电子病历应用实践中的主要问题及对策
通讯作者：熊莺
摘要：随着科技的进步和发展，越来越多的医院已经使用了电子病历，电子病历的运用能够将以往的纸质病历中的医疗信息转变成为电子的模式，并且还能够更好的进行存储、查询、数据统计以及数据交换等等。但是在实际应用的时候，电子病历还是存在一些不足。本文主要研究了其应用过程中存在的不足，并提出了一些改进建议，希望能够帮助电子病历更好的发展，提高医院的效率。
关键词：电子病历；问题对策
现在我们使用的“CPR”，在狭义上并不能称其为电子病历，只能说其是纸质病历的电子版，这种病历本身的优点比较明显，比如说能够进行拷贝、书写的时候比较快，文字非常的清晰，涂改比较困难，很难出现内容的遗漏，其应用真正的提高了医生的工作效率。但是其依旧存在着一些缺点。
一、电子病历存在的缺点
, 百拇医药
和其优点非常明显一样，电子病历的缺点也非常明显，其并没有特定的知识库、文本编辑语法、关键词等一系列的辅助编辑软件，并且医疗质量监控系统也不够完善，在拷贝的时候很容易出现各种各样的问题，另外，病历的内容也会出现重复的情况、时间内涵也会颠倒，这也直接导致了病历的质量下降，很难真正满足医院的实际需要。所以进行电子病历的推广和普及还需要进行技术上的开发和完善，帮助其更好的应用和发展。
二、改进电子病历的一些对策
(一)对其功能进行完善，开发实用性比较强的软件
在进行病历书写的时候是有特定的规则的，用词也有规定，比如药品介绍、诊断名词库、辅助检查标准、常用临床符号等等。所以在进行软件开发的时候必须真正的认识到这一点，进行关键词以及知识库的建立，这样在进行病历编写的时候才会更加完善。比如在进行日常健康状况调查的时候，则应该有良好、一般或者是较差等几个选项。
, http://www.100md.com
(二)进行病历模板的建立，保证其规范性
医院中有些协议书是有特殊规定的，比如说入院记录、手术记录、输血同意书等等，都有一定的规定，需要使用一些模板。在进行模板建立的时候，各个科室以及相关的质量监控部门一起进行模板的整理和修订，确保建立出来的模板能够满足医院的实际需要，能够真正的将病人的权益规范化以及标准化更好的体现出来。这样建立出来的模板才是合格的模板，能够满足实际的需要。此外，在建立模板病历的时候，还必须重视规范化。
(三)建立相应知识库
建立知识库的时候进行标准化的临床术语建立，最好选择国际通用的标准，努力的实现单位和单位之间、地区和地区之间、甚至是国际上的信息共享，努力的实现网络化服务，提供更多的医疗诊疗的治疗，满足医生的实际需求。特别是那些教学医院更应该尽早的进行相应知识库的建立，采用那些比较标准的术语，并努力的养成在遇到病情的时候，参考各种资料的习惯，此外还应该努力的提高医务人员本身的素质，特别是计算机应用方面的素质，这样才能够更加广泛的推广电子病历，在方便医院的同时，让其获得更好的发展。
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(四)建立和完善病案质量实施监控系统
电子版的病历模板本身便具有比较完备的病历内容，在医生进行病案输入的时候，会比较方便，但是这也直接导致了很多医生在进行病历输入的时候，没有加入自己的思考，仅仅是单纯的拷贝，这也导致了很多病历都失真严重。所以，应该进行纠错预警功能的设置。比如说病程记录或者是查房记录出现了重复的情况，那么便应该有对话框进行提示。在进行病历监控的时候，若是发现其中存在一定的问题，那么不但需要通知主管医师，还必须弹出对话框提示，错误纠正之后才能够继续。
(五)做好传染病的管理，并增加相应的程序
在进行质量监督和管理的时候，应该进行相应的传染病管理监控系统的设立，在诊断的过程中若是发现有传染病的相关诊断名词便必须填写疫情卡，并将其报告给相关的部门。这样能够避免出现疫情卡漏报的情况，此外还能够避免出现因为人工报送疫情卡而增加污染以及交叉感染的可能性。此外这种办法还能够让传染病的疫情管理更加的及时和准确，提高安全度。
, 百拇医药
(六)做好电子版病历的安全防范工作
患者诊断的整个过程的记录和总结便是病历，包含了医生的所有诊断和分析，在进行治疗选择的时候，在进行医疗、教学、医院管理、科研以及医疗保险核算的时候，是需要病历作为依据和凭证的。若是遇到医疗纠纷或者医疗事故的时候，病历都是非常重要的书证。所以，在进行病历查阅、病历输入以及病历修改的时候，都必须进行严格分级授权的设置，这样能够保证病历本身是安全的。
结语：
真正的实现电子病历并保证其是完善的，是一件非常困难艰巨的事情，涉及的方面也比较多，比如说会涉及到现在医院的一些规章和制度、相应的医学伦理、以及一些个人隐私，这些都是社会性的问题。所以在电子病历完善的过程中，需要进行探索、改进和完善。此外，为了保证其法律效应，相关的部门还应该针对电子病历出台一系列的法律法规，这样便能够保证电子病历的发展更加的健康和有序。
参考文献：
[1]陈亚琴,郑秀萍.350份护理电子病历存在的问题及对策[J].中国农村卫生事业管理,2011(04), 百拇医药(龙思哲 庞辉 廖南益 刘海燕 李津华)
摘要：随着科技的进步和发展，越来越多的医院已经使用了电子病历，电子病历的运用能够将以往的纸质病历中的医疗信息转变成为电子的模式，并且还能够更好的进行存储、查询、数据统计以及数据交换等等。但是在实际应用的时候，电子病历还是存在一些不足。本文主要研究了其应用过程中存在的不足，并提出了一些改进建议，希望能够帮助电子病历更好的发展，提高医院的效率。
关键词：电子病历；问题对策
现在我们使用的“CPR”，在狭义上并不能称其为电子病历，只能说其是纸质病历的电子版，这种病历本身的优点比较明显，比如说能够进行拷贝、书写的时候比较快，文字非常的清晰，涂改比较困难，很难出现内容的遗漏，其应用真正的提高了医生的工作效率。但是其依旧存在着一些缺点。
一、电子病历存在的缺点
, 百拇医药
和其优点非常明显一样，电子病历的缺点也非常明显，其并没有特定的知识库、文本编辑语法、关键词等一系列的辅助编辑软件，并且医疗质量监控系统也不够完善，在拷贝的时候很容易出现各种各样的问题，另外，病历的内容也会出现重复的情况、时间内涵也会颠倒，这也直接导致了病历的质量下降，很难真正满足医院的实际需要。所以进行电子病历的推广和普及还需要进行技术上的开发和完善，帮助其更好的应用和发展。
二、改进电子病历的一些对策
(一)对其功能进行完善，开发实用性比较强的软件
在进行病历书写的时候是有特定的规则的，用词也有规定，比如药品介绍、诊断名词库、辅助检查标准、常用临床符号等等。所以在进行软件开发的时候必须真正的认识到这一点，进行关键词以及知识库的建立，这样在进行病历编写的时候才会更加完善。比如在进行日常健康状况调查的时候，则应该有良好、一般或者是较差等几个选项。
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(二)进行病历模板的建立，保证其规范性
医院中有些协议书是有特殊规定的，比如说入院记录、手术记录、输血同意书等等，都有一定的规定，需要使用一些模板。在进行模板建立的时候，各个科室以及相关的质量监控部门一起进行模板的整理和修订，确保建立出来的模板能够满足医院的实际需要，能够真正的将病人的权益规范化以及标准化更好的体现出来。这样建立出来的模板才是合格的模板，能够满足实际的需要。此外，在建立模板病历的时候，还必须重视规范化。
(三)建立相应知识库
建立知识库的时候进行标准化的临床术语建立，最好选择国际通用的标准，努力的实现单位和单位之间、地区和地区之间、甚至是国际上的信息共享，努力的实现网络化服务，提供更多的医疗诊疗的治疗，满足医生的实际需求。特别是那些教学医院更应该尽早的进行相应知识库的建立，采用那些比较标准的术语，并努力的养成在遇到病情的时候，参考各种资料的习惯，此外还应该努力的提高医务人员本身的素质，特别是计算机应用方面的素质，这样才能够更加广泛的推广电子病历，在方便医院的同时，让其获得更好的发展。
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(四)建立和完善病案质量实施监控系统
电子版的病历模板本身便具有比较完备的病历内容，在医生进行病案输入的时候，会比较方便，但是这也直接导致了很多医生在进行病历输入的时候，没有加入自己的思考，仅仅是单纯的拷贝，这也导致了很多病历都失真严重。所以，应该进行纠错预警功能的设置。比如说病程记录或者是查房记录出现了重复的情况，那么便应该有对话框进行提示。在进行病历监控的时候，若是发现其中存在一定的问题，那么不但需要通知主管医师，还必须弹出对话框提示，错误纠正之后才能够继续。
(五)做好传染病的管理，并增加相应的程序
在进行质量监督和管理的时候，应该进行相应的传染病管理监控系统的设立，在诊断的过程中若是发现有传染病的相关诊断名词便必须填写疫情卡，并将其报告给相关的部门。这样能够避免出现疫情卡漏报的情况，此外还能够避免出现因为人工报送疫情卡而增加污染以及交叉感染的可能性。此外这种办法还能够让传染病的疫情管理更加的及时和准确，提高安全度。
, 百拇医药
(六)做好电子版病历的安全防范工作
患者诊断的整个过程的记录和总结便是病历，包含了医生的所有诊断和分析，在进行治疗选择的时候，在进行医疗、教学、医院管理、科研以及医疗保险核算的时候，是需要病历作为依据和凭证的。若是遇到医疗纠纷或者医疗事故的时候，病历都是非常重要的书证。所以，在进行病历查阅、病历输入以及病历修改的时候，都必须进行严格分级授权的设置，这样能够保证病历本身是安全的。
结语：
真正的实现电子病历并保证其是完善的，是一件非常困难艰巨的事情，涉及的方面也比较多，比如说会涉及到现在医院的一些规章和制度、相应的医学伦理、以及一些个人隐私，这些都是社会性的问题。所以在电子病历完善的过程中，需要进行探索、改进和完善。此外，为了保证其法律效应，相关的部门还应该针对电子病历出台一系列的法律法规，这样便能够保证电子病历的发展更加的健康和有序。
参考文献：
[1]陈亚琴,郑秀萍.350份护理电子病历存在的问题及对策[J].中国农村卫生事业管理,2011(04), 百拇医药(龙思哲 庞辉 廖南益 刘海燕 李津华)
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