门诊常规取环失败后宫腔镜下取出节育环2例
【摘要】宫内节育器是目前我国育龄期妇女避孕的重要措施之一;它具有安全，有效，可逆等优点。但随着宫内节育器广泛应用，节育器种类日益增多，形态各异，加之改革开放后国民性意识开放，造成盆腔炎症及宫腔内操作大大增加，以致增加取出节育环难度。但随着腔镜技术的应用，腔镜直视下取环可减少大大减少妇女的痛苦。
【中图分类号】R169
【文献标识码】A
【文章编号】2095-6851(2019)11-148-01
病例资料
病例1：方群妹，42岁，以往月经规则4/28-32，量中等，无明显痛经;末次月经：2018年12月9日，量中，4日净，经净未同房;因要求取环，于2018年12月13日来我院就诊检查阴超：子宫大小46*38*39mm，宫内膜5mm，宫内见节育环，子宫前壁近峡部见低回声29*20*26mm，示：宫内节育环，子宫峡部肌瘤可能，EKG：窦性心律，ST段压低，尿HCG(-)，血常规：WBC：10.08×10^9/L，HB：124g / L，N %：54%;2018年12月18日我院查白带常规正常，于门诊行常规取环，手术中探针探宫腔深约10cm，术中探查无环感，取环失败，故门诊拟“取环失败”收入院拟行宫腔镜检查下取环。整个发病无转移性右下腹疼痛，无消瘦，无发热，无恶心呕吐，无晕厥等。入院时少量阴道出血，胃纳可，二便正常，夜眠可。入院完善检查后于12月25日行宫腔镜下取环术，术中生理盐水膨宫后，见宫颈管无特殊，宫腔内膜无增厚，左侧宫底部见条形粘连带，约1/2圆形金属节育环粘于其中，双侧输卵管开口未见，取出宫腔镜，以取环器进入宫腔夹取节育环，数次均失败，后再次置镜，镜下以微型剪依次逐步剪开分离粘连带，待节育环脱离嵌顿面，取出镜体后再次以取环器进入宫腔，取出节育环，变形严重，未断裂。再次置镜，镜下V微型彻底剪除粘连带，恢复宫腔正常形态;观察宫腔分离处少许渗血。术后3天患者无特殊不适，予以出院。
, 百拇医药
病例2：徐秀芳 52岁，以往月经规则，7/23-30，量中等，痛经(-)。LMP：2019年2月底，量同平素。5月26日患者于我院门诊查阴超：子宫内膜5mm，有环，血常规正常，白带常规正常，尿HCG(-)，EKG：窦性心律。门诊行常规取环，术中探针探宫腔深约7cm，探查中有环感，取环器，及取环钩取环时均未及明显环感，取环失败;故收治入院。整个发病无转移性右下腹疼痛，无消瘦，两便基本正常。入院时无腹痛，无阴道出血，胃纳正常，二便正常，夜寐可。入院后完善检查，给予米非司酮口服软化宫颈，以利手术，于6月7日在静脉麻醉下行宫腔镜下取环术，术中生理盐水膨宫后，见宫腔形态不规则，内有条索状粘连，宫底处见部分节育环影，长约0.3cm。观察毕，环钩勾出节育环，过程中牵拉困难，拉至宫颈口后予剪刀剪断后拉出，6月8日行骨盆射片检查盆腔未见明显节育器残留影。术后无明显阴道出血，无腹痛，于6月9日予以出院。
讨论
宫内节育器是临床上最常用的长效避孕手段之一，節育器的正确放置及安全取出十分重要。我国目前节育环手术除却患者本身有明显禁忌者，多以门诊不可视操作为主，该操作简单，方便，经济，且95%以上患者均能在门诊顺利进行手术;但也有少部分患者因为各种因素造成门诊盲取节育环失败;造成取环失败的因素：①先天因素：如宫颈狭窄，子宫畸形(子宫纵膈)等导致操作困难;②节育环老化导致节育器取出困难;③妇科炎症如盆腔炎，宫腔操作如肌瘤消融术等造成宫腔内粘连，节育环嵌入肌层。此时若盲目，野蛮的强行继续操作可能造成子宫、膀胱，肠道穿孔，甚至造成腹腔内出血，严重的腹膜炎危及生命。故而在常规取环失败后，禁忌轻易再次尝试盲取节育环，以免造成严重后果。
, 百拇医药
目前腔镜技术运用广泛，对于此类患者可采取宫腔镜下取环;术前需对患者子宫，宫颈条件进行评估，宫颈狭小或绝经日久宫颈萎缩明显者，术前给予米非司酮，雌激素口服，或米索前列醇外用软化宫颈，以保证手术可以顺利进行;宫腔镜取环可以通过直观观察宫腔形态，节育器在宫腔内的大致位置，以及与宫内组织的关系;判断取环失败的原因，并确定下一步操作措施。如宫腔镜观察中发现宫腔内粘连带，年轻或有生育要求者可通过微型剪，微型抓钳等分离组织后取出节育环，取出节育环后因彻底清除粘连带，重塑宫腔形态，减少宫腔功能的损失。绝经妇女术中定位节育环位置后，尝试牵拉节育环至宫颈口后一剪刀剪断节育环后抽出节育环;若嵌顿严重取环器钳夹失败或环钩难以钩及者再行粘连组织，分离节育环，节育环取出后，残余粘连可不予处理，以减少术中损伤。
综上所述，对于门诊盲取节育环失败者，宫腔镜下取环可以帮助分析失败原因，并在可视状态下进行宫腔操作取环，并可以同时采取相应治疗措施，增加操作的安全性，准确性，有效性。, http://www.100md.com(姚巍)
【中图分类号】R169
【文献标识码】A
【文章编号】2095-6851(2019)11-148-01
病例资料
病例1：方群妹，42岁，以往月经规则4/28-32，量中等，无明显痛经;末次月经：2018年12月9日，量中，4日净，经净未同房;因要求取环，于2018年12月13日来我院就诊检查阴超：子宫大小46*38*39mm，宫内膜5mm，宫内见节育环，子宫前壁近峡部见低回声29*20*26mm，示：宫内节育环，子宫峡部肌瘤可能，EKG：窦性心律，ST段压低，尿HCG(-)，血常规：WBC：10.08×10^9/L，HB：124g / L，N %：54%;2018年12月18日我院查白带常规正常，于门诊行常规取环，手术中探针探宫腔深约10cm，术中探查无环感，取环失败，故门诊拟“取环失败”收入院拟行宫腔镜检查下取环。整个发病无转移性右下腹疼痛，无消瘦，无发热，无恶心呕吐，无晕厥等。入院时少量阴道出血，胃纳可，二便正常，夜眠可。入院完善检查后于12月25日行宫腔镜下取环术，术中生理盐水膨宫后，见宫颈管无特殊，宫腔内膜无增厚，左侧宫底部见条形粘连带，约1/2圆形金属节育环粘于其中，双侧输卵管开口未见，取出宫腔镜，以取环器进入宫腔夹取节育环，数次均失败，后再次置镜，镜下以微型剪依次逐步剪开分离粘连带，待节育环脱离嵌顿面，取出镜体后再次以取环器进入宫腔，取出节育环，变形严重，未断裂。再次置镜，镜下V微型彻底剪除粘连带，恢复宫腔正常形态;观察宫腔分离处少许渗血。术后3天患者无特殊不适，予以出院。
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病例2：徐秀芳 52岁，以往月经规则，7/23-30，量中等，痛经(-)。LMP：2019年2月底，量同平素。5月26日患者于我院门诊查阴超：子宫内膜5mm，有环，血常规正常，白带常规正常，尿HCG(-)，EKG：窦性心律。门诊行常规取环，术中探针探宫腔深约7cm，探查中有环感，取环器，及取环钩取环时均未及明显环感，取环失败;故收治入院。整个发病无转移性右下腹疼痛，无消瘦，两便基本正常。入院时无腹痛，无阴道出血，胃纳正常，二便正常，夜寐可。入院后完善检查，给予米非司酮口服软化宫颈，以利手术，于6月7日在静脉麻醉下行宫腔镜下取环术，术中生理盐水膨宫后，见宫腔形态不规则，内有条索状粘连，宫底处见部分节育环影，长约0.3cm。观察毕，环钩勾出节育环，过程中牵拉困难，拉至宫颈口后予剪刀剪断后拉出，6月8日行骨盆射片检查盆腔未见明显节育器残留影。术后无明显阴道出血，无腹痛，于6月9日予以出院。
讨论
宫内节育器是临床上最常用的长效避孕手段之一，節育器的正确放置及安全取出十分重要。我国目前节育环手术除却患者本身有明显禁忌者，多以门诊不可视操作为主，该操作简单，方便，经济，且95%以上患者均能在门诊顺利进行手术;但也有少部分患者因为各种因素造成门诊盲取节育环失败;造成取环失败的因素：①先天因素：如宫颈狭窄，子宫畸形(子宫纵膈)等导致操作困难;②节育环老化导致节育器取出困难;③妇科炎症如盆腔炎，宫腔操作如肌瘤消融术等造成宫腔内粘连，节育环嵌入肌层。此时若盲目，野蛮的强行继续操作可能造成子宫、膀胱，肠道穿孔，甚至造成腹腔内出血，严重的腹膜炎危及生命。故而在常规取环失败后，禁忌轻易再次尝试盲取节育环，以免造成严重后果。
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目前腔镜技术运用广泛，对于此类患者可采取宫腔镜下取环;术前需对患者子宫，宫颈条件进行评估，宫颈狭小或绝经日久宫颈萎缩明显者，术前给予米非司酮，雌激素口服，或米索前列醇外用软化宫颈，以保证手术可以顺利进行;宫腔镜取环可以通过直观观察宫腔形态，节育器在宫腔内的大致位置，以及与宫内组织的关系;判断取环失败的原因，并确定下一步操作措施。如宫腔镜观察中发现宫腔内粘连带，年轻或有生育要求者可通过微型剪，微型抓钳等分离组织后取出节育环，取出节育环后因彻底清除粘连带，重塑宫腔形态，减少宫腔功能的损失。绝经妇女术中定位节育环位置后，尝试牵拉节育环至宫颈口后一剪刀剪断节育环后抽出节育环;若嵌顿严重取环器钳夹失败或环钩难以钩及者再行粘连组织，分离节育环，节育环取出后，残余粘连可不予处理，以减少术中损伤。
综上所述，对于门诊盲取节育环失败者，宫腔镜下取环可以帮助分析失败原因，并在可视状态下进行宫腔操作取环，并可以同时采取相应治疗措施，增加操作的安全性，准确性，有效性。, http://www.100md.com(姚巍)
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