中国睡眠研究会睡眠医学教育专业委员会专家讲座答疑第八讲 失眠认知行为治疗的适应症及主要方法(1)
主讲老师简介：孙洪强，医学博士，主任医师/教授，博士生导师，北京大学第六医院睡眠医学科主任。
主要研究方向为睡眠障碍及与精神障碍共病的治疗和研究，睡眠与奖赏记忆，物质依赖心理渴求的临床干预和神经机制研究。主持多项国家自然科学基金，参与多个973和国家科技支撑计划等项目，在Addiction Biology，Sleep等国内外杂志发表论文50余篇，参编(译)书籍和临床诊疗指南10余部。
现担任中国老年学和老年医学学会睡眠科学分会副主任委员，中国控烟协会精神心理专家委员会副主任委员，中国睡眠研究会睡眠医学教育委员会和睡眠与心理卫生专业委员会常务委员，北京神经内科学会常务理事和睡眠障碍分会副主委，海峡两岸医药卫生交流协会心脏康复专业委员常务委员，中国合成毒品滥用防治专家委员会委员，中华医学会精神医学分会物质依赖学组委员。
失眠认知行为治疗(CBT-i)是一线治疗，这是充分肯定的，它的地位优于药物治疗。CBT-i可分为认知治疗和行为治疗，是将认知治疗和行为治疗的内涵有机结合起来形成针对失眠的认知和行为治疗，即将就诊者不正确的认知引导为正确的认知，将就诊者不正确的行为习惯引导为正确的行为习惯，从而完善整个精神活动。失眠的心理和行为疗法包括睡眠限制、刺激控制疗法、放松训练、认知策略，以及这些方法的联合应用，我们称之为认知行为治疗，主要治疗是行为治疗，行为治疗是CBT-i的核心。认知行为疗法的主要作用有：
1)睡眠限制疗法可以增加睡眠驱动力和稳定生理节律；
2)刺激控制疗法可以减少觉醒和加强床与睡眠的联系；
3)认知疗法可以帮助患者重建关于睡眠的错误观念和态度；
4)放松疗法可以降低睡眠中的心理和生理觉醒；
5)睡眠卫生教育可以减少影响睡眠驱动力和导致觉醒增加的行为。
CBT-i对于原发性和继发性慢性失眠均有效，可作为慢性失眠的一线治疗方法，它比药物疗效更强，但由于它耗时长，对治疗师以及患者都有较高要求，患者的依从性会比较差。
是不是所有的患者都适合CBT-i治疗呢？以下几类人群比较适合用CBT-i治疗：
1)存在睡眠连续性问题，即睡眠起始和维持障碍；
2)有导致失眠持续的行为因素：
①延长睡眠机会的行为：早上床、晚起床、白天打盹。
②抵消疲乏的方法：增加刺激的使用、避免或减少体力活动。
③仪式和策略：在卧室中从事除睡眠和性之外的活动、在卧室以外的地方睡觉、使用草药、茶叶等。
3)存在条件性觉醒的证据：
①在卧室外想睡或睡着，当要步入卧室时突然惊醒。
②更换卧室或旅行时睡眠改善。
4)睡眠卫生知识不足的证据：
①睡前使用酒精、大麻。
②滥用非处方镇静药物(抗组胺剂)。
③作为催眠药使用褪黑素。
治疗失眠的方法有很多，每样方法其实都不是完美的，就算是一线干预方法的CBT-i，对于一些患者也是不适合的：
1)患有躯体疾病的患者，如颅脑外伤、甲状腺功能亢进、慢性阻塞性肺病、哮喘、高血压、冠心病、关节炎、纤维肌痛、头痛、腰背痛、癫痫发作、胃食管反流、帕金森病、阿尔茨海默病、糖尿病、癌症、良性肥大性前列腺炎、更年期等。但高血压、冠心病、关节炎、纤维肌痛、头痛、腰背痛等疾病已经稳定了，或是比较轻的情况，还是能用CBT-i，医生需要及时评估患者的躯体疾病，根据患者的情况修订治疗方案；
2)患有精神障碍的患者，如创伤后应激障碍、惊恐障碍、双相障碍、痴呆、急性期的精神分裂症等。其中精神分裂症若已经是康复期，经医生评估后，还是能使用CBT-i的。而较为多见的抑郁症、广泛性焦虑能否用CBT-i呢？若是轻度的，是可以使用的，當CBT-i缓解了失眠的状况，也可能有效缓解抑郁、焦虑，达到双赢的局面；
3)急性药物反应、减药反应不适合使用CBT-i；
4)其他睡眠障碍如阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、发作性睡病、夜间肌阵挛、不宁腿综合征、时相提前睡眠障碍、时相延迟睡眠障碍、睡眠感缺失、梦魇、异态睡眠等不适合做CBT-i；
5)刺激因素如生活应激、丧亲、不熟悉的睡眠环境、时差、倒班，CBT-i的效果可能也不是很好。
在临床中使用CBT-i，我们就需要知道它的主要内容。CBT-i包含睡眠限制疗法、刺激控制疗法、睡眠卫生教育、放松训练、认知疗法，其他还有光照疗法、矛盾意向治疗等。
1 刺激控制疗法
适应于睡眠起始和维持障碍，美国睡眠医学会认为刺激控制疗法是治疗慢性失眠的一线干预措施，作为单一疗法有可靠的临床效果，但需要注意，躁狂症、癫痫、异态睡眠、伴有跌倒风险的患者慎用刺激控制疗法。
刺激控制指南限制了清醒时躺在床上的时间和待在卧室或床上的行为，这些限制是为了加强床/卧室/就寝时间与快速而稳定睡眠直接的联系。在做刺激控制疗法时，我们会有典型的指令：
1)当感到困倦时才可以上床；
2)除了睡眠和性活动外不要在卧室进行其他活动；
3)醒来的时间超过20 min时离开卧室；
4)再次有睡意时才能回到卧室；
5)如果仍睡不着，必须反复进行上述步骤；
6)每天保持固定的起床时间。
由于刺激控制疗法执行起来失眠患者会觉得痛苦，此时医生、治疗师在患者执行前需要详细介绍这个疗法的特点，让患者明确治疗的动机，强化治疗的动力，告知患者是希望长痛还是短痛。执行前的详细介绍以及给予合适的放松方法，有助于患者缓解执行时的痛苦，也利于增强依从性。
2 睡眠限制疗法, http://www.100md.com
主要研究方向为睡眠障碍及与精神障碍共病的治疗和研究，睡眠与奖赏记忆，物质依赖心理渴求的临床干预和神经机制研究。主持多项国家自然科学基金，参与多个973和国家科技支撑计划等项目，在Addiction Biology，Sleep等国内外杂志发表论文50余篇，参编(译)书籍和临床诊疗指南10余部。
现担任中国老年学和老年医学学会睡眠科学分会副主任委员，中国控烟协会精神心理专家委员会副主任委员，中国睡眠研究会睡眠医学教育委员会和睡眠与心理卫生专业委员会常务委员，北京神经内科学会常务理事和睡眠障碍分会副主委，海峡两岸医药卫生交流协会心脏康复专业委员常务委员，中国合成毒品滥用防治专家委员会委员，中华医学会精神医学分会物质依赖学组委员。
失眠认知行为治疗(CBT-i)是一线治疗，这是充分肯定的，它的地位优于药物治疗。CBT-i可分为认知治疗和行为治疗，是将认知治疗和行为治疗的内涵有机结合起来形成针对失眠的认知和行为治疗，即将就诊者不正确的认知引导为正确的认知，将就诊者不正确的行为习惯引导为正确的行为习惯，从而完善整个精神活动。失眠的心理和行为疗法包括睡眠限制、刺激控制疗法、放松训练、认知策略，以及这些方法的联合应用，我们称之为认知行为治疗，主要治疗是行为治疗，行为治疗是CBT-i的核心。认知行为疗法的主要作用有：
1)睡眠限制疗法可以增加睡眠驱动力和稳定生理节律；
2)刺激控制疗法可以减少觉醒和加强床与睡眠的联系；
3)认知疗法可以帮助患者重建关于睡眠的错误观念和态度；
4)放松疗法可以降低睡眠中的心理和生理觉醒；
5)睡眠卫生教育可以减少影响睡眠驱动力和导致觉醒增加的行为。
CBT-i对于原发性和继发性慢性失眠均有效，可作为慢性失眠的一线治疗方法，它比药物疗效更强，但由于它耗时长，对治疗师以及患者都有较高要求，患者的依从性会比较差。
是不是所有的患者都适合CBT-i治疗呢？以下几类人群比较适合用CBT-i治疗：
1)存在睡眠连续性问题，即睡眠起始和维持障碍；
2)有导致失眠持续的行为因素：
①延长睡眠机会的行为：早上床、晚起床、白天打盹。
②抵消疲乏的方法：增加刺激的使用、避免或减少体力活动。
③仪式和策略：在卧室中从事除睡眠和性之外的活动、在卧室以外的地方睡觉、使用草药、茶叶等。
3)存在条件性觉醒的证据：
①在卧室外想睡或睡着，当要步入卧室时突然惊醒。
②更换卧室或旅行时睡眠改善。
4)睡眠卫生知识不足的证据：
①睡前使用酒精、大麻。
②滥用非处方镇静药物(抗组胺剂)。
③作为催眠药使用褪黑素。
治疗失眠的方法有很多，每样方法其实都不是完美的，就算是一线干预方法的CBT-i，对于一些患者也是不适合的：
1)患有躯体疾病的患者，如颅脑外伤、甲状腺功能亢进、慢性阻塞性肺病、哮喘、高血压、冠心病、关节炎、纤维肌痛、头痛、腰背痛、癫痫发作、胃食管反流、帕金森病、阿尔茨海默病、糖尿病、癌症、良性肥大性前列腺炎、更年期等。但高血压、冠心病、关节炎、纤维肌痛、头痛、腰背痛等疾病已经稳定了，或是比较轻的情况，还是能用CBT-i，医生需要及时评估患者的躯体疾病，根据患者的情况修订治疗方案；
2)患有精神障碍的患者，如创伤后应激障碍、惊恐障碍、双相障碍、痴呆、急性期的精神分裂症等。其中精神分裂症若已经是康复期，经医生评估后，还是能使用CBT-i的。而较为多见的抑郁症、广泛性焦虑能否用CBT-i呢？若是轻度的，是可以使用的，當CBT-i缓解了失眠的状况，也可能有效缓解抑郁、焦虑，达到双赢的局面；
3)急性药物反应、减药反应不适合使用CBT-i；
4)其他睡眠障碍如阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、发作性睡病、夜间肌阵挛、不宁腿综合征、时相提前睡眠障碍、时相延迟睡眠障碍、睡眠感缺失、梦魇、异态睡眠等不适合做CBT-i；
5)刺激因素如生活应激、丧亲、不熟悉的睡眠环境、时差、倒班，CBT-i的效果可能也不是很好。
在临床中使用CBT-i，我们就需要知道它的主要内容。CBT-i包含睡眠限制疗法、刺激控制疗法、睡眠卫生教育、放松训练、认知疗法，其他还有光照疗法、矛盾意向治疗等。
1 刺激控制疗法
适应于睡眠起始和维持障碍，美国睡眠医学会认为刺激控制疗法是治疗慢性失眠的一线干预措施，作为单一疗法有可靠的临床效果，但需要注意，躁狂症、癫痫、异态睡眠、伴有跌倒风险的患者慎用刺激控制疗法。
刺激控制指南限制了清醒时躺在床上的时间和待在卧室或床上的行为，这些限制是为了加强床/卧室/就寝时间与快速而稳定睡眠直接的联系。在做刺激控制疗法时，我们会有典型的指令：
1)当感到困倦时才可以上床；
2)除了睡眠和性活动外不要在卧室进行其他活动；
3)醒来的时间超过20 min时离开卧室；
4)再次有睡意时才能回到卧室；
5)如果仍睡不着，必须反复进行上述步骤；
6)每天保持固定的起床时间。
由于刺激控制疗法执行起来失眠患者会觉得痛苦，此时医生、治疗师在患者执行前需要详细介绍这个疗法的特点，让患者明确治疗的动机，强化治疗的动力，告知患者是希望长痛还是短痛。执行前的详细介绍以及给予合适的放松方法，有助于患者缓解执行时的痛苦，也利于增强依从性。
2 睡眠限制疗法, http://www.100md.com
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