生的常见原因和诱因，湿热之邪外袭，壅滞肌肤，肌肤气血受阻，久病入络，经脉阻滞不通则痛。本例患者年老体弱，气血不足，循行不畅，湿热毒邪凝滞肌肤，气血运行受阻，不通则痛，经治疗后湿热之邪虽退，但气血凝滞未解，积虛积瘀，疼痛不止。方中桃红四物汤活血化瘀止痛；柴胡疏肝，枳壳理气，一升一降，调理气机，取气为血之帅，气行则血行之意；牛膝、桔梗祛瘀通脉；乳香、没药活血散瘀止痛。诸药合用，共奏活血化瘀，养血和脉，行气止痛之效。
2 慢性湿疹
张某，男，51岁，2017年3月13日初诊，患慢性湿疹3年余，加重半月，伴体倦乏力，失眠，纳呆，口干不欲饮，小便短赤。经多种抗组胺药口服、糖皮质激素软膏外涂以及中药汤剂治疗，症状时有缓解，但易反复发作，皮肤奇痒难忍。查体：双下肢胫前、双手背部皮肤浸润性暗红斑疹，边缘皮肤肥厚苔藓样改变，色素沉着，左下肢、双手背部皮肤皲裂，少量出血。舌质黯红有少量瘀点，脉弦细。综合四诊，考虑阴虚血瘀，阻滞经络，血不濡肤所致，治以滋阴养血，活血化瘀通络，方药予血府逐瘀汤加味，原方加牡丹皮、白鲜皮、地肤子各9g，鸡血藤15g，同时配合外用卤米松乳膏和尿素软膏，2017年3月20日二诊，瘙痒明显改善，皮疹颜色变暗，无新发皮疹，嘱继服上方。2017年3月27日三诊，皮肤肥厚变薄，皲裂消退，皮肤较前润泽，偶有瘙痒，夜眠安，嘱停用卤米松软膏，上方加三棱、莪术各5g继服，两月后皮疹基本消退，瘙痒消失。
按：隋代巢元方《诸病源候论·疮病诸候·干癣候》中记载：“干癣但有轮廓，皮枯索痒，搔之白屑出是也，皆是风湿邪气客于腠理，复值寒湿与血气相搏所生，若其风毒气多湿气少，则风沉入深，故无汁为干癣。”文中提到的“癣”即现在大多数人认为的湿疹。湿疹反复发作，迁延不愈，淤积日久，瘀血不去，新血不生，肌肤失去濡养，干枯粗糙，如鳞甲交错之状，为血瘀之象。本例患者湿疹迁延不愈，外邪化燥伤阴，暗耗心血，阴虚血瘀，阻滞经络，生风生燥，血不濡肤，皮肤肥厚皲裂。对症予血府逐瘀汤，一可开气血之闭，有利于湿热毒邪的化解；二可活血止痒，血行风自灭。加牡丹皮清热活血，凉血散瘀；白鲜皮清热解毒，除湿祛风；地肤子祛风止痒；三棱、莪术加强活血化瘀之效。诸药合用，凉血消风，清热利湿，活血通络，诸症得消。
3 扁平疣
宋某，男，24岁，2017年4月6日初诊，面部扁平疣半年余，查体见额部、两颊、下颌部密布的小米至绿豆大小、淡褐色扁平丘疹，舌黯红伴有瘀点，舌下静脉曲张，脉弦涩。结合四诊，考虑为风热之邪搏结，气血瘀滞。治以祛风解毒，活血化瘀，软坚散结，方药予血府逐瘀汤加味治疗，原方加板兰根、马齿苋各30g，生牡蛎、珍珠母各15g口服，同时将煎出的汤剂外涂，用纱布蘸取药液轻擦皮损部位，以局部皮肤微微发红，自觉微热为度，每日三次。2017年4月20日二诊，大部分皮疹明显缩小，颜色变淡，继予上方治疗，6周后全部皮疹消退。
按：扁平疣归属于中医学“扁瘊”、“流疮”的范畴，其病因病机主要为风热外侵、毒邪凝滞、肝郁气结，日久导致气血凝滞。本案中予血府逐瘀汤加减治疗，四物汤补益气血，调畅血脉；柴胡、枳壳疏肝理气；板兰根、马齿苋加强清热解毒之功；生牡蛎、珍珠母平肝熄风，加强软坚散结之效。诸药合用，共奏解毒祛风，活血化瘀散结之效。在临床上，若皮损色红，瘙痒不适可加蝉衣、僵蚕、牡丹皮；若发病与情绪关系密切可加郁金、夏枯草；若久治不愈可加海藻、昆布；女性患者伴月经不调者可加益母草、香附。
小结：血府逐瘀汤是活血化瘀法的代表方剂，出自清代名医王清任《医林改错》，功效活血祛瘀，行气止痛，主治胸中血瘀之证[1]。在本方"血府"是指"胸中"，后世根据《素问》："脉者，血之府也"，以及“异病同治”的原则，认为凡血脉瘀阻之病证，均可守活血化瘀法以进退，仿血府逐瘀汤以出入，在原始的基础上有所创新。现代药理实验研究表明，本方具有改善血液流变性和微循环，舒张血管，增加缺血器官血流量，保护心肌细胞，防止血管重构等多种药理作用[2]。目前血府逐瘀汤广泛的应用于中医药现代临床中，关于其治疗各科疾病瘀血阻络证的报导也屡见不鲜，临床疗效颇佳。皮肤科疾病中常可见皮肤紫斑、黑斑、色素沉着及减退、增生肥厚、皲裂、结节、赘生物以及麻木、疼痛等，伴见舌质紫黯，瘀点瘀斑，舌下静脉曲张，均为血瘀之象，根据中医“异病同治”原则，殊病同归，治疗上均可采用活血化瘀之法，可首选血府逐瘀汤。在临床应用中值得值得注意的是根据中医“辩证论治”的原则，我们在临床应用中应避免单纯逐“瘀”，注意血瘀与气、精、津液的关系，以及与脏腑之间的联系，酌情使用和血化瘀法、行气活血法、解毒活血法、凉血活血法、泄热通瘀法等，实际应用中必须根据具体病情，细审其证，详辩其病，临证加减，才能取得理想的疗效[3]。综上所述，活血化瘀法及血府逐瘀汤在皮肤科的临床应用值得关注和推广，以期为皮肤科慢性病、疑难病的治疗提供更多的治疗思路和方法。
参考文献
朱仁康.中医外科学[M].北京：人民卫生出版社，1987
张璐，李焕娟，许舒娅，等.血府逐瘀汤的化学成分及现代应用研究进展，中华中医药学会中药化学分会学术年会，2014
蒋森.血瘀论[M].北京：中国医药科技出版社，2001 (王建超 彭明霞)
活血化瘀法是中医特色治法之一，广泛应用于临床各科疾病中。笔者在近年临床实践中体会到血瘀证在皮肤科疾病中也很是常见，皮肤科一些慢性病、疑难病在症状和体征上都不同程度存在“瘀”的表现，应用活血化瘀法，随证灵活加减，临床疗效显著。血府逐瘀汤是活血化瘀法的经典方，笔者将此方临证加减用于多种皮肤病的治疗，均取得较好疗效，现举例介绍如下。
1 带状疱疹后遗神经痛
季某，男，71岁，2016年11月21日初诊，患带状疱疹2月余，经抗病毒、营养神经等对症治疗后，皮肤疱疹消退但神经疼痛未缓解，夜间痛甚，影响睡眠。查体：左侧胸背、胁肋部见片状暗褐色色素沉着，呈带状分布，触痛(+)，舌黯红，少量瘀点，脉弦细。综合四诊，证属气滞血瘀，血脉瘀阻，治以活血化瘀，行气止痛，方予血府逐瘀汤加味，当归15g，川芎、生地、赤芍、柴胡、桃仁、红花、牛膝、桔梗、枳壳各10g，甘草6g，乳香、没药各6g。2016年11月28日二诊，患者疼痛减去大半，夜间可安眠，上方继服10剂后，疼痛完全消失。
按：临床上认为带状疱疹的皮疹消退以后，其局部皮肤仍有疼痛不适，且持续1个月以上者称为带状疱疹后遗神经痛，患者有明显的感觉和触觉异常。中医学认为血瘀、湿热、气阴两虚是带状疱疹后遗神经痛发生的常见原因和诱因，湿热之邪外袭，壅滞肌肤，肌肤气血受阻，久病入络，经脉阻滞不通则痛。本例患者年老体弱，气血不足，循行不畅，湿热毒邪凝滞肌肤，气血运行受阻，不通则痛，经治疗后湿热之邪虽退，但气血凝滞未解，积虛积瘀，疼痛不止。方中桃红四物汤活血化瘀止痛；柴胡疏肝，枳壳理气，一升一降，调理气机，取气为血之帅，气行则血行之意；牛膝、桔梗祛瘀通脉；乳香、没药活血散瘀止痛。诸药合用，共奏活血化瘀，养血和脉，行气止痛之效。
2 慢性湿疹
张某，男，51岁，2017年3月13日初诊，患慢性湿疹3年余，加重半月，伴体倦乏力，失眠，纳呆，口干不欲饮，小便短赤。经多种抗组胺药口服、糖皮质激素软膏外涂以及中药汤剂治疗，症状时有缓解，但易反复发作，皮肤奇痒难忍。查体：双下肢胫前、双手背部皮肤浸润性暗红斑疹，边缘皮肤肥厚苔藓样改变，色素沉着，左下肢、双手背部皮肤皲裂，少量出血。舌质黯红有少量瘀点，脉弦细。综合四诊，考虑阴虚血瘀，阻滞经络，血不濡肤所致，治以滋阴养血，活血化瘀通络，方药予血府逐瘀汤加味，原方加牡丹皮、白鲜皮、地肤子各9g，鸡血藤15g，同时配合外用卤米松乳膏和尿素软膏，2017年3月20日二诊，瘙痒明显改善，皮疹颜色变暗，无新发皮疹，嘱继服上方。2017年3月27日三诊，皮肤肥厚变薄，皲裂消退，皮肤较前润泽，偶有瘙痒，夜眠安，嘱停用卤米松软膏，上方加三棱、莪术各5g继服，两月后皮疹基本消退，瘙痒消失。
按：隋代巢元方《诸病源候论·疮病诸候·干癣候》中记载：“干癣但有轮廓，皮枯索痒，搔之白屑出是也，皆是风湿邪气客于腠理，复值寒湿与血气相搏所生，若其风毒气多湿气少，则风沉入深，故无汁为干癣。”文中提到的“癣”即现在大多数人认为的湿疹。湿疹反复发作，迁延不愈，淤积日久，瘀血不去，新血不生，肌肤失去濡养，干枯粗糙，如鳞甲交错之状，为血瘀之象。本例患者湿疹迁延不愈，外邪化燥伤阴，暗耗心血，阴虚血瘀，阻滞经络，生风生燥，血不濡肤，皮肤肥厚皲裂。对症予血府逐瘀汤，一可开气血之闭，有利于湿热毒邪的化解；二可活血止痒，血行风自灭。加牡丹皮清热活血，凉血散瘀；白鲜皮清热解毒，除湿祛风；地肤子祛风止痒；三棱、莪术加强活血化瘀之效。诸药合用，凉血消风，清热利湿，活血通络，诸症得消。
3 扁平疣
宋某，男，24岁，2017年4月6日初诊，面部扁平疣半年余，查体见额部、两颊、下颌部密布的小米至绿豆大小、淡褐色扁平丘疹，舌黯红伴有瘀点，舌下静脉曲张，脉弦涩。结合四诊，考虑为风热之邪搏结，气血瘀滞。治以祛风解毒，活血化瘀，软坚散结，方药予血府逐瘀汤加味治疗，原方加板兰根、马齿苋各30g，生牡蛎、珍珠母各15g口服，同时将煎出的汤剂外涂，用纱布蘸取药液轻擦皮损部位，以局部皮肤微微发红，自觉微热为度，每日三次。2017年4月20日二诊，大部分皮疹明显缩小，颜色变淡，继予上方治疗，6周后全部皮疹消退。
按：扁平疣归属于中医学“扁瘊”、“流疮”的范畴，其病因病机主要为风热外侵、毒邪凝滞、肝郁气结，日久导致气血凝滞。本案中予血府逐瘀汤加减治疗，四物汤补益气血，调畅血脉；柴胡、枳壳疏肝理气；板兰根、马齿苋加强清热解毒之功；生牡蛎、珍珠母平肝熄风，加强软坚散结之效。诸药合用，共奏解毒祛风，活血化瘀散结之效。在临床上，若皮损色红，瘙痒不适可加蝉衣、僵蚕、牡丹皮；若发病与情绪关系密切可加郁金、夏枯草；若久治不愈可加海藻、昆布；女性患者伴月经不调者可加益母草、香附。
小结：血府逐瘀汤是活血化瘀法的代表方剂，出自清代名医王清任《医林改错》，功效活血祛瘀，行气止痛，主治胸中血瘀之证[1]。在本方"血府"是指"胸中"，后世根据《素问》："脉者，血之府也"，以及“异病同治”的原则，认为凡血脉瘀阻之病证，均可守活血化瘀法以进退，仿血府逐瘀汤以出入，在原始的基础上有所创新。现代药理实验研究表明，本方具有改善血液流变性和微循环，舒张血管，增加缺血器官血流量，保护心肌细胞，防止血管重构等多种药理作用[2]。目前血府逐瘀汤广泛的应用于中医药现代临床中，关于其治疗各科疾病瘀血阻络证的报导也屡见不鲜，临床疗效颇佳。皮肤科疾病中常可见皮肤紫斑、黑斑、色素沉着及减退、增生肥厚、皲裂、结节、赘生物以及麻木、疼痛等，伴见舌质紫黯，瘀点瘀斑，舌下静脉曲张，均为血瘀之象，根据中医“异病同治”原则，殊病同归，治疗上均可采用活血化瘀之法，可首选血府逐瘀汤。在临床应用中值得值得注意的是根据中医“辩证论治”的原则，我们在临床应用中应避免单纯逐“瘀”，注意血瘀与气、精、津液的关系，以及与脏腑之间的联系，酌情使用和血化瘀法、行气活血法、解毒活血法、凉血活血法、泄热通瘀法等，实际应用中必须根据具体病情，细审其证，详辩其病，临证加减，才能取得理想的疗效[3]。综上所述，活血化瘀法及血府逐瘀汤在皮肤科的临床应用值得关注和推广，以期为皮肤科慢性病、疑难病的治疗提供更多的治疗思路和方法。
参考文献
朱仁康.中医外科学[M].北京：人民卫生出版社，1987
张璐，李焕娟，许舒娅，等.血府逐瘀汤的化学成分及现代应用研究进展，中华中医药学会中药化学分会学术年会，2014
蒋森.血瘀论[M].北京：中国医药科技出版社，2001 (王建超 彭明霞)