ICU颅脑损伤患者静脉置管相关血流感染的临床特征及危险因素调查(2)
1.2 菌株鉴定及药敏试验 所有中心静脉置管患者均取静脉血或导管标本，分别接种于血培养瓶(静脉血)或血琼脂和麦康凯平板(导管)中进行培养，其中菌落优势生长为阳性菌株。此后经Vitek2Compact全自动细菌鉴定系统以及配套药敏鉴定卡对致病菌进行分离鉴定和药敏试验。
1.3 导管相关性血流感染诊断标准
诊断导管相关性血流感染标准参照2011年美国疾病防控中心颁布进行[3]，具体如下：中心静脉置管患者出现菌血症或真菌血症，同时有发热(>38℃)、寒战、伴或不伴低血压等临床感染症状或体征，多次血培养结果至少一次阳性；导管端定量培养菌落数/导管段≥103个，或细菌半定量培养菌落数/导管段≥15个，培养结果与外周血培养均为同种致病菌、相同药敏结果，并且无其他明确的感染源。
1.4 危险因素调查
危险因素调查是针对我院2012年1月～2016年12月ICU中颅脑损伤患者发生导管性相关血流感染进行的回顾性病例对照分析。设计方案如下：选取52例导管性相关血流感染的患者为病例组，同时选取未发生导管性相关血流感染患者为对照组进行后续分析，患者资料的相关信息均来自于我院电子病历系统和实验室信息系统。统计变量包括：年龄、性别、慢性基础疾病、昏迷时间、卧床时间、穿刺部位、ICU入住天数、手术史、侵入性置管、肠外营养、抗凝治疗、抗生素使用情况以及疾病临床转归等。
1.5 统计学分析
统计变量均采用SPSS22.0进行统计学分析。统计方法如下：首先计数资料采用检验或Fisher精确概率法进行单因素分析，并计算P值和危险系数(OR值)，计量资料采用两独立样本的检验或非参数秩和检验进行分析。将单因素分析中P≤0.10的变量运用logistic回归模型中逐步前进法(条件)进行多因素分析，并计算P值、OR值和95%置信区间(CI)。P<0.05判定为具有统计学差异。
2 结果
2.1 中心静脉导管相关血流感染发生率
393例颅脑损伤患者接受中心静脉置管操作381例，总导管留置时间为3048导管日，住院总天数为11397天，其中52例发生中心静脉导管相关血流感染，CRBSI发生率为13.6%(52/381)，千日感染率为17.1‰(52/3048)，其中3例患者因导管感染死亡，病死率为5.8%(3/52)。
2.2 病原菌分布
52例中心静脉置管感染的颅脑损伤患者经血培养或细菌培养后，共鉴定出病原菌86株，仅感染一种菌株的患者24例，约占46.2%，同时感染2种或以上的菌株的患者28例，约占53.8%；其中革兰阴性菌49株，约占56.9%，以铜绿假单胞菌为主；革兰阳性菌28株，约占32.6%，以金黄色葡萄球菌为主；真菌9株，约占10.5%，以白色念珠菌为主，菌株分布详见表1。
2.3 病原菌耐药性分析 从药敏结果来看，革兰阴性菌中铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药率低(占4.17%)，对青霉素和头孢类抗生素整体耐药率较高，对庆大霉素等其耐药率也接近50%。革兰阳性菌中金黄色葡萄球菌对万古霉素等抗生素基本呈现敏感，对红霉素、庆大霉素和头孢类等均有较高的耐药率。值得注意的是，约25%菌株呈现多重耐药现象(即对三种或三种以上抗生素耐药)，详见表2。
2.4 單因素分析 本研究对52例病例组和329例对照组分别进行了19项相关危险因素的调查分析，其单因素分析结果显示：年龄大于60岁、合并伤、昏迷超过1周、卧床超过3周、置管超过3周和肠外营养等具有统计学差异(P<0.05)，是颅脑损伤患者发生中心静脉置管相关血流感染的主要危险因素，详见表3。
2.5 多因素分析 将单因素分析中P≤0.10的变量代入logistic回归中进行多因素分析，其结果显示：年龄大于60岁、置管超过3周和肠外营养是颅脑损伤患者发生中心静脉置管相关血流感染的独立危险因素，详见表4。
3 讨论
中心静脉导管因创伤小、安全方便、有效等优点，目前已成为ICU病房抢救患者最重要的治疗手段之一，但颅脑损伤患者因其病情危重、免疫力低下，更易导致中心静脉导管相关血流感染的发生，这不仅会延长患者ICU的入住时间，而且会增加患者死亡率，最终影响治疗效果和患者预后[4]，目前CRBSI已成为ICU病房院内血流感染的首要原因，加之颅脑损伤患者病情危重、病死率高，为此，减少和控制ICU病房颅脑损伤患者CRBSI的感染率显得尤为重要。
本研究显示我院ICU病房颅脑损伤患者并发中心静脉导管相关血流感染发生率为13.6%，该数据稍高于我国ICU病房CRBSI的发生率[5]，其原因可能是我们关注的是ICU病房中的危重症颅脑患者，这些患者通常伴有脑水肿、昏迷症状，需长期卧床，在进行中心静脉穿刺破坏皮肤时，细菌更易通过导管引起局部或全身感染。从致病菌种类来看，我院颅脑损伤并发CRBSI患者分离以革兰阴性菌为主，革兰阳性菌次之，真菌较为少见，这与目前国内外报道的文献基本一致[6]；进一步分析发现，同时感染2种或以上的菌株的患者高达53.8%，说明大部分细菌可通过导管这个途径入血而引起严重感染。从药敏结果来看，感染CRBSI的铜绿假单胞菌患者可使用碳青酶烯类抗生素或联合药物进行治疗，而革兰阳性菌中的金黄色葡萄球菌可采用万古霉素或联合抗生素进行治疗，因此，临床医生可根据患者感染CRBSI的病原菌种类选择合适的抗生素进行经验性抗感染治疗。
鉴于近年来CRBSI感染的发病率不断上升，因此，找出ICU病房中颅脑损伤患者CRBSI感染发生的危险因素，从而能够为其预防和治疗提供指导和帮助。我们的研究结果提示，高龄是一个颅脑损伤患者感染CRBSI的潜在危险因素(OR=1.95；P=0.033)，从病例分析结果来看，约有36.5%的患者年龄大于60岁，这类患者本身有颅脑损伤史，病情危重，多数患者意识状态不清，加之高龄、体质较弱、免疫功能差等因素，导致患者抗感染能力更差、住院时间更长，相关报道也证实高龄已成为近年来导致CRBSI感染的重要因素之一[7]，因此，对高龄患者进行中心静脉置管相关操作时应更加注意和谨慎。本研究还发现在颅脑损伤的CRBSI感染组中接受肠外营养的患者比率高达34.6%，其差异具有统计学意义(OR=2.03；P=0.025)，其原因[8]可能是肠外营养液是细菌的良好培养基，细菌能在脂肪乳剂中优良生长，脂肪乳能抑制中性粒细胞且极易粘附在中心静脉导管壁上，滋养细菌生长导致感染发生。此外，长期接受肠外营养的ICU病人易导致肠粘膜功能损伤、肠道菌群失调、机体防御能力降低，增加定植菌进入外周血感染机会，从而导致机体CRBSI感染几率增加。值得注意的是，导管置留时间[9]是是导致ICU颅脑损伤患者感染CRBSI风险系数最高的独立危险因素(OR=2.54；P=0005)，本研究结果显示52例CRBSI感染患者中有16例的置入时间>3周，其感染率为30.8%，明显高于置入时间≤3周的感染率，相关文献报道也证实导管置留时间与病人中心静脉置管相关血流感染的发生成正比，即导管置留时间越长，CRBSI发生的机率越高，其原因可能是导管置入24小时后便可在其周围形成纤维蛋白鞘，为细菌入血导致CRBSI提供有力条件。因此，应密切注意导管置入时间，严格遵循无菌操作，密切观察患者是否出现感染症状或体征，必要时立即拔出中心静脉置管，从而减少相关血流感染的发生。 (田时志 董剑 王杉)
1.3 导管相关性血流感染诊断标准
诊断导管相关性血流感染标准参照2011年美国疾病防控中心颁布进行[3]，具体如下：中心静脉置管患者出现菌血症或真菌血症，同时有发热(>38℃)、寒战、伴或不伴低血压等临床感染症状或体征，多次血培养结果至少一次阳性；导管端定量培养菌落数/导管段≥103个，或细菌半定量培养菌落数/导管段≥15个，培养结果与外周血培养均为同种致病菌、相同药敏结果，并且无其他明确的感染源。
1.4 危险因素调查
危险因素调查是针对我院2012年1月～2016年12月ICU中颅脑损伤患者发生导管性相关血流感染进行的回顾性病例对照分析。设计方案如下：选取52例导管性相关血流感染的患者为病例组，同时选取未发生导管性相关血流感染患者为对照组进行后续分析，患者资料的相关信息均来自于我院电子病历系统和实验室信息系统。统计变量包括：年龄、性别、慢性基础疾病、昏迷时间、卧床时间、穿刺部位、ICU入住天数、手术史、侵入性置管、肠外营养、抗凝治疗、抗生素使用情况以及疾病临床转归等。
1.5 统计学分析
统计变量均采用SPSS22.0进行统计学分析。统计方法如下：首先计数资料采用检验或Fisher精确概率法进行单因素分析，并计算P值和危险系数(OR值)，计量资料采用两独立样本的检验或非参数秩和检验进行分析。将单因素分析中P≤0.10的变量运用logistic回归模型中逐步前进法(条件)进行多因素分析，并计算P值、OR值和95%置信区间(CI)。P<0.05判定为具有统计学差异。
2 结果
2.1 中心静脉导管相关血流感染发生率
393例颅脑损伤患者接受中心静脉置管操作381例，总导管留置时间为3048导管日，住院总天数为11397天，其中52例发生中心静脉导管相关血流感染，CRBSI发生率为13.6%(52/381)，千日感染率为17.1‰(52/3048)，其中3例患者因导管感染死亡，病死率为5.8%(3/52)。
2.2 病原菌分布
52例中心静脉置管感染的颅脑损伤患者经血培养或细菌培养后，共鉴定出病原菌86株，仅感染一种菌株的患者24例，约占46.2%，同时感染2种或以上的菌株的患者28例，约占53.8%；其中革兰阴性菌49株，约占56.9%，以铜绿假单胞菌为主；革兰阳性菌28株，约占32.6%，以金黄色葡萄球菌为主；真菌9株，约占10.5%，以白色念珠菌为主，菌株分布详见表1。
2.3 病原菌耐药性分析 从药敏结果来看，革兰阴性菌中铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药率低(占4.17%)，对青霉素和头孢类抗生素整体耐药率较高，对庆大霉素等其耐药率也接近50%。革兰阳性菌中金黄色葡萄球菌对万古霉素等抗生素基本呈现敏感，对红霉素、庆大霉素和头孢类等均有较高的耐药率。值得注意的是，约25%菌株呈现多重耐药现象(即对三种或三种以上抗生素耐药)，详见表2。
2.4 單因素分析 本研究对52例病例组和329例对照组分别进行了19项相关危险因素的调查分析，其单因素分析结果显示：年龄大于60岁、合并伤、昏迷超过1周、卧床超过3周、置管超过3周和肠外营养等具有统计学差异(P<0.05)，是颅脑损伤患者发生中心静脉置管相关血流感染的主要危险因素，详见表3。
2.5 多因素分析 将单因素分析中P≤0.10的变量代入logistic回归中进行多因素分析，其结果显示：年龄大于60岁、置管超过3周和肠外营养是颅脑损伤患者发生中心静脉置管相关血流感染的独立危险因素，详见表4。
3 讨论
中心静脉导管因创伤小、安全方便、有效等优点，目前已成为ICU病房抢救患者最重要的治疗手段之一，但颅脑损伤患者因其病情危重、免疫力低下，更易导致中心静脉导管相关血流感染的发生，这不仅会延长患者ICU的入住时间，而且会增加患者死亡率，最终影响治疗效果和患者预后[4]，目前CRBSI已成为ICU病房院内血流感染的首要原因，加之颅脑损伤患者病情危重、病死率高，为此，减少和控制ICU病房颅脑损伤患者CRBSI的感染率显得尤为重要。
本研究显示我院ICU病房颅脑损伤患者并发中心静脉导管相关血流感染发生率为13.6%，该数据稍高于我国ICU病房CRBSI的发生率[5]，其原因可能是我们关注的是ICU病房中的危重症颅脑患者，这些患者通常伴有脑水肿、昏迷症状，需长期卧床，在进行中心静脉穿刺破坏皮肤时，细菌更易通过导管引起局部或全身感染。从致病菌种类来看，我院颅脑损伤并发CRBSI患者分离以革兰阴性菌为主，革兰阳性菌次之，真菌较为少见，这与目前国内外报道的文献基本一致[6]；进一步分析发现，同时感染2种或以上的菌株的患者高达53.8%，说明大部分细菌可通过导管这个途径入血而引起严重感染。从药敏结果来看，感染CRBSI的铜绿假单胞菌患者可使用碳青酶烯类抗生素或联合药物进行治疗，而革兰阳性菌中的金黄色葡萄球菌可采用万古霉素或联合抗生素进行治疗，因此，临床医生可根据患者感染CRBSI的病原菌种类选择合适的抗生素进行经验性抗感染治疗。
鉴于近年来CRBSI感染的发病率不断上升，因此，找出ICU病房中颅脑损伤患者CRBSI感染发生的危险因素，从而能够为其预防和治疗提供指导和帮助。我们的研究结果提示，高龄是一个颅脑损伤患者感染CRBSI的潜在危险因素(OR=1.95；P=0.033)，从病例分析结果来看，约有36.5%的患者年龄大于60岁，这类患者本身有颅脑损伤史，病情危重，多数患者意识状态不清，加之高龄、体质较弱、免疫功能差等因素，导致患者抗感染能力更差、住院时间更长，相关报道也证实高龄已成为近年来导致CRBSI感染的重要因素之一[7]，因此，对高龄患者进行中心静脉置管相关操作时应更加注意和谨慎。本研究还发现在颅脑损伤的CRBSI感染组中接受肠外营养的患者比率高达34.6%，其差异具有统计学意义(OR=2.03；P=0.025)，其原因[8]可能是肠外营养液是细菌的良好培养基，细菌能在脂肪乳剂中优良生长，脂肪乳能抑制中性粒细胞且极易粘附在中心静脉导管壁上，滋养细菌生长导致感染发生。此外，长期接受肠外营养的ICU病人易导致肠粘膜功能损伤、肠道菌群失调、机体防御能力降低，增加定植菌进入外周血感染机会，从而导致机体CRBSI感染几率增加。值得注意的是，导管置留时间[9]是是导致ICU颅脑损伤患者感染CRBSI风险系数最高的独立危险因素(OR=2.54；P=0005)，本研究结果显示52例CRBSI感染患者中有16例的置入时间>3周，其感染率为30.8%，明显高于置入时间≤3周的感染率，相关文献报道也证实导管置留时间与病人中心静脉置管相关血流感染的发生成正比，即导管置留时间越长，CRBSI发生的机率越高，其原因可能是导管置入24小时后便可在其周围形成纤维蛋白鞘，为细菌入血导致CRBSI提供有力条件。因此，应密切注意导管置入时间，严格遵循无菌操作，密切观察患者是否出现感染症状或体征，必要时立即拔出中心静脉置管，从而减少相关血流感染的发生。 (田时志 董剑 王杉)