一例异位妊娠患者跌倒的根本原因分析
【中图分类号】R713.8 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851(2018)07--02
异位妊娠是指受精卵在子宫体腔以外着床，习称宫外孕。异位妊娠是妇产科常见的急腹症。当异位妊娠破裂时，短期内可出现腹腔内出血及剧烈腹痛，轻者患者出现晕厥，严重者出现失血性休克[1]。根本原因分析法(root cause analysis，RCA)，简称根因分析，它是一種回顾性的分析失误原因的方法，包括对已发生的相关事件全过程进行科学性地分析，找出其中的根本原因并加以改进的过程[2]。现根本原因分析法已经广泛应用于护理不良事件分析和改进中。我科2018年1月发生的1例异位妊娠患者跌倒，跌倒伤情分级为0级的不良事件，为此进行根本原因分析，现报道如下。
1 临床病例
患者女，38岁，因”停经35天，腹痛”于2018年1月23日入院，急诊考虑宫外孕。住院期间偶有腹痛，生命体征平稳，无阴道流血。无家属陪伴。1月25日23：00患者诉腹痛加剧，测BP：126/65mmHg，P：93次/分，自诉想解大便，由护士陪同入厕。返回床旁仍感腹痛、肛门坠胀感，阴道少许流血，通知值班医生，床旁查看患者，查体后嘱继续观察。后查看患者自诉腹痛缓解。1月26日2：15患者入厕后返回病床晕倒，护士查看患者，神志清楚，测BP：80/55mmHg，P：107次/分，感头晕、乏力，腹痛无加剧，阴道少许流血，有肛门坠胀感，无外伤、擦伤，头部无包块。立即汇报值班医生。家属返回病房。于1月26日3：45在全麻下行“腹腔镜下左侧输卵管切除术 肠粘连松解术”。术后生命体征平稳。
2 根因分析
2.1 事件调查，问题确认 不良事件发生以后，值班护士立即报告护士长，次日护士长组织白班护士及当事人组成RCA小组。由当事人回顾不良事件，并对相关人员(患者本人及家属、隔壁床家属)进行访谈，收集有关资料。定义要解决的问题：预防异位妊娠患者跌倒。
2.2 近端原因分析 确定收集完所有资料后，召开RCA小组会议。通过人员访谈及相关记录，由RCA小组成员共同讨论绘制流程图，见图1。从人、机、法、环四个方面寻找所有与该不良事件发生可能的原因，绘制鱼骨图，见图2。
2.3 根本原因 确认与拟定对策 RCA小组成员依据要因圈选原则，找出“护士病情评估不到位”、“护士跌倒健康教育不到位”、“医生病情评估不到位”为根本原因，依据根本原因提出改善建议，并拟定改善计划。
2.3.1 护士方面 首先，护士应从思想上重视异位妊娠患者病情风险，并提高自身病情评估的能力，及早识别患者病情变化，预防护理不良事件的发生，保障患者安全。其次，护士应严格按照护理分级制度巡视患者，严密观察患者病情，当患者病情出现变化后更要加强巡视。另外，此类患者入院时，护士应强调24小时留陪伴，并在护患沟通书上留下家属的电话，以便患者病情变化时及时通知家属。最后，护士应改进健康教育的模式、方式和方法，评估患者及其家属是否已经掌握了疾病相关知识及跌倒的预防措施，如未掌握应再次进行健康教育直至完全掌握。
2.3.2 医生方面 医生应从思想上重视异位妊娠患者病情风险，并加强专科疾病知识的培训，提高识别急危重症的能力和处理能力。
2.3.3 患者方面 因患者是第二次患异位妊娠，所以患者及家属对此次患病不重视，对跌倒预防也不重视。因此，医护人员应加强对患者及家属疾病相关知识和跌倒的健康教育，让患者及其家属重视到异位妊娠破裂和跌倒的危害性。
2.4 执行改善计划及稽查 全科护士严格实施改善计划，由护士长进行现场实地稽查，确认计划执行状况，持续进行追踪改善。
参考文献
谢幸，苟文丽.妇产科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013：51-54.
杨勤莹.根本原因分析法在护理实践中的应用[J].中国护理管理，2012，12(1)：17～19. (习春杨)
异位妊娠是指受精卵在子宫体腔以外着床，习称宫外孕。异位妊娠是妇产科常见的急腹症。当异位妊娠破裂时，短期内可出现腹腔内出血及剧烈腹痛，轻者患者出现晕厥，严重者出现失血性休克[1]。根本原因分析法(root cause analysis，RCA)，简称根因分析，它是一種回顾性的分析失误原因的方法，包括对已发生的相关事件全过程进行科学性地分析，找出其中的根本原因并加以改进的过程[2]。现根本原因分析法已经广泛应用于护理不良事件分析和改进中。我科2018年1月发生的1例异位妊娠患者跌倒，跌倒伤情分级为0级的不良事件，为此进行根本原因分析，现报道如下。
1 临床病例
患者女，38岁，因”停经35天，腹痛”于2018年1月23日入院，急诊考虑宫外孕。住院期间偶有腹痛，生命体征平稳，无阴道流血。无家属陪伴。1月25日23：00患者诉腹痛加剧，测BP：126/65mmHg，P：93次/分，自诉想解大便，由护士陪同入厕。返回床旁仍感腹痛、肛门坠胀感，阴道少许流血，通知值班医生，床旁查看患者，查体后嘱继续观察。后查看患者自诉腹痛缓解。1月26日2：15患者入厕后返回病床晕倒，护士查看患者，神志清楚，测BP：80/55mmHg，P：107次/分，感头晕、乏力，腹痛无加剧，阴道少许流血，有肛门坠胀感，无外伤、擦伤，头部无包块。立即汇报值班医生。家属返回病房。于1月26日3：45在全麻下行“腹腔镜下左侧输卵管切除术 肠粘连松解术”。术后生命体征平稳。
2 根因分析
2.1 事件调查，问题确认 不良事件发生以后，值班护士立即报告护士长，次日护士长组织白班护士及当事人组成RCA小组。由当事人回顾不良事件，并对相关人员(患者本人及家属、隔壁床家属)进行访谈，收集有关资料。定义要解决的问题：预防异位妊娠患者跌倒。
2.2 近端原因分析 确定收集完所有资料后，召开RCA小组会议。通过人员访谈及相关记录，由RCA小组成员共同讨论绘制流程图，见图1。从人、机、法、环四个方面寻找所有与该不良事件发生可能的原因，绘制鱼骨图，见图2。
2.3 根本原因 确认与拟定对策 RCA小组成员依据要因圈选原则，找出“护士病情评估不到位”、“护士跌倒健康教育不到位”、“医生病情评估不到位”为根本原因，依据根本原因提出改善建议，并拟定改善计划。
2.3.1 护士方面 首先，护士应从思想上重视异位妊娠患者病情风险，并提高自身病情评估的能力，及早识别患者病情变化，预防护理不良事件的发生，保障患者安全。其次，护士应严格按照护理分级制度巡视患者，严密观察患者病情，当患者病情出现变化后更要加强巡视。另外，此类患者入院时，护士应强调24小时留陪伴，并在护患沟通书上留下家属的电话，以便患者病情变化时及时通知家属。最后，护士应改进健康教育的模式、方式和方法，评估患者及其家属是否已经掌握了疾病相关知识及跌倒的预防措施，如未掌握应再次进行健康教育直至完全掌握。
2.3.2 医生方面 医生应从思想上重视异位妊娠患者病情风险，并加强专科疾病知识的培训，提高识别急危重症的能力和处理能力。
2.3.3 患者方面 因患者是第二次患异位妊娠，所以患者及家属对此次患病不重视，对跌倒预防也不重视。因此，医护人员应加强对患者及家属疾病相关知识和跌倒的健康教育，让患者及其家属重视到异位妊娠破裂和跌倒的危害性。
2.4 执行改善计划及稽查 全科护士严格实施改善计划，由护士长进行现场实地稽查，确认计划执行状况，持续进行追踪改善。
参考文献
谢幸，苟文丽.妇产科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013：51-54.
杨勤莹.根本原因分析法在护理实践中的应用[J].中国护理管理，2012，12(1)：17～19. (习春杨)