急腹症34例误诊分析及对策
【中图分类号】R256.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851(2018)07--01
急腹症是指所有能够引起急性腹痛的腹腔内病变[1]，是临床上的常见病与多发病，急腹症患者需要医生迅速对病因作出准确判断并及时进行早期对症治疗，以缓解疼痛，避免病情进一步发展，减少并发症及病死率[2]。因其发病急，临床症状或体征不典型，病情变化快，更容易引起误诊、漏诊。
现将笔者所在医院2007年1月-2017年12月住院治疗的34例患者资料进行回顾性分析，以增进对各种不典型急腹症的认识，提高诊治技能，降低误诊、漏诊。
1 临床资料
本组34例，其中男12例，女22例，年龄14-73岁，平均年龄(36.61±10.4)所有患者均以腹痛为主诉就诊，老年人心肌梗塞误诊3例(误诊为急性胃肠炎)；肺炎误诊3例(误诊为胆囊炎)；妇科疾病误诊18例：(右侧卵巢巧克力囊肿破裂3例，卵巢囊肿蒂扭转5例，右侧输卵管妊娠破裂2例，急性盆腔炎6例，右侧输卵管炎2例)误诊为阑尾炎；消化性溃疡伴穿孔误诊3例(误诊为阑尾炎、胆道蛔虫症)；肠梗阻右半结肠癌误诊3例(误诊为阑尾炎)；阑尾炎穿孔误诊1例(误诊为消化道穿孔)；股疝嵌顿误诊1例(误诊为肠梗阻)；胆囊结石合并胆囊炎误诊2例(误诊为胃痉挛)。
2 误诊原因分析
2.1 临床表现不典型：本组3例肺炎均以腹痛为主诉，2例右上腹压痛，1例中上腹压痛，均无反跳痛，未及明显包块。追问病史，1例近日有咳嗽咳痰、发热史，1例有少许咳嗽，1例则无任何呼吸系统症状，行腹部B超、腹平片、血尿淀粉酶未见异常。胸部CR检查时发现左下肺感染，周围血白细胞计数增高。2例心肌梗死误诊为急性胃肠炎，均因患者以中上腹胀及胃脘痛，伴恶心呕吐为主要症状就诊内科，心电图早期无心梗征象，血象稍偏高，考虑急性胃肠炎，予解痉止痛、抗炎、制酸处理后无缓解，请外科会诊，行腹部B超、腹平片、血尿淀粉酶检查未见异常，复查心电图提示心肌梗死，收治内科，好转出院。1例穿孔性阑尾炎误诊为消化道穿孔，因其以转移性右下腹痛为主腹平片示膈下游离气体，术中确诊。
2.2 基础知识掌握不牢，低年资医师对一些常见疾病性质辨别不清，如钝痛、锐痛、钻顶样痛、绞痛、刀割样痛。其中一例消化道穿孔体查时触诊右上腹患者诉说疼痛向上窜，接诊医师误认为是钻顶痛，诊断为胆道蛔虫症。另一例消化道穿孔患者，医师体查触诊时患者疼痛加重，接诊医师误认为绞痛，肠梗阻收入院。
2.3 基层医院条件差，医院硬件设施不完善，必要的检查不能做致使临床资料不全面。如对可疑消化道穿孔患者，如能进行动态X线腹部检查，大多可发现膈下游离气体，则可明确消化道穿孔的诊断，如果不做这些检查，对一些体征相似的疾病，则难以作出鉴别诊断而致误诊。再如胆囊炎、肝脓肿，症状、体征有很多相似之处，在这种情况下选择B超检查，很多诊断便能一目了然，则可减少误诊机会。
2.4 過分依赖设备检查，而忽视必要的体格检查引起误诊。一些低年资医师基本功不扎实，忽视基本的体格检查，片面地依靠辅助检查报告单，草率地作出诊断，有些根本不接触患者，不询问病史及发病经过，以致引起误诊。如一患者诉腹痛，接诊医师什么都没问，即开X线腹透单，拿回报告单见膈下有游离气体，即诊断消化道穿孔送入病房，经上级医师询问病史并体格检查，患者7d前做过经腹腔镜卵囊肿剥离术，并没有腹膜炎体征，排除消化道穿孔的诊断。
2.5 一些医师知识面窄，只想到本专业的疾病，对跨专业疾病根本有认识或认识不清楚，引起误诊[3]。如宫外孕破裂患者，一些普外医师只想到阑尾炎、肠梗阻及肝、脾破裂等疾病，而对妇科疾病最码的知识都没有，引起误诊。而有一些妇科医师亦如此，对腹痛的年轻女性患者仅局限于妇科急腹症而对外科疾病缺乏了解，如一些肠梗阻、阑尾炎、腹膜炎的误诊即是如此引起的。
2.6 分析病情不全面，没有把握临床症状、体征及辅助检查所见作全面系统的分析，孤立地看待症状、体征及辅助检查所见而引起误诊。
2.7 未及时作必要的B超、X线检查，一阵发性腹痛伴恶心呕吐的患者，在没有B超及X线检查的情况下，草率作出急性胃痉挛的诊断，致使被误诊，后被B超检查证实胆囊结石伴急性胆囊炎。
2.8 患者错误的自我判断的误导，一患者急性腹痛伴恶心、呕吐，既往有胆囊结石，自我诊断为胆囊炎发作，拒绝医师开具的B超及X线等检查，而医师也没有坚持，结果导致消化道穿孔的延诊断及治疗。
3 讨论
3.1 急性不典型腹痛涉及临床各个学科、多个专业，病因复杂，急性腹痛的诊断，首先要判断是由内科疾病引起的还是外科急腹症，是否需要手术治疗。内科疾病引起的腹痛是无需手术治疗的，若诊断错误实施手术，对患者无疑雪上加霜，而外科急腹症延误手术时机，同样会带来严重不良后果，甚至危及生命[4]。对于急性腹痛患者，应坚持抢救生命第一原则，迅速而简要的病史询问，应坚持抢救生命第一原则，迅速而简要的病史询问，认真而有侧重的体检，严密观察患者的生命体征，加强病情演变过程的观察，一旦确诊，要立即采取最有效的治疗方案，以确保患者生命与健康安全，并酌情做出必要的诊断。对于一时不能确诊患者更要加强病情观察，全面细致的采集病史，必要时分别向患者及其家属采集相关病史，反复多次的体格检查，及时科学地进行相关医技检查，对诊断不确定的病情加强和科室医师的沟通交流，对没有把握、有疑问的情况及时向上级医师请示汇报，必要时及时组织相关科室进行会诊。
3.2 (1)加强业务学习，拓宽视野，开阔思路。(2)详细的病史收集，腹痛的伴随症状在鉴别诊断中极为重要，尤其是有无黄疸、寒战、高热、休克，详细询问病史查体要细致，病史的整理要建立整体观念，全面分析病情。(3)提高对非腹部内科急腹症的认识和警惕性，尤其是老年人和儿童，老年人常并发症多，症状复杂，临床表现往往不典型被其他疾病所掩盖病情发展快，机体状况和反应能力均差，患儿病史诉说不清，检查欠合作，常易漏诊。(4)上腹部疼痛的患者常规行心电图检查，对于伴恶心、呕吐、心慌、胸闷、出汗的患者，应行ECG及心肌酶检查，不能简单的诊断为急腹症。(5)常规的辅助检查，如三大常规、肝肾功能、胸片、心电图、B超对于常见疾病的筛查非常重要，不能随意省略，及时请相关科室会诊通力合作减少漏诊可能性。(6)腹部穿刺，腹部穿刺对空腔脏器穿孔和实质脏器破裂的诊断具有重要的临床意义，后穹隆穿刺对诊断宫外孕有重要意义。
总之，减少急腹症的误诊是多方面因素相互作用的结果，因此，需要医师在诊断时结合患者病史及其他辅助检查结果将可能的疾病种类考虑在内[5]。当时不能确认的病例，要在治疗中动态观察，不断提高诊断水平。
参考文献
蒋天如，任传路，孙高中，内科疾病引起急腹症16例误诊分析。临床误诊误治，2010.8(23)：750-751。
程刚，田平，王照红，等.内科急腹症误诊误治25例临床分析.中国创新医学，2012，9(25)：32-133.
耿正惠，曹斌融.全国妇产科出血学术研究会纪要[J].中国实用妇产科杂志，2001，17(9)：571.
宁观林，李冬华，吴世东.急性腹痛误诊原因分析[J].河北医学，2010，16(1：64-66).
孔蓉爱，9例妇科急腹症误诊为异位妊娠的原因分析[J]。中外医疗，2014，33(6)：85+87. (陆秀兰)
急腹症是指所有能够引起急性腹痛的腹腔内病变[1]，是临床上的常见病与多发病，急腹症患者需要医生迅速对病因作出准确判断并及时进行早期对症治疗，以缓解疼痛，避免病情进一步发展，减少并发症及病死率[2]。因其发病急，临床症状或体征不典型，病情变化快，更容易引起误诊、漏诊。
现将笔者所在医院2007年1月-2017年12月住院治疗的34例患者资料进行回顾性分析，以增进对各种不典型急腹症的认识，提高诊治技能，降低误诊、漏诊。
1 临床资料
本组34例，其中男12例，女22例，年龄14-73岁，平均年龄(36.61±10.4)所有患者均以腹痛为主诉就诊，老年人心肌梗塞误诊3例(误诊为急性胃肠炎)；肺炎误诊3例(误诊为胆囊炎)；妇科疾病误诊18例：(右侧卵巢巧克力囊肿破裂3例，卵巢囊肿蒂扭转5例，右侧输卵管妊娠破裂2例，急性盆腔炎6例，右侧输卵管炎2例)误诊为阑尾炎；消化性溃疡伴穿孔误诊3例(误诊为阑尾炎、胆道蛔虫症)；肠梗阻右半结肠癌误诊3例(误诊为阑尾炎)；阑尾炎穿孔误诊1例(误诊为消化道穿孔)；股疝嵌顿误诊1例(误诊为肠梗阻)；胆囊结石合并胆囊炎误诊2例(误诊为胃痉挛)。
2 误诊原因分析
2.1 临床表现不典型：本组3例肺炎均以腹痛为主诉，2例右上腹压痛，1例中上腹压痛，均无反跳痛，未及明显包块。追问病史，1例近日有咳嗽咳痰、发热史，1例有少许咳嗽，1例则无任何呼吸系统症状，行腹部B超、腹平片、血尿淀粉酶未见异常。胸部CR检查时发现左下肺感染，周围血白细胞计数增高。2例心肌梗死误诊为急性胃肠炎，均因患者以中上腹胀及胃脘痛，伴恶心呕吐为主要症状就诊内科，心电图早期无心梗征象，血象稍偏高，考虑急性胃肠炎，予解痉止痛、抗炎、制酸处理后无缓解，请外科会诊，行腹部B超、腹平片、血尿淀粉酶检查未见异常，复查心电图提示心肌梗死，收治内科，好转出院。1例穿孔性阑尾炎误诊为消化道穿孔，因其以转移性右下腹痛为主腹平片示膈下游离气体，术中确诊。
2.2 基础知识掌握不牢，低年资医师对一些常见疾病性质辨别不清，如钝痛、锐痛、钻顶样痛、绞痛、刀割样痛。其中一例消化道穿孔体查时触诊右上腹患者诉说疼痛向上窜，接诊医师误认为是钻顶痛，诊断为胆道蛔虫症。另一例消化道穿孔患者，医师体查触诊时患者疼痛加重，接诊医师误认为绞痛，肠梗阻收入院。
2.3 基层医院条件差，医院硬件设施不完善，必要的检查不能做致使临床资料不全面。如对可疑消化道穿孔患者，如能进行动态X线腹部检查，大多可发现膈下游离气体，则可明确消化道穿孔的诊断，如果不做这些检查，对一些体征相似的疾病，则难以作出鉴别诊断而致误诊。再如胆囊炎、肝脓肿，症状、体征有很多相似之处，在这种情况下选择B超检查，很多诊断便能一目了然，则可减少误诊机会。
2.4 過分依赖设备检查，而忽视必要的体格检查引起误诊。一些低年资医师基本功不扎实，忽视基本的体格检查，片面地依靠辅助检查报告单，草率地作出诊断，有些根本不接触患者，不询问病史及发病经过，以致引起误诊。如一患者诉腹痛，接诊医师什么都没问，即开X线腹透单，拿回报告单见膈下有游离气体，即诊断消化道穿孔送入病房，经上级医师询问病史并体格检查，患者7d前做过经腹腔镜卵囊肿剥离术，并没有腹膜炎体征，排除消化道穿孔的诊断。
2.5 一些医师知识面窄，只想到本专业的疾病，对跨专业疾病根本有认识或认识不清楚，引起误诊[3]。如宫外孕破裂患者，一些普外医师只想到阑尾炎、肠梗阻及肝、脾破裂等疾病，而对妇科疾病最码的知识都没有，引起误诊。而有一些妇科医师亦如此，对腹痛的年轻女性患者仅局限于妇科急腹症而对外科疾病缺乏了解，如一些肠梗阻、阑尾炎、腹膜炎的误诊即是如此引起的。
2.6 分析病情不全面，没有把握临床症状、体征及辅助检查所见作全面系统的分析，孤立地看待症状、体征及辅助检查所见而引起误诊。
2.7 未及时作必要的B超、X线检查，一阵发性腹痛伴恶心呕吐的患者，在没有B超及X线检查的情况下，草率作出急性胃痉挛的诊断，致使被误诊，后被B超检查证实胆囊结石伴急性胆囊炎。
2.8 患者错误的自我判断的误导，一患者急性腹痛伴恶心、呕吐，既往有胆囊结石，自我诊断为胆囊炎发作，拒绝医师开具的B超及X线等检查，而医师也没有坚持，结果导致消化道穿孔的延诊断及治疗。
3 讨论
3.1 急性不典型腹痛涉及临床各个学科、多个专业，病因复杂，急性腹痛的诊断，首先要判断是由内科疾病引起的还是外科急腹症，是否需要手术治疗。内科疾病引起的腹痛是无需手术治疗的，若诊断错误实施手术，对患者无疑雪上加霜，而外科急腹症延误手术时机，同样会带来严重不良后果，甚至危及生命[4]。对于急性腹痛患者，应坚持抢救生命第一原则，迅速而简要的病史询问，应坚持抢救生命第一原则，迅速而简要的病史询问，认真而有侧重的体检，严密观察患者的生命体征，加强病情演变过程的观察，一旦确诊，要立即采取最有效的治疗方案，以确保患者生命与健康安全，并酌情做出必要的诊断。对于一时不能确诊患者更要加强病情观察，全面细致的采集病史，必要时分别向患者及其家属采集相关病史，反复多次的体格检查，及时科学地进行相关医技检查，对诊断不确定的病情加强和科室医师的沟通交流，对没有把握、有疑问的情况及时向上级医师请示汇报，必要时及时组织相关科室进行会诊。
3.2 (1)加强业务学习，拓宽视野，开阔思路。(2)详细的病史收集，腹痛的伴随症状在鉴别诊断中极为重要，尤其是有无黄疸、寒战、高热、休克，详细询问病史查体要细致，病史的整理要建立整体观念，全面分析病情。(3)提高对非腹部内科急腹症的认识和警惕性，尤其是老年人和儿童，老年人常并发症多，症状复杂，临床表现往往不典型被其他疾病所掩盖病情发展快，机体状况和反应能力均差，患儿病史诉说不清，检查欠合作，常易漏诊。(4)上腹部疼痛的患者常规行心电图检查，对于伴恶心、呕吐、心慌、胸闷、出汗的患者，应行ECG及心肌酶检查，不能简单的诊断为急腹症。(5)常规的辅助检查，如三大常规、肝肾功能、胸片、心电图、B超对于常见疾病的筛查非常重要，不能随意省略，及时请相关科室会诊通力合作减少漏诊可能性。(6)腹部穿刺，腹部穿刺对空腔脏器穿孔和实质脏器破裂的诊断具有重要的临床意义，后穹隆穿刺对诊断宫外孕有重要意义。
总之，减少急腹症的误诊是多方面因素相互作用的结果，因此，需要医师在诊断时结合患者病史及其他辅助检查结果将可能的疾病种类考虑在内[5]。当时不能确认的病例，要在治疗中动态观察，不断提高诊断水平。
参考文献
蒋天如，任传路，孙高中，内科疾病引起急腹症16例误诊分析。临床误诊误治，2010.8(23)：750-751。
程刚，田平，王照红，等.内科急腹症误诊误治25例临床分析.中国创新医学，2012，9(25)：32-133.
耿正惠，曹斌融.全国妇产科出血学术研究会纪要[J].中国实用妇产科杂志，2001，17(9)：571.
宁观林，李冬华，吴世东.急性腹痛误诊原因分析[J].河北医学，2010，16(1：64-66).
孔蓉爱，9例妇科急腹症误诊为异位妊娠的原因分析[J]。中外医疗，2014，33(6)：85+87. (陆秀兰)