巨刺治疗面瘫一例
【中图分类号】R277.7 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851(2020)11--01
引言
近几十年来，国内外对针灸开展了大量的研究，推动着针灸的发展。随着现代医疗科技水平的提高，各种针对针灸的科学实践也取得了很多的成果。针灸医学在治疗脑卒中后遗症等针灸优势病种的治疗上发挥了巨大的作用。但是目前的针灸研究还处于传承和摸索的阶段，对于如何量化，规范针灸治疗还处于初级探索，比如，巨刺技术的适应症以及量化疗效等问题。
巨刺理论基础渊源
巨刺，指针灸治疗选取穴位时选取健侧穴位的一种治疗方法。此名称最早记载于《灵枢·官针》：“巨刺者，左取右，右取左。”以及《素问·调经论篇》：“痛在于左，而右脉病者，巨刺之。”通常来说，针灸远部取穴的主要理论依据是“经脉所通，主治所及”。作为远部选穴的一种方式，巨刺技术在针灸临床应用的历史上是非常悠久的。从最早的《灵枢》中对巨刺的定义到现今，涌现了一批针灸名家，例如元代的王国瑞运用交经互刺的方法也是比较有代表性的。如在其著作《盘石金直刺秘传》中对中风半身不遂的治疗上，主张“先于无病手足针宜补不宜泻，次针其有病足手，宜泻不宜补”;对头风偏痛，口燥热，取解溪穴时注明“左疼取右，右疼取左”;对胸肋痛，语言咳嗽难，不可转侧，取支沟时注明“右疼泻左，左疼泻右”等，也是窦默《标幽赋》中“交经缪刺，左有病而右畔取”思想的继承和运用。[1]近代则有陆燕瘦“同名经”相接的理论，并指出人体四肢及躯干之间，上下肢關系密切，在疾病治疗上有一定的规律。[2]台湾针灸对巨刺理论运动的更为广泛，如“董氏奇穴”中针法取穴规律讲究对应如高等对应，手足顺对，手足逆对，手躯顺对，等。以“对取以平衡，远取以疏导”为治疗目的。[3]我国很多古文献，以及近代研究者的一些看法，大部分是以内经为基础，通过大量反复实践得出的经验，具有很大的参考性，实用性。
理论探究及体会
传统医学目前面临的挑战和机遇是空前的。单纯的通过古籍研究和经验交流的研究方式还是不能与时俱进的，同时完全照搬现代医学的实验室研究方法并不能完全解决传统医学的某些问题，比如中草药肝毒性和安全性研究，可能中草药复杂的成分存在分析难度大，分析数据不稳定等问题;针灸方面用于实验研究的指标由不同的专家而也有所不同，并都有一定的片面性，比如有学者选择测穴位出针后逸出的二氧化碳量。[4]所以结合针灸理论特点，临床症状，适当选取实验室数据进行研究是目前针灸研究的主要方法。巨刺现代医学机制目前主要有这两方面的看法：①神经系统中的作用，其中包括脊髓在接受针刺信号的同时能在相应的节段产生相应的调整，从而引起患侧运动和感觉功能的恢复。比如董氏奇穴中有针对肩周炎采用对侧肩中穴治疗的经验。②全息理论，全息论认为生物体每一个相对独立的部分是整体的一个缩影，针灸医学上常用的比如耳针，头针，第二掌骨取穴，足部取穴等均是全息理论的一个具体应用。[5]例如，髋关节部位疼痛取手腕关节部位的穴位或者异常反应点;踝关节部位的疼痛取肩关节部位的穴位或者异常反应点。然而把针灸单纯的认为是一种神经系统的物理疗法也是狭义的，是受到西方医学思维的影响。所以针灸发展既要从经典著作的深入研究，也要遵循中国传统文化，哲学思维方式。单纯的用目前水平的现代科学揭示生命本质，以及针灸巨刺理论还是难尽人意的。[6]所以笔者认为坚持传统文化，经典理论的学习才是巨刺技术得到提高的关键。坚持现代理论研究的同时应该用更广的目光和着眼点，才能理解中医自身的属性和内涵。
如今针灸医师接诊患者需要规范诊疗过程，既是法规的基本要求，也是对患者的负责，也是对医学交流的一种媒介。针灸处方目前存在一些问题，比如治疗个性化，比如补泻方式不同，师承针灸流派多等。对于针灸治疗处方的选穴，刺激强度，进针方式，留针时间，是关系到疗效最基本的要素。进针一般目前讲究快速轻柔手法入针以减少患者的疼痛感，减少患者对针灸的恐惧感以及增加患者依从性是大有裨益的。毫针的刺法中，有效的刺激在针灸传统说法是得气，总体而言，目前主要是依靠得气强弱来判定刺激量，有学者主张以捻转角度，频率来量化刺激量，可以分轻，中，重三度。比如，角度小于90°，频率小于60次/分，定为轻度;捻转角度90°到180度之间的，频率60-90次/分之间的定为中度;捻转角度大于180°，频率大于90次/分的定为重度。[7]留针时间存在诸多见解，目前一般留针30分钟-45分钟为主流。有测痛实验指出，针刺合谷穴可使全身皮肤痛阈升高，在针刺留针40～50分钟达到最高点，所以这个时间段也是合理的。[3]
巨刺临证验案
患者李某某，男性，70岁，初诊日期：2018年8月13日。主诉：贪凉后口眼歪斜7天。现病史：患者于7天前贪凉熟睡于空调吹风口下后出现左侧面部麻痹，口角歪向右侧，左侧耳后疼痛。初不以为意，病情遂加重，于2018年8月9日在南昌市第五医院治疗，用药不详，因效果不理想，遂于今日来我院求诊。查体见：左面部麻痹，左眼流泪且闭眼不完全，左耳后疼痛，鼓腮漏气，纳寐正常，二便可。舌淡苔薄白，脉细滑。中医诊断：面瘫(风寒证)，西医诊断：周围性面神经麻痹(左)。治则：祛风通络，疏调经筋。取主穴：风池、下关、阳白、颧髎、颊车、地仓、翳风(均患侧)、合谷(双侧)。配穴：太阳、迎香、禾髎、攒竹。具体操作：主穴每次治疗均使用，配穴每次治疗只随症选2～3穴。针具采用30号1寸和1.5寸毫针。暴露穴位并使用75%酒精局部消毒，快速进针，使用捻转约角度90°，频率约60次/分的刺激量。地仓与颊车互透，阳白，赞竹均透向鱼腰，其余面部穴位手法轻，小刺激，平补平泻。合谷穴针深1～1.5寸深，强刺激，泻法。针刺得气后留针30分钟，每10分钟行针一次。7天一个疗程，休息一天继续下一个疗程。
2018年8月16日，疗程第四天，自诉耳后疼痛消失，其他病症略有缓解，有留针期内诸证缓解，撤针后症状恢复的现象。望闻问切后改用健侧面部穴位继续针刺。
2018年8月19日，前来复诊，自诉病情痊愈，查体：口角对称，无歪斜，左眼闭合如常，鼓腮，吹气皱眉等动作正常。嘱避寒，避风，避劳累、忌打闹、避免过度嬉笑。随访半年，未再复发。
体会：患者初诊以风寒袭络为病因，所以采用传统的局部穴和手足阳明经穴为主。然此患者年事已高，气血亏虚，经失濡养，风寒乘虚而入，针刺患侧而面肌疲劳，感应性降低，早期邪盛正虚，易引起面肌痉挛，起效微，所以改用巨刺疗法，以健侧带动患侧，扶正祛邪。从而迅速取效。
参考文献：
魏稼.各家针灸学说[M].上海：上海科学技术出版社，1987：71.
陆瘦燕，朱汝功.陆瘦燕朱汝功论针灸表证论治[M].上海;上海科学技术出版社，2014;63-64.
杨维杰.董氏奇穴针灸学[M].北京;中医古籍出版社，1994：16-18.邱雅昌.董氏奇穴实用手册[M].北京：人民卫生出版社，2012：17.
黄伯灵.巨刺与缪刺疗法[M].北京：人民卫生出版社，2009：46-49.
刘兵，赵京生，高树中.试论当代针灸的文化迷失与回归[J].中国针灸.2009，29(8)：677-678.
石学敏.针灸学[M].北京：中国中医药出版社，2002：134-135., 百拇医药(郭瑞)
引言
近几十年来，国内外对针灸开展了大量的研究，推动着针灸的发展。随着现代医疗科技水平的提高，各种针对针灸的科学实践也取得了很多的成果。针灸医学在治疗脑卒中后遗症等针灸优势病种的治疗上发挥了巨大的作用。但是目前的针灸研究还处于传承和摸索的阶段，对于如何量化，规范针灸治疗还处于初级探索，比如，巨刺技术的适应症以及量化疗效等问题。
巨刺理论基础渊源
巨刺，指针灸治疗选取穴位时选取健侧穴位的一种治疗方法。此名称最早记载于《灵枢·官针》：“巨刺者，左取右，右取左。”以及《素问·调经论篇》：“痛在于左，而右脉病者，巨刺之。”通常来说，针灸远部取穴的主要理论依据是“经脉所通，主治所及”。作为远部选穴的一种方式，巨刺技术在针灸临床应用的历史上是非常悠久的。从最早的《灵枢》中对巨刺的定义到现今，涌现了一批针灸名家，例如元代的王国瑞运用交经互刺的方法也是比较有代表性的。如在其著作《盘石金直刺秘传》中对中风半身不遂的治疗上，主张“先于无病手足针宜补不宜泻，次针其有病足手，宜泻不宜补”;对头风偏痛，口燥热，取解溪穴时注明“左疼取右，右疼取左”;对胸肋痛，语言咳嗽难，不可转侧，取支沟时注明“右疼泻左，左疼泻右”等，也是窦默《标幽赋》中“交经缪刺，左有病而右畔取”思想的继承和运用。[1]近代则有陆燕瘦“同名经”相接的理论，并指出人体四肢及躯干之间，上下肢關系密切，在疾病治疗上有一定的规律。[2]台湾针灸对巨刺理论运动的更为广泛，如“董氏奇穴”中针法取穴规律讲究对应如高等对应，手足顺对，手足逆对，手躯顺对，等。以“对取以平衡，远取以疏导”为治疗目的。[3]我国很多古文献，以及近代研究者的一些看法，大部分是以内经为基础，通过大量反复实践得出的经验，具有很大的参考性，实用性。
理论探究及体会
传统医学目前面临的挑战和机遇是空前的。单纯的通过古籍研究和经验交流的研究方式还是不能与时俱进的，同时完全照搬现代医学的实验室研究方法并不能完全解决传统医学的某些问题，比如中草药肝毒性和安全性研究，可能中草药复杂的成分存在分析难度大，分析数据不稳定等问题;针灸方面用于实验研究的指标由不同的专家而也有所不同，并都有一定的片面性，比如有学者选择测穴位出针后逸出的二氧化碳量。[4]所以结合针灸理论特点，临床症状，适当选取实验室数据进行研究是目前针灸研究的主要方法。巨刺现代医学机制目前主要有这两方面的看法：①神经系统中的作用，其中包括脊髓在接受针刺信号的同时能在相应的节段产生相应的调整，从而引起患侧运动和感觉功能的恢复。比如董氏奇穴中有针对肩周炎采用对侧肩中穴治疗的经验。②全息理论，全息论认为生物体每一个相对独立的部分是整体的一个缩影，针灸医学上常用的比如耳针，头针，第二掌骨取穴，足部取穴等均是全息理论的一个具体应用。[5]例如，髋关节部位疼痛取手腕关节部位的穴位或者异常反应点;踝关节部位的疼痛取肩关节部位的穴位或者异常反应点。然而把针灸单纯的认为是一种神经系统的物理疗法也是狭义的，是受到西方医学思维的影响。所以针灸发展既要从经典著作的深入研究，也要遵循中国传统文化，哲学思维方式。单纯的用目前水平的现代科学揭示生命本质，以及针灸巨刺理论还是难尽人意的。[6]所以笔者认为坚持传统文化，经典理论的学习才是巨刺技术得到提高的关键。坚持现代理论研究的同时应该用更广的目光和着眼点，才能理解中医自身的属性和内涵。
如今针灸医师接诊患者需要规范诊疗过程，既是法规的基本要求，也是对患者的负责，也是对医学交流的一种媒介。针灸处方目前存在一些问题，比如治疗个性化，比如补泻方式不同，师承针灸流派多等。对于针灸治疗处方的选穴，刺激强度，进针方式，留针时间，是关系到疗效最基本的要素。进针一般目前讲究快速轻柔手法入针以减少患者的疼痛感，减少患者对针灸的恐惧感以及增加患者依从性是大有裨益的。毫针的刺法中，有效的刺激在针灸传统说法是得气，总体而言，目前主要是依靠得气强弱来判定刺激量，有学者主张以捻转角度，频率来量化刺激量，可以分轻，中，重三度。比如，角度小于90°，频率小于60次/分，定为轻度;捻转角度90°到180度之间的，频率60-90次/分之间的定为中度;捻转角度大于180°，频率大于90次/分的定为重度。[7]留针时间存在诸多见解，目前一般留针30分钟-45分钟为主流。有测痛实验指出，针刺合谷穴可使全身皮肤痛阈升高，在针刺留针40～50分钟达到最高点，所以这个时间段也是合理的。[3]
巨刺临证验案
患者李某某，男性，70岁，初诊日期：2018年8月13日。主诉：贪凉后口眼歪斜7天。现病史：患者于7天前贪凉熟睡于空调吹风口下后出现左侧面部麻痹，口角歪向右侧，左侧耳后疼痛。初不以为意，病情遂加重，于2018年8月9日在南昌市第五医院治疗，用药不详，因效果不理想，遂于今日来我院求诊。查体见：左面部麻痹，左眼流泪且闭眼不完全，左耳后疼痛，鼓腮漏气，纳寐正常，二便可。舌淡苔薄白，脉细滑。中医诊断：面瘫(风寒证)，西医诊断：周围性面神经麻痹(左)。治则：祛风通络，疏调经筋。取主穴：风池、下关、阳白、颧髎、颊车、地仓、翳风(均患侧)、合谷(双侧)。配穴：太阳、迎香、禾髎、攒竹。具体操作：主穴每次治疗均使用，配穴每次治疗只随症选2～3穴。针具采用30号1寸和1.5寸毫针。暴露穴位并使用75%酒精局部消毒，快速进针，使用捻转约角度90°，频率约60次/分的刺激量。地仓与颊车互透，阳白，赞竹均透向鱼腰，其余面部穴位手法轻，小刺激，平补平泻。合谷穴针深1～1.5寸深，强刺激，泻法。针刺得气后留针30分钟，每10分钟行针一次。7天一个疗程，休息一天继续下一个疗程。
2018年8月16日，疗程第四天，自诉耳后疼痛消失，其他病症略有缓解，有留针期内诸证缓解，撤针后症状恢复的现象。望闻问切后改用健侧面部穴位继续针刺。
2018年8月19日，前来复诊，自诉病情痊愈，查体：口角对称，无歪斜，左眼闭合如常，鼓腮，吹气皱眉等动作正常。嘱避寒，避风，避劳累、忌打闹、避免过度嬉笑。随访半年，未再复发。
体会：患者初诊以风寒袭络为病因，所以采用传统的局部穴和手足阳明经穴为主。然此患者年事已高，气血亏虚，经失濡养，风寒乘虚而入，针刺患侧而面肌疲劳，感应性降低，早期邪盛正虚，易引起面肌痉挛，起效微，所以改用巨刺疗法，以健侧带动患侧，扶正祛邪。从而迅速取效。
参考文献：
魏稼.各家针灸学说[M].上海：上海科学技术出版社，1987：71.
陆瘦燕，朱汝功.陆瘦燕朱汝功论针灸表证论治[M].上海;上海科学技术出版社，2014;63-64.
杨维杰.董氏奇穴针灸学[M].北京;中医古籍出版社，1994：16-18.邱雅昌.董氏奇穴实用手册[M].北京：人民卫生出版社，2012：17.
黄伯灵.巨刺与缪刺疗法[M].北京：人民卫生出版社，2009：46-49.
刘兵，赵京生，高树中.试论当代针灸的文化迷失与回归[J].中国针灸.2009，29(8)：677-678.
石学敏.针灸学[M].北京：中国中医药出版社，2002：134-135., 百拇医药(郭瑞)