一例老年患者留置吸痰管合并留置胃管的护理体会
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851(2018)07--02
因有些老年患者意识不清、营养状态差或在脑梗塞之后进食容易呛咳，需要留置胃管，而且肺部感染严重，痰量多，咳嗽反射差，吸痰时吸痰管不能每次都顺利进入气道内，需要反复提插下管。若气道内痰液不能及时清除，就会导致患者缺氧，血氧饱和度持续降低，心率加快，呼吸困难。同时吸痰属于一种侵入性操作，对患者刺激较大，易引起呛咳、屏气、恶心、心率加快、血压上升等一系列不良反应，甚至是呼吸暂停。对于不能自主有效咳痰的患者，及早实施气道留置吸痰管和留置胃管能在早期迅速充分有效的清除气道内分泌物，从而减轻患者痛苦，避免反复插入吸痰管导致的不良反应，增加营养素摄取，控制肺部炎症，减少严重并发症的发生，提高了治疗的成功率。
1 资料与方法
1.1 临床资料 2016年12月10日我科收治了一例吸入性重症肺炎合并脑卒中后遗症、糖尿病、营养不良的老年男性患者，昏迷、高热、消瘦、痰液多，不能主动咳嗽。入院后即给予气管插管、呼吸机辅助通气、抗感染治疗，氧气吸入，心电监护，血氧饱和度监测，同时行鼻饲置管增加营养，反复给于吸痰护理，并多次电子支气管镜下吸痰后病情好转，于2016年12月25日意识恢复，拔除气管插管，给予无创呼吸机辅助通气，此后，患者清理呼吸道无效成为主要问题，血氧饱和度持续处于75—85%之间，针对患者的病情，查阅相关文献，在医生的建议下给予气道内留置吸痰管，快速有效的清除痰液，使其病情逐渐恢复，于18天后好转出院，1.2 方法：
1.2.1 鼻饲前或鼻饲后30分钟给予常规吸痰，吸净鼻腔及口咽部的分泌物。而后将患者置于去枕平卧位，使头后仰，打开气道，然后选择组织相容性好、刺激性小的14号无菌硅胶吸痰管，用无菌生理盐水或无菌石蜡油棉球润滑吸痰管前端20厘米左右，一手持吸痰管徐徐经鼻腔插入，至会厌处轻压患者环状软骨，使病人被动咳嗽，声门打开的瞬间迅速将吸痰管送入气道[1]。将吸痰管末端用胶布固定于一侧鼻翼和脸颊。
1.2.2 按需连接吸引器进行吸痰。吸尽痰液后，将吸痰管与负压管分离，吸痰管保留在气道内，迅速将备好的吸氧管与吸痰管连接，固定好连接处。
1.2.3 吸痰结束后立即给予患者高流量的氧气吸入2分钟，待氧饱和度升至正常水平后再将氧浓度逐渐调至原来水平，再次吸尽口鼻腔分泌物。
1.2.4 吸痰过程中应当观察患者痰液情况、血氧饱和度、生命体征变化情况并及时记录。
1.2.5 观察患者有无恶心及咳嗽反应，每24---72小时，更换吸痰管一次。
1.2.6 鼻饲过程不得和吸痰同时进行，注意观察胃管和吸痰管是否脱出，妥善固定，避免错误连接。
2 护理
2.1 心理护理：留置吸痰管是一项侵入性操作，插管时有一定的痛苦。所以插管前要消除患者紧张恐惧的心理，详细向患者及家属交代插管的方法及插管的必要性和重要性，以取得较好的配合。必要时使用约束带约束双手，防止患者将管路拔出。
2.2 置管时要选择合适的体位：为提高插管的成功率，可以协助患者采取去枕平卧头后仰位或肩下垫枕颈部后伸位，使气道处于打开的状态，以顺利插管，减轻病人的痛苦。插管过程中，动作要轻柔，顺着气道的走向于吸气时顺势插入，不可强行插管，以免損伤气道黏膜。
2.3 在吸痰管留置成功之后，应当及时将患者置于舒适的体位，一般多采取半卧位或侧卧位，床头太高15---30度，使膈肌下降利于呼吸和鼻饲营养。
2.4 确保吸痰管的位置：每天检查吸痰管是否在气道内，确定在气道内方能给予吸痰。验证方法：A轻轻转动吸痰管，可吸出大量的痰液。B进入气道时，患者有呛咳的表现。C对昏迷患者，可在吸痰管末端置一棉絮，随着患者呼吸，可见棉絮的摆动。或注入0.1-0.2毫升无菌盐水观察是否随呼吸波动。D将吸痰管末端放入生理盐水液面以下，随着患者呼吸，可有气泡溢出，E插入瞬间可以看见吸痰管内有明显雾气出现。
2.5 吸痰过程中要密切观察患者的心率、心律、血压、指脉氧饱和度的变化，发现心率增快在 20%以上即暂停吸痰(最高心率不可超过 140 次/min)[2]，观察患者面色及呼吸困难是否缓解。注意痰的色、量及性质，做好记录。
2.6 吸痰管留置期间，声门处于开启状态，上呼吸道的分泌物容易下行，引发气道感染。所以应及时清除上呼吸道分泌物，并加强口腔护理，每日至少口腔护理2次。
2.7 病室保持适宜的温湿度 (温度18—22℃，湿度50—70%)。
2.8 保持气道通畅，按需吸痰，必要时半小时到1小时吸痰一次。吸痰前后给予翻身、叩背，使痰液松动易于吸出。如果痰多、粘稠，可静脉滴注祛痰药物如沐舒坦，也可雾化吸入。必要时每30min吸痰管中滴入湿化液1 次，湿化液为沐舒坦30mg溶于200mL0.45%盐水中，每次滴入2～3mL，24h滴入量120～150mL。[3]
2.9 使用吸痰管连接氧气供氧，可绕过上呼吸道的解剖死腔，增加氧气在呼气期的储存，显著减少给氧量，提高给氧效果。氧气流量可根据病情或遵照医嘱；吸痰完毕后，吸痰管置入保留深度 20 cm 为宜( 过深则可能滑入一侧支气管，影响后续治疗)，使用胶布妥善固定于面颊部。[4]
2.10 留置鼻饲管遵照鼻饲管护理常规。
3 讨论
传统吸痰时，吸痰管反复在气道内吸引，容易造成黏膜损伤、 出血、低氧血症等不良反应，增加了患者的痛苦，不利于病情的恢复。采用气管内留置吸痰管，在清除呼吸道内分泌物、减轻气道损伤、减少护士的工作量、提高吸痰的效率等方面发挥了重要的作用和意义，还可提高氧疗效果，是一种安全、有效的方法。本例病人是在抢救成功后，针对清理呼吸道无效、血氧饱和度低的问题采取的留置吸痰管。通过对此患者的护理，总结出此方法，既可以及时清除痰液，又避免反复插入吸痰管刺激气道粘膜，还可通过肠道增加机体营养摄入；但对吸痰管留置所带来的不良反应应注意及时观察，出现问题及时处理。
参考文献
李永红，马乐卫，一例气道内留置吸痰管辅助通气患者的护理，中国保健营养，2014.2，601
王卫红，韩臻等，气道内保留吸痰管在老年呼吸衰竭患者中的应用及效果观察. 齐鲁护理杂志，2005，11 ( 11)：1567-1568.
程茹，吸痰管留置深部吸痰法的临床应用，安徽医学， 2012， 10，(10)1386
于建梅，曲冬梅等，无创正压通气并气管内留置吸痰管用于慢性阻塞性肺疾病急性加重期效果观察，航空航天医学杂志，2015，4，517 (杨雅苹)
因有些老年患者意识不清、营养状态差或在脑梗塞之后进食容易呛咳，需要留置胃管，而且肺部感染严重，痰量多，咳嗽反射差，吸痰时吸痰管不能每次都顺利进入气道内，需要反复提插下管。若气道内痰液不能及时清除，就会导致患者缺氧，血氧饱和度持续降低，心率加快，呼吸困难。同时吸痰属于一种侵入性操作，对患者刺激较大，易引起呛咳、屏气、恶心、心率加快、血压上升等一系列不良反应，甚至是呼吸暂停。对于不能自主有效咳痰的患者，及早实施气道留置吸痰管和留置胃管能在早期迅速充分有效的清除气道内分泌物，从而减轻患者痛苦，避免反复插入吸痰管导致的不良反应，增加营养素摄取，控制肺部炎症，减少严重并发症的发生，提高了治疗的成功率。
1 资料与方法
1.1 临床资料 2016年12月10日我科收治了一例吸入性重症肺炎合并脑卒中后遗症、糖尿病、营养不良的老年男性患者，昏迷、高热、消瘦、痰液多，不能主动咳嗽。入院后即给予气管插管、呼吸机辅助通气、抗感染治疗，氧气吸入，心电监护，血氧饱和度监测，同时行鼻饲置管增加营养，反复给于吸痰护理，并多次电子支气管镜下吸痰后病情好转，于2016年12月25日意识恢复，拔除气管插管，给予无创呼吸机辅助通气，此后，患者清理呼吸道无效成为主要问题，血氧饱和度持续处于75—85%之间，针对患者的病情，查阅相关文献，在医生的建议下给予气道内留置吸痰管，快速有效的清除痰液，使其病情逐渐恢复，于18天后好转出院，1.2 方法：
1.2.1 鼻饲前或鼻饲后30分钟给予常规吸痰，吸净鼻腔及口咽部的分泌物。而后将患者置于去枕平卧位，使头后仰，打开气道，然后选择组织相容性好、刺激性小的14号无菌硅胶吸痰管，用无菌生理盐水或无菌石蜡油棉球润滑吸痰管前端20厘米左右，一手持吸痰管徐徐经鼻腔插入，至会厌处轻压患者环状软骨，使病人被动咳嗽，声门打开的瞬间迅速将吸痰管送入气道[1]。将吸痰管末端用胶布固定于一侧鼻翼和脸颊。
1.2.2 按需连接吸引器进行吸痰。吸尽痰液后，将吸痰管与负压管分离，吸痰管保留在气道内，迅速将备好的吸氧管与吸痰管连接，固定好连接处。
1.2.3 吸痰结束后立即给予患者高流量的氧气吸入2分钟，待氧饱和度升至正常水平后再将氧浓度逐渐调至原来水平，再次吸尽口鼻腔分泌物。
1.2.4 吸痰过程中应当观察患者痰液情况、血氧饱和度、生命体征变化情况并及时记录。
1.2.5 观察患者有无恶心及咳嗽反应，每24---72小时，更换吸痰管一次。
1.2.6 鼻饲过程不得和吸痰同时进行，注意观察胃管和吸痰管是否脱出，妥善固定，避免错误连接。
2 护理
2.1 心理护理：留置吸痰管是一项侵入性操作，插管时有一定的痛苦。所以插管前要消除患者紧张恐惧的心理，详细向患者及家属交代插管的方法及插管的必要性和重要性，以取得较好的配合。必要时使用约束带约束双手，防止患者将管路拔出。
2.2 置管时要选择合适的体位：为提高插管的成功率，可以协助患者采取去枕平卧头后仰位或肩下垫枕颈部后伸位，使气道处于打开的状态，以顺利插管，减轻病人的痛苦。插管过程中，动作要轻柔，顺着气道的走向于吸气时顺势插入，不可强行插管，以免損伤气道黏膜。
2.3 在吸痰管留置成功之后，应当及时将患者置于舒适的体位，一般多采取半卧位或侧卧位，床头太高15---30度，使膈肌下降利于呼吸和鼻饲营养。
2.4 确保吸痰管的位置：每天检查吸痰管是否在气道内，确定在气道内方能给予吸痰。验证方法：A轻轻转动吸痰管，可吸出大量的痰液。B进入气道时，患者有呛咳的表现。C对昏迷患者，可在吸痰管末端置一棉絮，随着患者呼吸，可见棉絮的摆动。或注入0.1-0.2毫升无菌盐水观察是否随呼吸波动。D将吸痰管末端放入生理盐水液面以下，随着患者呼吸，可有气泡溢出，E插入瞬间可以看见吸痰管内有明显雾气出现。
2.5 吸痰过程中要密切观察患者的心率、心律、血压、指脉氧饱和度的变化，发现心率增快在 20%以上即暂停吸痰(最高心率不可超过 140 次/min)[2]，观察患者面色及呼吸困难是否缓解。注意痰的色、量及性质，做好记录。
2.6 吸痰管留置期间，声门处于开启状态，上呼吸道的分泌物容易下行，引发气道感染。所以应及时清除上呼吸道分泌物，并加强口腔护理，每日至少口腔护理2次。
2.7 病室保持适宜的温湿度 (温度18—22℃，湿度50—70%)。
2.8 保持气道通畅，按需吸痰，必要时半小时到1小时吸痰一次。吸痰前后给予翻身、叩背，使痰液松动易于吸出。如果痰多、粘稠，可静脉滴注祛痰药物如沐舒坦，也可雾化吸入。必要时每30min吸痰管中滴入湿化液1 次，湿化液为沐舒坦30mg溶于200mL0.45%盐水中，每次滴入2～3mL，24h滴入量120～150mL。[3]
2.9 使用吸痰管连接氧气供氧，可绕过上呼吸道的解剖死腔，增加氧气在呼气期的储存，显著减少给氧量，提高给氧效果。氧气流量可根据病情或遵照医嘱；吸痰完毕后，吸痰管置入保留深度 20 cm 为宜( 过深则可能滑入一侧支气管，影响后续治疗)，使用胶布妥善固定于面颊部。[4]
2.10 留置鼻饲管遵照鼻饲管护理常规。
3 讨论
传统吸痰时，吸痰管反复在气道内吸引，容易造成黏膜损伤、 出血、低氧血症等不良反应，增加了患者的痛苦，不利于病情的恢复。采用气管内留置吸痰管，在清除呼吸道内分泌物、减轻气道损伤、减少护士的工作量、提高吸痰的效率等方面发挥了重要的作用和意义，还可提高氧疗效果，是一种安全、有效的方法。本例病人是在抢救成功后，针对清理呼吸道无效、血氧饱和度低的问题采取的留置吸痰管。通过对此患者的护理，总结出此方法，既可以及时清除痰液，又避免反复插入吸痰管刺激气道粘膜，还可通过肠道增加机体营养摄入；但对吸痰管留置所带来的不良反应应注意及时观察，出现问题及时处理。
参考文献
李永红，马乐卫，一例气道内留置吸痰管辅助通气患者的护理，中国保健营养，2014.2，601
王卫红，韩臻等，气道内保留吸痰管在老年呼吸衰竭患者中的应用及效果观察. 齐鲁护理杂志，2005，11 ( 11)：1567-1568.
程茹，吸痰管留置深部吸痰法的临床应用，安徽医学， 2012， 10，(10)1386
于建梅，曲冬梅等，无创正压通气并气管内留置吸痰管用于慢性阻塞性肺疾病急性加重期效果观察，航空航天医学杂志，2015，4，517 (杨雅苹)