枸橼酸抗凝CRRT治疗颅脑损伤病人合并高钠血症的临床疗效观察
【摘 要】目的：探索应用枸橼酸抗凝CRRT治疗颅脑损伤病人合并高钠血症的效果及预后。方法：105例颅脑损伤病人术后合并高钠血症随机分为两组，分别采用常规内科治疗方法(n=42)和枸橼酸抗凝CRRT法治疗(n=43)，结果：两组患者血清钠离子浓度较治疗前均有下降，但枸橼酸抗凝CRRT组患者生存率及预后较对照组有明显改善。结论：枸橼酸抗凝CRRT可安全有效纠正颅脑损伤病人术后合并高钠血症电解质紊乱，并能改善患者预后。
【关键词】枸橼酸抗凝；CRRT；颅脑损伤；高钠血症；疗效
【中图分类号】R473.25 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851(2018)08--01
电解质紊乱尤其高钠血症是颅脑损伤病人术后常见临床并发症之一，临床处理不及时或处理不当很易加重病情，甚至引起患者死亡。本临床研究旨在探讨颅脑损伤病人术后合并高钠血症患者，应用枸橼酸抗凝CRRT治疗后对患者病死率的影响。
1 资料与方法
1.1 临床资料 收集我院2008～2017年颅脑损伤病人术后合并高钠血症患者105例，全部为外伤导致颅内出血，其中男70例，女35例。平均血钠浓度约160mmol/L。将上述病例按随机数字表随机分为两组，其中一组采用传统内科保守方法治疗(n=52，另一组采用枸橼酸抗凝CRRT法治疗(n=53)。分组前均给予补充水分和低张液利尿、降颅压、预防感染等处理，病情无改善，分组后分别给予内科保守治疗及枸橼酸抗凝CRRT。
1.2 枸橼酸抗凝 CRRT方法
采用AR-ROW公司的AJ-23122-F行深静脉置管，均采用持续静脉-静脉血液滤过(Continuous Venous-Venous Hemofiltration，CVVH)治疗。滤器为GAMBRO公司的FH66D，血泵为GAMBRO公司BP10-1A 单泵，由于脑外伤和脑出血患者使用肝素均有禁忌，采用枸橼酸抗凝后置换法行CVVH。置换液基本配方采用南京军区总医院配方，根据病人的具体情况酌情调整电解质比例，特别是[Na+]浓度。根据不同情况，置换液速度为3～4L/h，血泵转速为90～100mL/min。控制血钠下降速度<2mmol·L-1·h -1。
1.3 内科治疗方法 限制各种形式钠盐的摄入，输入等渗糖水，减缓利尿剂的使用；清水鼻饲治疗；直到血钠回复正常为止(<150mmol/L)。
1.4 监测指標 所有患者均心电监护，每15min监测1次血压，持续监测心率、呼吸、CVP等生命体征，同时观瞳孔、意识变化。枸橼酸抗凝CRRT治疗中每1h查血液及置换液电解质，根据血钠浓度变化，调整置换液钠浓度。
1.5 统计学方法
数据以表示，两组间疗效比较用检验，以P<0.05为差异有显著性。
2 结果
保守治疗组52例，16例治愈，占30.7%，13例好转，占25%，23例死亡，占51.44%。枸橼酸抗凝CRRT治疗组53例患者均持续治疗1～3d，其中28例治愈，占52.8%，17例好转占32%，8例死亡占15%。枸橼酸抗凝CRRT治疗组与内科保守治疗组比较，死亡率、好转率均有显著差异(P<0.05)。
3 讨论
水与电解质平衡紊乱是严重颅脑损伤后的常见并发症，血钠浓度的异常尤为常见，并常常影响伤员的预后，尤以高钠血症的预后最差，病死率可达42%～75%。ICU中脑损伤病人由于病情危重，常常由于禁食、使用机械通气、大剂量的脱水剂等，高钠血症较为常见，其发生率要高于神经内外科病房[1～3]。
目前ICU内高钠血症的治疗还很不成熟，在治疗中应该根据具体情况选择更合理的治疗方法。早期一旦发现高血钠，应立即停用一切含钠液体，改输注低渗液体。小脑及脑干严重病变水肿间接影响而产生高钠血症。ACTH分泌亢进：颅内疾病急性起病时，在应激状态下，ACTH分泌猛增10～20倍，醛固酮分泌增加，滞钠作用增强，引起血钠增加。有学者认为脑出血时交感神经的兴奋性增，交感神经末梢释放过多的去甲肾上腺素，使抗利尿激素释放减少肾脏排水增加，钠排出减少而水排出增多，最终产生高钠血症。高钠血症患者血液粘稠度增加，易形成血栓导致脑梗死，大幅度的血钠变化易引起脑组织脱髓鞘病变。高钠血症治疗过程中最主要的并发症是脑水肿，在纠正高钠血症的过程中水分迅速进入细胞内，而溶质的平衡尚需数小时数天才能建立。纠正高钠血症时注意保护这一机制很重要，出现高钠血症必须纠正，但不能操之过急。枸橼酸抗凝CRRT治疗时能够保持酸碱平衡、离子稳定，细胞内外和血管内外的渗透压稳定，这是维持细胞膜活动基本的条件。枸橼酸抗凝CRRT可通过有计划的改变置换液中的离子浓度来平稳而缓慢的纠正电解质平衡紊乱，避免脑水肿临床治疗这类问题带来了希望。颅脑外伤患者普通肝素抗凝CRRT治疗极易再次脑出血，无肝素抗凝维持时间较短，难以到达治疗效果，故采用枸橼酸抗凝CRRT治疗，避免脑出血，而且达治疗效果，同时除了能纠正电解质紊乱外，还可以清除许多导致危重疾病发生、发展的炎性介质和毒性物质等中、大分子溶质，截断炎症介质的瀑布效应，如TNF-2α、IL-21、IL-26、I-L28、PAF，减轻这些炎症因子对脏器的损害[4-7]。
本研究对两组脑出血合并高钠血症患者分别采用内科保守治疗及枸橼酸抗凝CRRT纠正其电解质平衡紊乱，结果发现，在颅脑损伤病人术后合并高钠血症患者中采用枸橼酸抗凝CRRT法治疗取得明显效果，而传统内科保守方法治疗效果并不理想，这提示枸橼酸抗凝CRRT是治疗颅脑损伤病人术后合并高钠血症的有效手段，可使患者受益。
参考文献
Polderman KH， Schreuder WO， Strack van Schijkdel RJ， et al.Hypernatremia in the intensive care unit：an indicator of quality of care？[J]Crit Care Med，1999，27(6)：1105～1108.
Palevsky PM， Bhagrath R， Greenberg A.Hypernatremia in hospitalized patients[J].Ann In ternMed，1996，124：197～203.
张冀军， 程尉新， 等.ICU内高钠血症病因及治疗的临床分析[J].中国危重病急救医学，2002，14(12)：750～752.
于长青，林洪丽.连续性肾脏替代治疗与间歇性血液透析治疗急性重症肾功能衰竭的比较[J].中国血液净化学，2004，3(3)：150.
Ronco C，Brendolan A，Dan M，et al.Adsoption in sepsis[J].Kidney Int，2000，76：148-155.
Ji DX，Gong DH，Xie HL，et al.A retrospective study of continuous renal replacement therapy versus intermittent hemodialysis in severe acute renal failure[J].Chin Med J，2001，114(11)：1157-1161.
Lowrie EG，Laird NM，Parker TF，et al.Effect of the hemodialysis prescription of patient norbidity：report from the National Cooperative Dialysis Study[J].N Engl J Med，1981，305(20)：1176-1181. (董九龙)
【关键词】枸橼酸抗凝；CRRT；颅脑损伤；高钠血症；疗效
【中图分类号】R473.25 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851(2018)08--01
电解质紊乱尤其高钠血症是颅脑损伤病人术后常见临床并发症之一，临床处理不及时或处理不当很易加重病情，甚至引起患者死亡。本临床研究旨在探讨颅脑损伤病人术后合并高钠血症患者，应用枸橼酸抗凝CRRT治疗后对患者病死率的影响。
1 资料与方法
1.1 临床资料 收集我院2008～2017年颅脑损伤病人术后合并高钠血症患者105例，全部为外伤导致颅内出血，其中男70例，女35例。平均血钠浓度约160mmol/L。将上述病例按随机数字表随机分为两组，其中一组采用传统内科保守方法治疗(n=52，另一组采用枸橼酸抗凝CRRT法治疗(n=53)。分组前均给予补充水分和低张液利尿、降颅压、预防感染等处理，病情无改善，分组后分别给予内科保守治疗及枸橼酸抗凝CRRT。
1.2 枸橼酸抗凝 CRRT方法
采用AR-ROW公司的AJ-23122-F行深静脉置管，均采用持续静脉-静脉血液滤过(Continuous Venous-Venous Hemofiltration，CVVH)治疗。滤器为GAMBRO公司的FH66D，血泵为GAMBRO公司BP10-1A 单泵，由于脑外伤和脑出血患者使用肝素均有禁忌，采用枸橼酸抗凝后置换法行CVVH。置换液基本配方采用南京军区总医院配方，根据病人的具体情况酌情调整电解质比例，特别是[Na+]浓度。根据不同情况，置换液速度为3～4L/h，血泵转速为90～100mL/min。控制血钠下降速度<2mmol·L-1·h -1。
1.3 内科治疗方法 限制各种形式钠盐的摄入，输入等渗糖水，减缓利尿剂的使用；清水鼻饲治疗；直到血钠回复正常为止(<150mmol/L)。
1.4 监测指標 所有患者均心电监护，每15min监测1次血压，持续监测心率、呼吸、CVP等生命体征，同时观瞳孔、意识变化。枸橼酸抗凝CRRT治疗中每1h查血液及置换液电解质，根据血钠浓度变化，调整置换液钠浓度。
1.5 统计学方法
数据以表示，两组间疗效比较用检验，以P<0.05为差异有显著性。
2 结果
保守治疗组52例，16例治愈，占30.7%，13例好转，占25%，23例死亡，占51.44%。枸橼酸抗凝CRRT治疗组53例患者均持续治疗1～3d，其中28例治愈，占52.8%，17例好转占32%，8例死亡占15%。枸橼酸抗凝CRRT治疗组与内科保守治疗组比较，死亡率、好转率均有显著差异(P<0.05)。
3 讨论
水与电解质平衡紊乱是严重颅脑损伤后的常见并发症，血钠浓度的异常尤为常见，并常常影响伤员的预后，尤以高钠血症的预后最差，病死率可达42%～75%。ICU中脑损伤病人由于病情危重，常常由于禁食、使用机械通气、大剂量的脱水剂等，高钠血症较为常见，其发生率要高于神经内外科病房[1～3]。
目前ICU内高钠血症的治疗还很不成熟，在治疗中应该根据具体情况选择更合理的治疗方法。早期一旦发现高血钠，应立即停用一切含钠液体，改输注低渗液体。小脑及脑干严重病变水肿间接影响而产生高钠血症。ACTH分泌亢进：颅内疾病急性起病时，在应激状态下，ACTH分泌猛增10～20倍，醛固酮分泌增加，滞钠作用增强，引起血钠增加。有学者认为脑出血时交感神经的兴奋性增，交感神经末梢释放过多的去甲肾上腺素，使抗利尿激素释放减少肾脏排水增加，钠排出减少而水排出增多，最终产生高钠血症。高钠血症患者血液粘稠度增加，易形成血栓导致脑梗死，大幅度的血钠变化易引起脑组织脱髓鞘病变。高钠血症治疗过程中最主要的并发症是脑水肿，在纠正高钠血症的过程中水分迅速进入细胞内，而溶质的平衡尚需数小时数天才能建立。纠正高钠血症时注意保护这一机制很重要，出现高钠血症必须纠正，但不能操之过急。枸橼酸抗凝CRRT治疗时能够保持酸碱平衡、离子稳定，细胞内外和血管内外的渗透压稳定，这是维持细胞膜活动基本的条件。枸橼酸抗凝CRRT可通过有计划的改变置换液中的离子浓度来平稳而缓慢的纠正电解质平衡紊乱，避免脑水肿临床治疗这类问题带来了希望。颅脑外伤患者普通肝素抗凝CRRT治疗极易再次脑出血，无肝素抗凝维持时间较短，难以到达治疗效果，故采用枸橼酸抗凝CRRT治疗，避免脑出血，而且达治疗效果，同时除了能纠正电解质紊乱外，还可以清除许多导致危重疾病发生、发展的炎性介质和毒性物质等中、大分子溶质，截断炎症介质的瀑布效应，如TNF-2α、IL-21、IL-26、I-L28、PAF，减轻这些炎症因子对脏器的损害[4-7]。
本研究对两组脑出血合并高钠血症患者分别采用内科保守治疗及枸橼酸抗凝CRRT纠正其电解质平衡紊乱，结果发现，在颅脑损伤病人术后合并高钠血症患者中采用枸橼酸抗凝CRRT法治疗取得明显效果，而传统内科保守方法治疗效果并不理想，这提示枸橼酸抗凝CRRT是治疗颅脑损伤病人术后合并高钠血症的有效手段，可使患者受益。
参考文献
Polderman KH， Schreuder WO， Strack van Schijkdel RJ， et al.Hypernatremia in the intensive care unit：an indicator of quality of care？[J]Crit Care Med，1999，27(6)：1105～1108.
Palevsky PM， Bhagrath R， Greenberg A.Hypernatremia in hospitalized patients[J].Ann In ternMed，1996，124：197～203.
张冀军， 程尉新， 等.ICU内高钠血症病因及治疗的临床分析[J].中国危重病急救医学，2002，14(12)：750～752.
于长青，林洪丽.连续性肾脏替代治疗与间歇性血液透析治疗急性重症肾功能衰竭的比较[J].中国血液净化学，2004，3(3)：150.
Ronco C，Brendolan A，Dan M，et al.Adsoption in sepsis[J].Kidney Int，2000，76：148-155.
Ji DX，Gong DH，Xie HL，et al.A retrospective study of continuous renal replacement therapy versus intermittent hemodialysis in severe acute renal failure[J].Chin Med J，2001，114(11)：1157-1161.
Lowrie EG，Laird NM，Parker TF，et al.Effect of the hemodialysis prescription of patient norbidity：report from the National Cooperative Dialysis Study[J].N Engl J Med，1981，305(20)：1176-1181. (董九龙)