1例尿毒症患者上肢感染创伤弧菌后的护理
【中图分类号】R459.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851(2018)07--02
创伤弧菌，或称为海洋弧菌，是一种栖息于海洋中的细菌。创伤弧菌感染后起病急、病情进展快、病死率高。感染后首先出现急性畏寒、发热、24～48h 内出现手背或上肢肿痛及蜂窝组织炎，伴渗液、皮肤出血性大疱或溃疡、坏死等，手背病变进行性加重并迅速扩展到整个上肢，而发生多器官功能衰竭死亡。目前尚无有效提高生存率的方法。我科在救治1 例上肢感染创伤弧菌患者时进行了早期外科治疗及有效的创面护理，取得了很好的疗效。为提高护理人员对于本病的认识和救治，现将护理体会报道如下：
1 临床资料
患者，女性，54 岁，患者因 “因维持性血液净化6年余，左上肢肿胀3天”于2017年 5 月21 日至我科住院，诊断：1、慢性肾功能不全 尿毒症期 2、左上肢肿胀感染(创伤弧菌感染)。入院时血压为74/47 mmHg，体温为38.1℃，伴胸闷、心悸、乏力等不适，左上肢前臂皮肤可见散在淤血伴肿胀，局部皮温升高，肿痛波及左上肢上臂。患者诉4天前血透后清洗海鲜，出现左手背发红、肿胀、疼痛，伴发热、畏寒、寒战，体温最高 38.2℃。在当地经过头孢他啶抗感染治疗后效果不佳。本次入我科后，5月21日开始遵医嘱予头孢呋辛抗感染治疗，同时遵医嘱给予适当三七粉和利多卡因调配后外敷。持续4天后，左前臂敷料可见淡黄色分泌物，可见左前臂泛发新生肉芽，中间有少许白色浓胎覆盖肉芽周边，散在皮肤脱落、左前臂尺侧可见一约4×6cm皮肤坏死，皮肤发黑。继续依次遵医嘱给予派拉西林他唑巴坦联合莫西沙星、万古霉素、亚胺培南司他丁等抗感染后，左前臂肿胀稍好转，无明显疼痛，泛发水肿性红斑减少，瘀斑、水泡减少，有坏死，水泡破潰，有少许浆液渗出，仍有发热，体温波动在37.6℃～38.3℃。患者于 2018 年 7 月 03 日转入骨科行左前臂清创植皮+负压封闭引流术，在院期间左前臂有新生肉芽，同时合并有坏死、脱落、炎症组织，继续遵医嘱予抗感染、加强换药等对症处理并查血象、肝功能基本正常，于 8月 11 日病情好转出院。患者出院后半年电话随访，在当地行血液透析治疗，因左上肢皮肤黏连，现未使用左上肢。患者目前左上肢肢体基本功能正常
2 护理
2.1 生命体征监测 患者入院前体温已升高，血压下降。入院时立即建立静脉通道，快速予吸氧、上心电监护监测生命体征，遵医嘱给予抗感染、用微量泵泵入多巴胺血管活性药物，并根据血压及时调整。注意监测体温，做好高热护理，及时降温。
2.2 病情观察 尿毒症患者感染创伤弧菌后可直接损伤各脏器，短时间内迅速出现休克、急性呼吸衰竭、血小板减少及弥漫性血管内凝血等严重后果，进而危及生命。故护理时，应定时观察患者神志、瞳孔变化和神经精神症状，预防脑出血和肝性脑病的发生。[1]应密切观察患者左上肢皮肤状况：局部是否有肿胀、疼痛、红斑及瘀血、瘀斑、坏死等，注意患肢肢端血供，尤其是左上肢动静脉内瘘搏动情况。
2.3 患肢护理 据报道，及时、彻底的外科清创术可使创伤弧菌感染死亡率从66%～100%下降至 25%～38%。[2]该患者于2018 年 7月 3 日行左上肢清创植皮+负压封闭引流术。患肢护理包括：(1)术后创面用硝酸银+保护膜包扎；(2)抬高患肢，防止创面受压，促进静脉回流，减轻局部水肿；(3)及时更换敷料，保持敷料干燥清洁；(4)密切观察患肢肿胀、渗出、皮肤温度、肢端血运、内瘘震颤以及生命体征变化，进行动态评估及记录；(5)植皮加负压封闭引流术后，保持创面持续有效的负压是关键，负压维持在-40～-60 kPa；(6)创面严密封闭，引流不畅时用 20 mL 注射器向外抽吸或生理盐水 10～20 mL冲洗管道[3]，创面引流量连续7天少于5mL时停用负压吸引；(7)每班记录引流液的量、色、性质。
2.4 心理护理 本病起病急，进展快，患者短时间内难以接受，加上肢体剧烈疼痛和特征性的皮肤病损使患者痛苦不堪，患者面对死亡或截肢的危险，易产生恐惧和死亡心理。这例老年患者因经济条件适中，儿女不在身边，患病后一直规律血透，自从出现手背到上肢溃烂后患者和家属都出现了焦虑、恐惧心理。护理人员首先应积极安抚患者情绪，给予相应心理疏导，适当予镇痛、镇静，保持环境的安静与舒适，用坦诚的态度进行交谈，以取得配合，以免延误治疗。
3 讨论
海水、海鱼、贝壳类是创伤弧菌感染的主要媒介，经常生吃海鲜和身体上的伤口接触海水均可导致感染。该病病情严重，进展迅速，病死率高，故医务人员应该有敏锐的职业嗅觉。详细询问患者的接触史，做到早期诊断，早期治疗，及时对肿胀肢体进行切开引流、清除坏死组织等精心的治疗和护理，极大地提高了救治成功率。在护理该患者当中也发现，持续负压引流能刺激组织新生良好的肉芽创面，减少毒素的吸收，降低组织的水肿，促进局部血液循环，使用半透生物膜将开放切口闭合，使组织渗出液经 VSD 膜滤过，将无营养的坏死组织废物经硅管引流，保持切口清洁，是一种新型有效的引流方式[5]，值得临床推广应用。
参考文献
路 杨，冯洁惠，等.1 例下肢创伤弧菌所致脓毒血症的护理. 护理实践与研究 2011，8，第 16 期(下半月版)
卢中秋，李秉熙，黄唯佳，等.创伤弧菌败血症的临床和流行病 学特点[J].中华预防医学杂志， 2003， 37( 5) ：378.
王笑笑. 1 例创伤弧菌感染致多脏器功能衰竭患者的护理[J].护理学报，2013，20(2B)：47-48.
孙银梅，王筱霞，段吉霏，等. VSD 负压引流敷料治疗大面积感 染创面的护理体会[J].临床合理用药，2010， 3( 9) ：130. (张鸣 陆世颖 李海兰 曾红莲 梁坤凤)
创伤弧菌，或称为海洋弧菌，是一种栖息于海洋中的细菌。创伤弧菌感染后起病急、病情进展快、病死率高。感染后首先出现急性畏寒、发热、24～48h 内出现手背或上肢肿痛及蜂窝组织炎，伴渗液、皮肤出血性大疱或溃疡、坏死等，手背病变进行性加重并迅速扩展到整个上肢，而发生多器官功能衰竭死亡。目前尚无有效提高生存率的方法。我科在救治1 例上肢感染创伤弧菌患者时进行了早期外科治疗及有效的创面护理，取得了很好的疗效。为提高护理人员对于本病的认识和救治，现将护理体会报道如下：
1 临床资料
患者，女性，54 岁，患者因 “因维持性血液净化6年余，左上肢肿胀3天”于2017年 5 月21 日至我科住院，诊断：1、慢性肾功能不全 尿毒症期 2、左上肢肿胀感染(创伤弧菌感染)。入院时血压为74/47 mmHg，体温为38.1℃，伴胸闷、心悸、乏力等不适，左上肢前臂皮肤可见散在淤血伴肿胀，局部皮温升高，肿痛波及左上肢上臂。患者诉4天前血透后清洗海鲜，出现左手背发红、肿胀、疼痛，伴发热、畏寒、寒战，体温最高 38.2℃。在当地经过头孢他啶抗感染治疗后效果不佳。本次入我科后，5月21日开始遵医嘱予头孢呋辛抗感染治疗，同时遵医嘱给予适当三七粉和利多卡因调配后外敷。持续4天后，左前臂敷料可见淡黄色分泌物，可见左前臂泛发新生肉芽，中间有少许白色浓胎覆盖肉芽周边，散在皮肤脱落、左前臂尺侧可见一约4×6cm皮肤坏死，皮肤发黑。继续依次遵医嘱给予派拉西林他唑巴坦联合莫西沙星、万古霉素、亚胺培南司他丁等抗感染后，左前臂肿胀稍好转，无明显疼痛，泛发水肿性红斑减少，瘀斑、水泡减少，有坏死，水泡破潰，有少许浆液渗出，仍有发热，体温波动在37.6℃～38.3℃。患者于 2018 年 7 月 03 日转入骨科行左前臂清创植皮+负压封闭引流术，在院期间左前臂有新生肉芽，同时合并有坏死、脱落、炎症组织，继续遵医嘱予抗感染、加强换药等对症处理并查血象、肝功能基本正常，于 8月 11 日病情好转出院。患者出院后半年电话随访，在当地行血液透析治疗，因左上肢皮肤黏连，现未使用左上肢。患者目前左上肢肢体基本功能正常
2 护理
2.1 生命体征监测 患者入院前体温已升高，血压下降。入院时立即建立静脉通道，快速予吸氧、上心电监护监测生命体征，遵医嘱给予抗感染、用微量泵泵入多巴胺血管活性药物，并根据血压及时调整。注意监测体温，做好高热护理，及时降温。
2.2 病情观察 尿毒症患者感染创伤弧菌后可直接损伤各脏器，短时间内迅速出现休克、急性呼吸衰竭、血小板减少及弥漫性血管内凝血等严重后果，进而危及生命。故护理时，应定时观察患者神志、瞳孔变化和神经精神症状，预防脑出血和肝性脑病的发生。[1]应密切观察患者左上肢皮肤状况：局部是否有肿胀、疼痛、红斑及瘀血、瘀斑、坏死等，注意患肢肢端血供，尤其是左上肢动静脉内瘘搏动情况。
2.3 患肢护理 据报道，及时、彻底的外科清创术可使创伤弧菌感染死亡率从66%～100%下降至 25%～38%。[2]该患者于2018 年 7月 3 日行左上肢清创植皮+负压封闭引流术。患肢护理包括：(1)术后创面用硝酸银+保护膜包扎；(2)抬高患肢，防止创面受压，促进静脉回流，减轻局部水肿；(3)及时更换敷料，保持敷料干燥清洁；(4)密切观察患肢肿胀、渗出、皮肤温度、肢端血运、内瘘震颤以及生命体征变化，进行动态评估及记录；(5)植皮加负压封闭引流术后，保持创面持续有效的负压是关键，负压维持在-40～-60 kPa；(6)创面严密封闭，引流不畅时用 20 mL 注射器向外抽吸或生理盐水 10～20 mL冲洗管道[3]，创面引流量连续7天少于5mL时停用负压吸引；(7)每班记录引流液的量、色、性质。
2.4 心理护理 本病起病急，进展快，患者短时间内难以接受，加上肢体剧烈疼痛和特征性的皮肤病损使患者痛苦不堪，患者面对死亡或截肢的危险，易产生恐惧和死亡心理。这例老年患者因经济条件适中，儿女不在身边，患病后一直规律血透，自从出现手背到上肢溃烂后患者和家属都出现了焦虑、恐惧心理。护理人员首先应积极安抚患者情绪，给予相应心理疏导，适当予镇痛、镇静，保持环境的安静与舒适，用坦诚的态度进行交谈，以取得配合，以免延误治疗。
3 讨论
海水、海鱼、贝壳类是创伤弧菌感染的主要媒介，经常生吃海鲜和身体上的伤口接触海水均可导致感染。该病病情严重，进展迅速，病死率高，故医务人员应该有敏锐的职业嗅觉。详细询问患者的接触史，做到早期诊断，早期治疗，及时对肿胀肢体进行切开引流、清除坏死组织等精心的治疗和护理，极大地提高了救治成功率。在护理该患者当中也发现，持续负压引流能刺激组织新生良好的肉芽创面，减少毒素的吸收，降低组织的水肿，促进局部血液循环，使用半透生物膜将开放切口闭合，使组织渗出液经 VSD 膜滤过，将无营养的坏死组织废物经硅管引流，保持切口清洁，是一种新型有效的引流方式[5]，值得临床推广应用。
参考文献
路 杨，冯洁惠，等.1 例下肢创伤弧菌所致脓毒血症的护理. 护理实践与研究 2011，8，第 16 期(下半月版)
卢中秋，李秉熙，黄唯佳，等.创伤弧菌败血症的临床和流行病 学特点[J].中华预防医学杂志， 2003， 37( 5) ：378.
王笑笑. 1 例创伤弧菌感染致多脏器功能衰竭患者的护理[J].护理学报，2013，20(2B)：47-48.
孙银梅，王筱霞，段吉霏，等. VSD 负压引流敷料治疗大面积感 染创面的护理体会[J].临床合理用药，2010， 3( 9) ：130. (张鸣 陆世颖 李海兰 曾红莲 梁坤凤)