锁定钢板治疗肱骨近端复杂性骨折
摘要：目的探讨锁定钢板(LPHP)治疗肱骨近端复杂性骨折的临床疗效。方法2007年1月至2009年12月采用肱骨近端锁定钢板(LPHP)治疗肱骨近端骨折36例，骨折按Neer分类：三部分骨折25例，四部分骨折l1例。均采用切开复位肱骨近端锁定钢板(LPHP)内固定。结果36例均获得随访(9～24个月)，所有病例均一期愈合，平均骨折愈合时间为9.5周。无一例内固定松动或肱骨头坏死。按Neer评分：优21例，良12例，可3例，优良率91.7% 。结论肱骨近端锁定钢板(LPHP)治疗肱骨近端复杂性骨折，操作简单，内固定坚强，效果满意。
关键词：肱骨近端骨折；锁定钢板；内固定
肱骨近端骨折是一种常见损伤，占全身骨折的4 ～5%[1]。 肱骨近端尤其是Neer三部分及四部分骨折是一种较为复杂的骨折，治疗较为困难，传统的内固定方法较多，如螺钉、克氏针、张力带、“T”形钢板、三叶草钢板等，但效果均不甚满意，内固定物失败病例较多，术后肱骨头坏死率较高。自2007年1月至2009年12月，笔者采用肱骨近端锁定钢板(1ocking proximal humeral plate，LPHP)治疗肱骨近端骨折36例，效果满意，报告如下。
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l 临床资料
1.1 一般资料本组36例，男性23例，女性l3例；年龄l8～ 76岁，平均52.6岁。致伤原因：车祸伤22例，坠落伤9例，压砸伤5例。合并肩关节脱位5例。均为闭合性骨折。骨折根据Neer分类：三部分骨折25例，四部分骨折l1例。均采用切开复位LPHP内固定。受伤至手术时间2～18 天，平均6.5 天。
1.2 手术方法患者取仰卧位，患肩垫高，在臂丛或全麻下进行手术。由三角肌与胸大肌间沟入路，保护头静脉，三角肌的前部纤维可酌情于锁骨下1.5 cm处切断增加显露。有肩关节脱位者予复位，骨折近端的组织尽量不做剥离，显露肱骨近端，注意保护关节囊及肩袖组织血运，复位骨折后以克氏针临时固定。经C型臂X线机透视骨折复位满意后，将LPHP安放于肱骨大结节顶点下0.5 cm，结节间沟后l cm处，放置LPHP钻头导向器，用直径2.8 mm钻头预钻孔、锁定螺钉，注意不要钻透对侧骨皮质，否则螺钉尾部会穿过关节面进入关节腔从而影响关节活动。骨折远端为皮质骨可用锁定螺钉固定，也可用普通3.5 mm AO标准皮质骨螺钉。用锁定螺钉将LPHP固定于肱骨干，注意近端放在肩峰下0.5cm，避免肩峰撞击症。视术中情况以自体骨或人工骨植骨，修复关节囊及肩袖，冈上肌、肩胛下肌的肌腱用7号慕丝线固定于钢板近端的缝合孔上，检查肩关节活动良好后放置引流，关闭切口。
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1.3 术后处理术后常规应用抗生素3～5 天，l2～14 天拆线。术后前臂屈肘90度。三角巾悬吊3～4周 ，术后第l天即开始肩关节摆动锻炼，2周行肩关节上举锻炼。术后4周起，视骨痂生长情况逐步开始主动功能锻炼，加强前屈、外旋、内旋、内收锻炼。术后每月摄片复查，直至骨折愈合。
2 结 果
本组36例均获得随访，随访时间9～24个月，平均l4.5个月。全部病例均一期愈合，无畸形愈合、感染、肱骨头坏死、内固定松动折断等。26例在8～12周骨折愈合，8例在l2～l8周内愈合，2例陈旧性骨折在24周摄片时愈合，平均愈合时间9.5周。采用Neer的百分制评定标准[2]：疼痛35分、功能3O分、运动限制25分、解剖复位1O分。术后8个月进行功能评定，总评分9O分以上为优、8O～89分为良、7O～79分为可、小于7O分为差。按Neer评分，优21例，良12例，可3例，优良率91.7%。典型病例见图1~4。
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3 讨 论
由于肱骨近端骨骼为松质骨， Neer三部分和四部分骨折病人肱骨头多与软组织分离，且多发生较大移位和旋转，加上广泛的肩关节周围软组织损伤，若保守治疗则必定延迟肩关节的功能锻炼，而导致肩关节僵硬、长期疼痛、继发性腋神经损害、废用性骨质疏松、废用性肌萎缩等并发症，尤其是中老年人，手术治疗的目的是能够争取骨折的解剖复位和坚强的内固定，恢复肱骨近端的解剖结构，并维持相对的稳定，以期肩关节早期活动，从而最大程度的恢复肩关节功能。
肱骨近端骨折治疗内固定方法较多，以往常用的内固定物有克氏针、张力带、“T”形钢板、三叶草钢板等，但均不同程度存在退钉、断钉、肩峰撞击、疼痛、肌萎缩、肱骨头坏死等缺点，这主要与手术损伤大、复位欠佳、内固定位置不当、内固定不牢靠、术后关节制动时间过长等有关[3]。肱骨近端锁定钢板是A0/ASIF根据肱骨近端骨折特点设计的新一代接骨板，钢板采用解剖形的设计，术中不需塑形，体积小，厚度仅2 mm，钢板远端设计为楔形，便于在肌层深面插入，减少对软组织的剥离。现已作为肱骨近端Neer三部分和四部分骨折的开放复位内固定中最佳术式[4]。该钢板系统主要的生物力学特点为成角稳定性，通过带锁螺钉与钢板的稳定来对骨折块整体进行加压，无需对钢板进行精确地塑形；肱骨头端多枚成角锁定螺钉因向不同方向交叉形成较好的锚合力和抗拔出力；对纵向应力的作用，螺钉不会发生相对于钢板的移位，因此避免了因螺钉松动或拔出造成的骨折再次移位，内固定的效果相当可靠，术后可无需外固定，强度足以进行功能锻炼，这使得传统普通钢板无法比拟；LPHP不与骨膜接触，可保护骨膜，从而保护了骨折断端的血运；接骨板上LCP结合孔使术者在一种内植物上可以进行两种内固定技术的选择。如使用标准螺丝钉可以完成动力加压固定，使用锁定螺丝钉达到稳定的成角固定；对老年骨质疏松的骨折和粉碎性骨折，锁定螺钉固定有较好的锚合和较高的抗拉力；LPHP接骨板近端边缘带有缝合孔，可以在肱骨近端大结节的肌腱附者部位使用钢丝或缝合线进行软组织缝合以维持复位固定与旋转肩袖的修复，也可作为克氏针临时固定骨折块的针孔；LPHP是根据肱骨近端解剖设计，与肱骨近端良好的匹配，有利于手术中骨折的复位，并减少了对肱二头肌长头的干扰和产生肩峰撞击的危险。
, 百拇医药
术中需注意的一些问题：1) 应注意保护好头静脉，避免切断三角肌的肩峰部，以免影响肩关节的前屈功能。正确使用导向器，确保螺钉锁定准确无误，才能充分发挥接骨板与螺钉锁定结构的优势；2)接骨板放置于肱骨大结节顶点下0.5 cm、结节间沟后l cm处，以防止肩峰下撞击的发生；钢板也不能置于偏内侧，以免影响内旋；3)伴有大、小结节骨折者，一定要将其复位固定。对有关节囊或肩袖损伤者，需妥善修复，才能维持肩关节的稳定性，有利于早期功能锻炼；4)对于粉碎性骨折患者骨折压缩明显，老年骨质疏松患者局部有骨缺损，术中需适当植骨，以增强螺钉的把持力。术后最重要的问题是肩关节的功能锻炼，早期的功能锻炼对肩关节功能的恢复起着至关重要的作用。由于LPHP具有坚强稳定的结构，使肩关节的早期功能锻炼成为可能。因此，术后督促病人进行早期的肩关节功能锻炼和按时的随访是治疗肱骨近端骨折的重要环节。
总之，肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端三部分和四部分骨折，操作简单，内固定坚强，可早期行肩关节功能锻炼，疗效满意。
, 百拇医药
参考文献：
[1] McKoy BE，Bensen CV，Hartsock LA.Fractures about the shoulder：conservative management[J].Orthop Clin North Am ，2000，31(2)：205—216.
[2] Wnner GA，Wanner schmid E，Romero J.Internal fixation of displaced proximal humeral fractures with two one—third tubuhr Plates[J].J Trauma，2003，54：536—544.
[3] 张磊，杨海涛，曹前来，等.锁定钢板与常规手术治疗肱骨近端骨折疗效比较[J].中国矫形外科杂志，2004，12(10)：728—731.
[4] 王伟力，胡光宇，韦 民，等.肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端粉碎性骨折[J].上海第二医科大学学报，2004，24：90.
薛治宇1976.12男本科主治医师主要从事“关节外科”的研究, http://www.100md.com
关键词：肱骨近端骨折；锁定钢板；内固定
肱骨近端骨折是一种常见损伤，占全身骨折的4 ～5%[1]。 肱骨近端尤其是Neer三部分及四部分骨折是一种较为复杂的骨折，治疗较为困难，传统的内固定方法较多，如螺钉、克氏针、张力带、“T”形钢板、三叶草钢板等，但效果均不甚满意，内固定物失败病例较多，术后肱骨头坏死率较高。自2007年1月至2009年12月，笔者采用肱骨近端锁定钢板(1ocking proximal humeral plate，LPHP)治疗肱骨近端骨折36例，效果满意，报告如下。
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l 临床资料
1.1 一般资料本组36例，男性23例，女性l3例；年龄l8～ 76岁，平均52.6岁。致伤原因：车祸伤22例，坠落伤9例，压砸伤5例。合并肩关节脱位5例。均为闭合性骨折。骨折根据Neer分类：三部分骨折25例，四部分骨折l1例。均采用切开复位LPHP内固定。受伤至手术时间2～18 天，平均6.5 天。
1.2 手术方法患者取仰卧位，患肩垫高，在臂丛或全麻下进行手术。由三角肌与胸大肌间沟入路，保护头静脉，三角肌的前部纤维可酌情于锁骨下1.5 cm处切断增加显露。有肩关节脱位者予复位，骨折近端的组织尽量不做剥离，显露肱骨近端，注意保护关节囊及肩袖组织血运，复位骨折后以克氏针临时固定。经C型臂X线机透视骨折复位满意后，将LPHP安放于肱骨大结节顶点下0.5 cm，结节间沟后l cm处，放置LPHP钻头导向器，用直径2.8 mm钻头预钻孔、锁定螺钉，注意不要钻透对侧骨皮质，否则螺钉尾部会穿过关节面进入关节腔从而影响关节活动。骨折远端为皮质骨可用锁定螺钉固定，也可用普通3.5 mm AO标准皮质骨螺钉。用锁定螺钉将LPHP固定于肱骨干，注意近端放在肩峰下0.5cm，避免肩峰撞击症。视术中情况以自体骨或人工骨植骨，修复关节囊及肩袖，冈上肌、肩胛下肌的肌腱用7号慕丝线固定于钢板近端的缝合孔上，检查肩关节活动良好后放置引流，关闭切口。
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1.3 术后处理术后常规应用抗生素3～5 天，l2～14 天拆线。术后前臂屈肘90度。三角巾悬吊3～4周 ，术后第l天即开始肩关节摆动锻炼，2周行肩关节上举锻炼。术后4周起，视骨痂生长情况逐步开始主动功能锻炼，加强前屈、外旋、内旋、内收锻炼。术后每月摄片复查，直至骨折愈合。
2 结 果
本组36例均获得随访，随访时间9～24个月，平均l4.5个月。全部病例均一期愈合，无畸形愈合、感染、肱骨头坏死、内固定松动折断等。26例在8～12周骨折愈合，8例在l2～l8周内愈合，2例陈旧性骨折在24周摄片时愈合，平均愈合时间9.5周。采用Neer的百分制评定标准[2]：疼痛35分、功能3O分、运动限制25分、解剖复位1O分。术后8个月进行功能评定，总评分9O分以上为优、8O～89分为良、7O～79分为可、小于7O分为差。按Neer评分，优21例，良12例，可3例，优良率91.7%。典型病例见图1~4。
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3 讨 论
由于肱骨近端骨骼为松质骨， Neer三部分和四部分骨折病人肱骨头多与软组织分离，且多发生较大移位和旋转，加上广泛的肩关节周围软组织损伤，若保守治疗则必定延迟肩关节的功能锻炼，而导致肩关节僵硬、长期疼痛、继发性腋神经损害、废用性骨质疏松、废用性肌萎缩等并发症，尤其是中老年人，手术治疗的目的是能够争取骨折的解剖复位和坚强的内固定，恢复肱骨近端的解剖结构，并维持相对的稳定，以期肩关节早期活动，从而最大程度的恢复肩关节功能。
肱骨近端骨折治疗内固定方法较多，以往常用的内固定物有克氏针、张力带、“T”形钢板、三叶草钢板等，但均不同程度存在退钉、断钉、肩峰撞击、疼痛、肌萎缩、肱骨头坏死等缺点，这主要与手术损伤大、复位欠佳、内固定位置不当、内固定不牢靠、术后关节制动时间过长等有关[3]。肱骨近端锁定钢板是A0/ASIF根据肱骨近端骨折特点设计的新一代接骨板，钢板采用解剖形的设计，术中不需塑形，体积小，厚度仅2 mm，钢板远端设计为楔形，便于在肌层深面插入，减少对软组织的剥离。现已作为肱骨近端Neer三部分和四部分骨折的开放复位内固定中最佳术式[4]。该钢板系统主要的生物力学特点为成角稳定性，通过带锁螺钉与钢板的稳定来对骨折块整体进行加压，无需对钢板进行精确地塑形；肱骨头端多枚成角锁定螺钉因向不同方向交叉形成较好的锚合力和抗拔出力；对纵向应力的作用，螺钉不会发生相对于钢板的移位，因此避免了因螺钉松动或拔出造成的骨折再次移位，内固定的效果相当可靠，术后可无需外固定，强度足以进行功能锻炼，这使得传统普通钢板无法比拟；LPHP不与骨膜接触，可保护骨膜，从而保护了骨折断端的血运；接骨板上LCP结合孔使术者在一种内植物上可以进行两种内固定技术的选择。如使用标准螺丝钉可以完成动力加压固定，使用锁定螺丝钉达到稳定的成角固定；对老年骨质疏松的骨折和粉碎性骨折，锁定螺钉固定有较好的锚合和较高的抗拉力；LPHP接骨板近端边缘带有缝合孔，可以在肱骨近端大结节的肌腱附者部位使用钢丝或缝合线进行软组织缝合以维持复位固定与旋转肩袖的修复，也可作为克氏针临时固定骨折块的针孔；LPHP是根据肱骨近端解剖设计，与肱骨近端良好的匹配，有利于手术中骨折的复位，并减少了对肱二头肌长头的干扰和产生肩峰撞击的危险。
, 百拇医药
术中需注意的一些问题：1) 应注意保护好头静脉，避免切断三角肌的肩峰部，以免影响肩关节的前屈功能。正确使用导向器，确保螺钉锁定准确无误，才能充分发挥接骨板与螺钉锁定结构的优势；2)接骨板放置于肱骨大结节顶点下0.5 cm、结节间沟后l cm处，以防止肩峰下撞击的发生；钢板也不能置于偏内侧，以免影响内旋；3)伴有大、小结节骨折者，一定要将其复位固定。对有关节囊或肩袖损伤者，需妥善修复，才能维持肩关节的稳定性，有利于早期功能锻炼；4)对于粉碎性骨折患者骨折压缩明显，老年骨质疏松患者局部有骨缺损，术中需适当植骨，以增强螺钉的把持力。术后最重要的问题是肩关节的功能锻炼，早期的功能锻炼对肩关节功能的恢复起着至关重要的作用。由于LPHP具有坚强稳定的结构，使肩关节的早期功能锻炼成为可能。因此，术后督促病人进行早期的肩关节功能锻炼和按时的随访是治疗肱骨近端骨折的重要环节。
总之，肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端三部分和四部分骨折，操作简单，内固定坚强，可早期行肩关节功能锻炼，疗效满意。
, 百拇医药
参考文献：
[1] McKoy BE，Bensen CV，Hartsock LA.Fractures about the shoulder：conservative management[J].Orthop Clin North Am ，2000，31(2)：205—216.
[2] Wnner GA，Wanner schmid E，Romero J.Internal fixation of displaced proximal humeral fractures with two one—third tubuhr Plates[J].J Trauma，2003，54：536—544.
[3] 张磊，杨海涛，曹前来，等.锁定钢板与常规手术治疗肱骨近端骨折疗效比较[J].中国矫形外科杂志，2004，12(10)：728—731.
[4] 王伟力，胡光宇，韦 民，等.肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端粉碎性骨折[J].上海第二医科大学学报，2004，24：90.
薛治宇1976.12男本科主治医师主要从事“关节外科”的研究, http://www.100md.com