腹腔镜下手术治疗120例结石性萎缩性胆囊炎临床分析
【摘要】目的：总结腹腔镜下结石性萎缩性胆囊炎手术的经验。方法：2010年1月至2018年12月，对120例结石性萎缩性胆囊炎行腹腔镜下手术治疗。腹腔镜下胆囊切除105例，腹腔镜下胆囊切除加胆总管切开探查T管引流9例。順行切除79例，逆行切除26例，腹腔置引流管13例。中转开腹行胆囊切除术6例，其中3例加胆总管切开探查T管引流。结果：120例均治愈，4例出现胆漏，经置管保守治愈。结论：手术成功的关键是解剖清晰，认准变形的壶腹与胆囊管交界部位，另外掌握中转开腹时机，预防放置引流管也是腹腔镜胆囊切除成功的关键。
【关键词】结石;萎缩;胆囊炎;腹腔镜手术
【中图分类号】R323.3
【文献标识码】A
【文章编号】2095-6851(2019)12-124-01
结石性萎缩性胆囊炎由于长期慢性炎症，致粘连严重、结构变异，致其腹腔镜下手术处理难度大。本文报道了120例结石性萎缩性胆囊炎腹腔镜下手术治疗，并对其进行了临床分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组120例，男53例，女67例，年龄28岁-78岁，平均51岁。病史2-23年，都曾被诊断慢性结石性胆囊炎，B超报告所有病例之胆囊正常形态消失、壁厚，胆囊内均充有结石，改变体位结石不活动，胆道无狭窄，无其他占位病变。58例胆总管稍粗，直径0.9-1cm，120例术前均被诊断为结石性萎缩性胆囊炎。结合B超所见，根据萎缩性胆囊炎的分型：小体积萎缩型(胆囊萎缩至3m左右大小的显著性萎缩)53例，中体积萎缩型(胆囊萎缩至4cm左右的明显萎缩)45例，大体积萎缩型(胆囊体积缩小不明量，结石充满胆囊，胆囊5-6cm，)22例。术前行ERCp38例，包括有黄史者18例，38例胆囊不显影，胆道无充盈缺损及狭窄。
1.2 处理方法
先要分离胆囊周围与 Calot三角区，分清胆囊壶腹与胆囊管交界部位，术中根据胆囊与周围组织粘连程度，决定行顺行切除或逆行切除，如果胆囊管解剖不清，则逆行切除，或顺行加逆行切除。如果LC确属困难，则要中转手术，或术中发现胆总管粗，或胆囊漏或不能排除胆总管病变，则要中转开腹。
具体操作;首先分离胆囊周围与Cao三角的精连。粘连组织分离后，显露萎缩变形的Calot 三角，观察其大体解结构，认清变形的动脉与胆囊管部，紧靠胆囊壁进行分离：沿变形的胆囊壶腹切开增厚的浆膜层，不要过深，以免位置较浅的动脉同时切断。钝性分离纤推组织，仔细解剖出阻囊管和阻囊动脉，注意胆囊壶腹与肝外管之间的粘连，直到分离到三角内空虚、无管状结构为止。因为肝外管不宜与壶型分请，所以要紧靠胆囊分离，以免将其损伤。对于大体积萎缩型胆囊炎，不宜牵拉胆囊。当胆囊管完全闭锁，易将胆囊管误认其他组织予以切断。所以，在切除胆囊后，发现确为胆囊未夹闭，但当时又未发现胆漏，这时要放引流管。
再者，在严重粘连，创面较大或未用钛夹处理胆囊动脉时，要放引流。本组19例于肝下放置了引流管。腹腔镜下胆囊切除105例，腹腔镜下胆囊切除加胆总管切开探查T管引流9例。顺行切除79例，逆行切除26例，腹腔置引流管13例。中转开腹行胆囊切除术6例，其中3例加胆总管切开探查T管引流
2 结果
腹腔镜下胆囊切除时间：35min～90min，平均45min;术中6例中转开腹原因：胆囊与周围组织粘连紧密，其中5例与胆总管粘连紧密，无法分离，;另1例胆总管外径增粗的病例，遂开腹行胆囊切除术，3例加总管切开探查T管引流术。平均住院5天，本组例均治愈。
3 讨论
3.1 随着LC技术不断提高，其适应症也扩大到萎缩性结石性胆囊炎。结石性萎缩性胆囊炎腹腔镜适应证：术前B超已证实为结石性胆囊炎，且反复发作，全身一般状况好，血尿淀粉酶正常，不并发胰腺炎，肝功正常，则可行LC.
3.2 术前尽可能多次做B超检查，了解胆囊情况。如果有黄疽病史，或胆总管粗，直径大于9mm，要做ERCP。还要了解胆囊功能。由于LC操作困难，做好中转开腹准备。
3.3 胆囊萎缩后其正常形态消失，由于胆囊萎缩而牵拉周围组织结构发生变异，胆囊变形呈多种变样。Ca lot三角均有不同程度的炎性浸润，轻者呈纤维化疏松粘连，重者呈纤维化疤痕紧密粘连，胆囊管发生完全或不完全性闭锁。胆囊壶腹的变形给LC识别壶腹与胆囊管交界部位这一重要标志带来困难。胆囊三角解剖结构的显露与准确判断是安全施行困难LC的前提[1]解剖时要认清解剖结构性标志，即淋巴结、Hartmann's与胆囊管移行部。首先分离胆囊周围与calot三角的粘连。粘连组织分离后，显露出萎缩变形的胆囊及calot三角;观察其大体解剖结构，认清变形的动脉与胆囊管部，紧靠囊壁进行分离。沿变形的胆囊壶腹切开增厚的浆膜层，不宜过深;。解剖calot三角时，以Hartmann'S囊上解剖为好，先打开浆膜层，挑起组织，用分离钳结合电凝钩分离，利用电凝钩的背推动组织。仔细解剖出胆囊管和胆囊动脉，直到分离到calot三角内空虚、无管状结构为止。如果动脉走在胆囊管前或下方，应先分离胆囊动脉且用钛夹钳闭，否则先处理胆囊管.对于大体积萎缩型胆囊炎，难以牵拉胆囊，分离时又无层次要用电刀紧靠胆囊壁分离，再者，将分离针置于胆囊体下方，将其顶起，有利于分离。当胆囊管完全闭锁时，易将胆囊管误认其它组织予以切断。严重的萎缩性胆囊炎分离、切除胆囊时，要保留胆囊的浆膜层或浆肌层，分离胆囊床层面不宜过深，以免伤及肝实质引起大出血，现有报道胆囊床也是常见血管损伤部位。有文献报道，胆囊床后面有肝中静脉的重要分支通过，大约26.4%的人此静脉与胆囊床距离不到1cm。如胆囊壁僵硬，各层粘连紧密无法分开时，可参照传统的胆囊切除法，将胆囊沿胆囊床周围全层剖开、切除，再以电钩将残余的胆囊粘膜烧灼。粘连非常紧密、腹腔镜下分离困难时，切不可勉强分离，可中转开腹，从宽掌握中转开腹的指征[2]。在切除胆囊后，发现的确为胆囊管未夹闭，但当时又未发现胆漏，部分胆囊管已闭锁，但同样要按通畅的胆囊管处理。严重粘连、创面较大或未用铁夹处理胆囊动脉时，要放引流管。
参考文献：
[1] 黎朝良，丁佑铭，黄鹏，等。困难腹腔镜胆囊切除术的临床分析[J].腹腔镜外科杂志，2019，24(2)：130-133
[2] 刘鹏，马凯，王晓宇，等。单孔腹腔镜胆囊切除术在有腹部手术史患者中的应用[J]腹腔镜外科杂志，2019，24(4)289-292(张太义)
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