经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的临床疗效观察
【中图分类号】R342 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851(2018)07--02
随着科技进步的发展，医疗条件得到很大改善，守治疗无效的腰间盘突出症开始逐步引入，经皮椎间孔镜微创技术(PTED)，且经临床实践证明，此技术临床价值较高。为提升治疗效果，促进患者早日康复，积极采用此技术，并取得良好療效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本研究选取了2015年3月至2017年3月本院治疗的腰间盘突出患者70例，其中男40例，女30例；年龄23～75岁，平均年龄为(48.5±5.4)岁，病程3～21个月，平均(11.3±2.5)个月。突出节段：单节段63例，其中L3～49例子，L4～537例，L5～S117例；双节段7例，均为L4～5和L5～S1。随机将70例患者分为观察组与对照组，每组35例，2组在年龄、性别、突出节段等一般资料的差异无统计学意义，具有可比性。
1.2 入选标准 本研究中的所有患者均有患处放射性腰疼，检查时患侧下肢感觉减退，膝反射、跟腱反射减弱；经MRI、CT检查，显示腰间盘突出或脱出，无骨性椎管狭窄，无腰椎不稳。
1.3 治疗方法 通过对照组与观察组对比方式，对照组中采用椎间盘镜手术治疗，观察组给予经皮椎间孔镜微创技术治疗。具体治疗方法如下：术前进行局部麻醉，采用德国脊柱椎间孔内镜系统和美国低温消融射频机，准备好亚甲蓝、3000ml生理盐水灌洗液后展开手术。(1)体位与穿刺点选择：选择取患者俯卧折刀位，腹部悬空，以扩张穿刺区面积、促使椎间隙后侧张开；标记棘突正中线、髂骨轮廓线及椎间盘平行线。(2)穿刺：X线透视下确定并标记出病变椎间隙体表投影；取椎间盘水平线及脊柱后正中线位置，在其侧12～13cm处进针，在进针点延伸向病变椎间孔纤维环外缘位置，以1%多卡因进行逐层浸润麻醉。与躯干矢状面呈10～20°角插入穿刺针，穿刺针经侧口放肌肉群刺入至病变间隙纤维环位置；透视下显示，18号针正位处于同侧椎间隙上关节突外侧边缘，穿刺针的侧位在椎间隙后1/6处。(3)置入导丝、扩张器及工作套管：待穿刺到位后，将穿刺针针芯取出，经穿刺针将导丝植入；退出穿刺针，在导丝与皮肤结合处以刀片做约为6-8mm的切口，沿导丝按照由细到粗顺序将扩张器逐级置入工作套管中；并在C型臂x先透视下更加明确套管进入长度，在扩张器植入过程中，若受关节突阻挡，则要用环钻环切在病变椎间隙处、患侧下位椎体上关节突肩部位进行椎间孔成型操作，但要注意，在进行环钻时要逆时针旋转，避免产生组织损伤，环切深度要控制在椎间孔内口，避免进入椎管，造成神经根、硬膜囊损伤。(4)染色：待工作套管到位后，插入椎间孔镜，并以0.9%氯化钠溶液清洗，观察髓核与纤维环，再次将穿刺针置入髓核内，注射亚甲蓝进行髓核染色。(5)摘除髓核：在椎间孔镜观察下，确定神经根、髓核及硬膜囊的位置，用髓核钳将髓核分次取出。在摘除髓核后，将椎间孔镜缓慢退出，仔细寻找行走神经、出口神经根，将神经根周围染色突出组织彻底切除。冲洗残留的髓核组织，采用射频技术进行止血，在纤维环成形后将外套管拔出，修复纤维环，并缝合皮肤。(6)术后处理：术后患者绝对卧床2d，在8～10d拆线，患者在1个月内要以卧床休息为主，3个月内避免进行剧烈腰部运动，要求患者必须佩戴腰围，待3个月后进行适量运动，并进行循序渐进训练，步入正常工作与生活。
1.4 疗效评价 随访观察3个月，对患者进行术前及术后3个月疼痛VAS评分、ODI指数评定与优良率(参照Macnab标准，分为优、良、可与差4个等级。优：患者临床症状全部消失或显著缓解；良：患者术前主要临床症状基本改善；可：患者部分术前症状改善；差：患者症状未见改善或加重)。
1.5 统计学方法 以统计软件SPSS17.0对数据进行分析处理，正态计量资料以“”表示，组间比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术情况 经皮椎间孔镜手术时间为42～98分，平均(60.5±10.6)分，显著低于对照组的(67.2±11.6)分；术中出血量12～25mL，平均(20.5±2.1)mL，显著低于对照组的(37.9±8.7)mL；术后5～23h可下床，平均(18.6±4.2)h，显著低于对照组的(23.5±5.0)h；住院时间5～7d，平均(5.8±0.5)d，显著低于对照组的(8.2±1.5)d；切口长度为0.8cm，显著小于对照组切口长度的1.8cm；无血管损伤、椎间盘炎、神经损伤等并发症，术后3个月所有患者均进行MRI或CT检查，显示椎间盘突出部位被完全切除或部分切除。
2.2 VAS评分、ODI指数评定 2组患者经治疗VAS评分、ODI指数均有下降，与治疗前相比，组间差异显著(P<0.05)；观察组下降更为显著，且与对照组相比，差异有统计学意义。
2.3 治疗优良率 观察组：优27例(77.14%)，良4例(11.43%)，可2例(5.71%)，差2例(5.71%)，优良率为94.29%。对照组：优15例(42.86%)，良5例(14.29%)，可3例(8.57%)，差12例(34.29%)，优良率为65.71%。2组优良率比较差异有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
腰椎间盘突出症是骨科的常见病和多发病，是腰腿痛的最常见原因，严重影响患者的生活质量，故也一直是骨科医生及研究者们研究的热点。对于其治疗方法包括传统的椎板间开窗术、半椎板切除术、全椎板切除术等，由于这类手术对锥体旁肌肉和韧带组织损伤较大，并要切除部分关节突关节及椎板骨质，有可能导致脊柱稳定性破坏等风险。随诊脊柱外科的发展，微创治疗技术如射频消融髓核成形术、臭氧注射、胶原酶溶解术、后路椎间盘镜下髓核摘除术等为椎间盘突出症的治疗迈出崭新一步。
与传统开放手术相比，经皮椎间孔镜技术在治疗腰椎间盘突出症方面，基本不破坏脊柱生物力学的稳定性，在Quadrant通道、椎间盘镜等众多微创治疗手段中能真正达到神经根松解减压的目的，具有良好的应用前景和发展前途。
参考文献
周跃.经皮椎间孔内窥镜技术的现状与未来[J].中国脊柱脊髓杂志，2009，1(05)
金大地，瞿东滨.腰椎间盘微创手术[J].中国脊柱脊髓杂志，2012，12(1) (韩飞)
随着科技进步的发展，医疗条件得到很大改善，守治疗无效的腰间盘突出症开始逐步引入，经皮椎间孔镜微创技术(PTED)，且经临床实践证明，此技术临床价值较高。为提升治疗效果，促进患者早日康复，积极采用此技术，并取得良好療效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本研究选取了2015年3月至2017年3月本院治疗的腰间盘突出患者70例，其中男40例，女30例；年龄23～75岁，平均年龄为(48.5±5.4)岁，病程3～21个月，平均(11.3±2.5)个月。突出节段：单节段63例，其中L3～49例子，L4～537例，L5～S117例；双节段7例，均为L4～5和L5～S1。随机将70例患者分为观察组与对照组，每组35例，2组在年龄、性别、突出节段等一般资料的差异无统计学意义，具有可比性。
1.2 入选标准 本研究中的所有患者均有患处放射性腰疼，检查时患侧下肢感觉减退，膝反射、跟腱反射减弱；经MRI、CT检查，显示腰间盘突出或脱出，无骨性椎管狭窄，无腰椎不稳。
1.3 治疗方法 通过对照组与观察组对比方式，对照组中采用椎间盘镜手术治疗，观察组给予经皮椎间孔镜微创技术治疗。具体治疗方法如下：术前进行局部麻醉，采用德国脊柱椎间孔内镜系统和美国低温消融射频机，准备好亚甲蓝、3000ml生理盐水灌洗液后展开手术。(1)体位与穿刺点选择：选择取患者俯卧折刀位，腹部悬空，以扩张穿刺区面积、促使椎间隙后侧张开；标记棘突正中线、髂骨轮廓线及椎间盘平行线。(2)穿刺：X线透视下确定并标记出病变椎间隙体表投影；取椎间盘水平线及脊柱后正中线位置，在其侧12～13cm处进针，在进针点延伸向病变椎间孔纤维环外缘位置，以1%多卡因进行逐层浸润麻醉。与躯干矢状面呈10～20°角插入穿刺针，穿刺针经侧口放肌肉群刺入至病变间隙纤维环位置；透视下显示，18号针正位处于同侧椎间隙上关节突外侧边缘，穿刺针的侧位在椎间隙后1/6处。(3)置入导丝、扩张器及工作套管：待穿刺到位后，将穿刺针针芯取出，经穿刺针将导丝植入；退出穿刺针，在导丝与皮肤结合处以刀片做约为6-8mm的切口，沿导丝按照由细到粗顺序将扩张器逐级置入工作套管中；并在C型臂x先透视下更加明确套管进入长度，在扩张器植入过程中，若受关节突阻挡，则要用环钻环切在病变椎间隙处、患侧下位椎体上关节突肩部位进行椎间孔成型操作，但要注意，在进行环钻时要逆时针旋转，避免产生组织损伤，环切深度要控制在椎间孔内口，避免进入椎管，造成神经根、硬膜囊损伤。(4)染色：待工作套管到位后，插入椎间孔镜，并以0.9%氯化钠溶液清洗，观察髓核与纤维环，再次将穿刺针置入髓核内，注射亚甲蓝进行髓核染色。(5)摘除髓核：在椎间孔镜观察下，确定神经根、髓核及硬膜囊的位置，用髓核钳将髓核分次取出。在摘除髓核后，将椎间孔镜缓慢退出，仔细寻找行走神经、出口神经根，将神经根周围染色突出组织彻底切除。冲洗残留的髓核组织，采用射频技术进行止血，在纤维环成形后将外套管拔出，修复纤维环，并缝合皮肤。(6)术后处理：术后患者绝对卧床2d，在8～10d拆线，患者在1个月内要以卧床休息为主，3个月内避免进行剧烈腰部运动，要求患者必须佩戴腰围，待3个月后进行适量运动，并进行循序渐进训练，步入正常工作与生活。
1.4 疗效评价 随访观察3个月，对患者进行术前及术后3个月疼痛VAS评分、ODI指数评定与优良率(参照Macnab标准，分为优、良、可与差4个等级。优：患者临床症状全部消失或显著缓解；良：患者术前主要临床症状基本改善；可：患者部分术前症状改善；差：患者症状未见改善或加重)。
1.5 统计学方法 以统计软件SPSS17.0对数据进行分析处理，正态计量资料以“”表示，组间比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术情况 经皮椎间孔镜手术时间为42～98分，平均(60.5±10.6)分，显著低于对照组的(67.2±11.6)分；术中出血量12～25mL，平均(20.5±2.1)mL，显著低于对照组的(37.9±8.7)mL；术后5～23h可下床，平均(18.6±4.2)h，显著低于对照组的(23.5±5.0)h；住院时间5～7d，平均(5.8±0.5)d，显著低于对照组的(8.2±1.5)d；切口长度为0.8cm，显著小于对照组切口长度的1.8cm；无血管损伤、椎间盘炎、神经损伤等并发症，术后3个月所有患者均进行MRI或CT检查，显示椎间盘突出部位被完全切除或部分切除。
2.2 VAS评分、ODI指数评定 2组患者经治疗VAS评分、ODI指数均有下降，与治疗前相比，组间差异显著(P<0.05)；观察组下降更为显著，且与对照组相比，差异有统计学意义。
2.3 治疗优良率 观察组：优27例(77.14%)，良4例(11.43%)，可2例(5.71%)，差2例(5.71%)，优良率为94.29%。对照组：优15例(42.86%)，良5例(14.29%)，可3例(8.57%)，差12例(34.29%)，优良率为65.71%。2组优良率比较差异有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
腰椎间盘突出症是骨科的常见病和多发病，是腰腿痛的最常见原因，严重影响患者的生活质量，故也一直是骨科医生及研究者们研究的热点。对于其治疗方法包括传统的椎板间开窗术、半椎板切除术、全椎板切除术等，由于这类手术对锥体旁肌肉和韧带组织损伤较大，并要切除部分关节突关节及椎板骨质，有可能导致脊柱稳定性破坏等风险。随诊脊柱外科的发展，微创治疗技术如射频消融髓核成形术、臭氧注射、胶原酶溶解术、后路椎间盘镜下髓核摘除术等为椎间盘突出症的治疗迈出崭新一步。
与传统开放手术相比，经皮椎间孔镜技术在治疗腰椎间盘突出症方面，基本不破坏脊柱生物力学的稳定性，在Quadrant通道、椎间盘镜等众多微创治疗手段中能真正达到神经根松解减压的目的，具有良好的应用前景和发展前途。
参考文献
周跃.经皮椎间孔内窥镜技术的现状与未来[J].中国脊柱脊髓杂志，2009，1(05)
金大地，瞿东滨.腰椎间盘微创手术[J].中国脊柱脊髓杂志，2012，12(1) (韩飞)