腹腔镜上消化道穿孔修补术的临床效果和价值分析
作者简介：冯丽光(1980-)，男，广东肇庆人，主治医师，硕士研究生，从事胃肠外科的基础与临床研究。
联系方式：
手机 13725080848
邮箱 Fengliguang_2000@126.com
摘要：目的 探讨腹腔镜上消化道穿孔修补术的临床效果和价值。方法 选取我院自2012年10月—2013年10月收治的28例上消化道穿孔患者为研究对象，采用腹腔镜上消化道穿孔修补术。结果 所有患者均康复出院，没有发生严重并发症，术后8周复查胃镜，26例(92.9%)患者溃疡愈合，2例(7.1%)发生浅表溃疡。结论 腹腔镜上消化道穿孔修补术效果确切，操作快捷、患者恢复快、手术创伤小，可以大力推广应用。
关键词：传统开腹手术；腹腔镜；上消化道穿孔修补术
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上消化道穿孔在临床上是一种常见病、多发病，发病原因主要为消化性溃疡，临床上以手术治疗为主，近些年来，随着腹腔镜技术的广泛普及，腹腔镜上消化道穿孔修补术在临床上亦得到了越来越多的应用和推广。为了进一步探讨其疗效，笔者对我院收治的28例上消化道穿孔患者，均采用了腹腔镜上消化道穿孔修补术，取得了较为理想的效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1研究对象资料选取自2012年10月—2013年10月我院急诊收治的28例上消化道穿孔患者为研究对象，该组患者均具有手术指征，且术前均同意采取腹腔镜上消化道穿孔修补术。其中男性23例，女性5例，年龄21～60 岁，平均(38.7±10.6)岁，穿孔时间3~16小时，其中餐后穿孔患者有21例，空腹穿孔的8例，19例患者有明确的消化性溃疡病史。所有患者均无明显手术禁忌征，且患者或其近亲家属均在手术同意书上签字要求行腹腔镜上消化道穿孔修补术。
1.2方法
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1.2.1手术准备 所有患者在确诊后，均立即给予禁食处理，同时予以留置胃管，行胃管减压，做好术前的各项检查，并及时安排手术。
1.2.2手术方法 麻醉均采用气管插管全身麻醉，麻醉成功后常规留置尿管。患者取呈“大”字形仰卧位，如无手术病史，一般采取脐下穿刺作为观察孔建立人工气腹，维持压力10-13mmHg，置入10mm Trocar后插入腹腔镜进行探查，然后根据病变部位及手术操作我科常取左锁骨中线肋缘下约5.0cm处及约右锁骨中线与脐水平线交点处作为操作孔；如有手术病史，一般在远离手术疤痕的脐下或左锁骨中线肋缘下约5.0cm处及约右锁骨中线与脐水平线交点处作一长约1.2cm小切口，按解剖层次直视下逐层进腹，然后置入12mm Trocar建立人工气腹，再在腹腔镜明视下在上述对应位置另做1个操作孔，如发现粘连灶，则从此操作孔用超声刀分次电凝切断粘连，最后在脐下穿刺置入10mm Trocar作为观察孔，最后重新摆放患者为头高脚低向左侧倾斜约45°体位，然后根据手术操作需要随时变动体位，主刀医师站在患者两腿之间操作，扶镜手站在患者左侧。置入各种操作器械，明确穿孔灶部位后，首先把腹腔、盆腔的脓液吸净，并在吸净后用大量生理盐水进行第一次冲洗，尽可能减少毒素的吸收，接着暴露穿孔灶，把穿孔灶周围的脓苔尽可能清除干净，然后用生理盐水冲洗穿孔灶周围组织，吸净积液，修补穿孔灶前均常规留取部分穿孔灶组织行病理活检，目的在于明确穿孔灶的性质。然后在腹腔镜明视下用7号丝线对穿孔灶及邻近部位间断全层缝合三针以闭合穿孔灶，再提起一小部分大网膜覆盖穿孔灶并用原缝合线打结固定。最后按照肝下、肝肾隐窝、脾窝、左结肠旁沟、右结肠旁沟、盆腔的先后顺序用大量生理盐水进行全腹腔彻底冲洗，一直到吸引器吸出的液体澄清为止，吸净腹腔、盆腔积液，最后于肝下穿孔灶附近及盆腔各留置修剪过的大号“T”形胆道引流管、双腔胶质引流管分别自原左上腹、右中腹切口引出并固定，用3-0可吸收线按解剖层次缝合脐下切口，整个手术操作完成。
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1.2.3术后处理 根据引流液颜色、数量的情况一般在术后2～5 天先后拔除穿孔灶附近引流管及盆腔引流管。患者在未出现肛门排气前均禁食，常规给予抑酸、抗生素抗感染、营养扶持等治疗，出现肛门排气后即予以拔除胃管，并进流质饮食，如无明显不适，1-2天后过渡到半流质饮食。在患者出院后应当提醒其坚持使用抑酸药物，如同时存在幽门螺杆菌感染，则同时给予根除幽门螺杆菌治疗，术后8周返院接受胃镜检查。
1.3统计学处理 运用SPSS19.0软件包对本次研究所得的所有数据进行处理，采用()来表示研究中的计量资料。
2结果 本组患者在经过手术治疗后全部康复出院，没有发生严重并发症，手术时间为(103.1±11.9)min、住院时间为(7.1±1.6)d、术中出血量为(5.8±3.2)ml。术后8—12小时内患者可下床扶行，24小时内患者腹痛症状均明显减轻。术后8周查胃镜，26例(92.9%)患者溃疡愈合，2例(7.1%)发生浅表溃疡，没有发生再次明显腹痛体征和出血情况。术后随访6个月，无严重并发症发生。
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3讨论
上消化道穿孔属于临床常见急腹症，如果不能够采取及时、有效的治疗措施，极易引发严重的腹膜炎或者腹腔脓肿，使得机体出现毒血症或者菌血症，严重威胁着患者的身体健康和生活质量。临床上消化道穿孔的治疗方式主要以手术为主，传统开腹手术存在切口大，术后切口疼痛持续时间长，易诱发肺部疾患如肺不张，肺部感染等问题，且患者腹腔脏器暴露程度高，越来越难以适应当代医学发展的需要，亟需寻找一种更为安全有效的手术方法。
近年来，随着腹腔镜技术的不断成熟和进步，加上微创观念的日益普及，越来越多的患者开始选择接受腹腔镜上消化道穿孔修补术。传统开腹手术和腹腔镜上消化道穿孔修补术，二者在术后处理、术前准备以及患者手术适应证等方面基本相同。但是和前者相比，腹腔镜上消化道穿孔修补术存在着较大的优越性。该手术能够协助临床诊断，有效避免盲目剖腹探查术的出现，对于急腹症患者采用腹腔镜开展辅助性检查，可以帮助术者对患者的病变部位迅速做出准确定位，能够为节约手术时间，加上手术视野较广，能够减少错误操作；术中出血量较少，由于该手术创伤较小，所以手术过程中不会产生较大的出血量，另外由于在腹腔镜下可通过超声刀对肝圆韧带或大网膜进行电凝止血、电切，可以进一步减少手术出血量；手术创伤小，患者术后恢复快，由于腹腔镜手术对患者正常的生理功能破坏程度并不大，所以能够加快患者的术后康复速度，缩短患者住院时间。本组研究中，观察组溃疡愈合情况良好，在手术时间、住院时间和术中出血量方面均表现理想，进一步证实了该手术的优越性。
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综上所述，对上消化道穿孔患者应用腹腔镜手术治疗，手术创伤小、操作简便快捷、术中出血量小、患者住院时间短，值得在临床上大力推广和应用。
参考文献
[1] 李俊，常卫柱.腹腔镜上消化道溃疡穿孔修补术35 例报告[J]. 中外妇儿健康，2011，5(8)：132-133.
[2] 陈建丰，孙国良，毛叶飞，等. 腹腔镜下上消化道穿孔修补治疗体会(附8 例临床分析)[J]. 黑龙江医学，2010，2(7)：109-110.
[3] 刘新亮. 腹腔镜联合胃镜行修补术治疗上消化道穿孔的临床研究[J].中国社区医师，2010，12(13)：41-42., http://www.100md.com(冯丽光 刘习红 王希 李慧诚)
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摘要：目的 探讨腹腔镜上消化道穿孔修补术的临床效果和价值。方法 选取我院自2012年10月—2013年10月收治的28例上消化道穿孔患者为研究对象，采用腹腔镜上消化道穿孔修补术。结果 所有患者均康复出院，没有发生严重并发症，术后8周复查胃镜，26例(92.9%)患者溃疡愈合，2例(7.1%)发生浅表溃疡。结论 腹腔镜上消化道穿孔修补术效果确切，操作快捷、患者恢复快、手术创伤小，可以大力推广应用。
关键词：传统开腹手术；腹腔镜；上消化道穿孔修补术
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上消化道穿孔在临床上是一种常见病、多发病，发病原因主要为消化性溃疡，临床上以手术治疗为主，近些年来，随着腹腔镜技术的广泛普及，腹腔镜上消化道穿孔修补术在临床上亦得到了越来越多的应用和推广。为了进一步探讨其疗效，笔者对我院收治的28例上消化道穿孔患者，均采用了腹腔镜上消化道穿孔修补术，取得了较为理想的效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1研究对象资料选取自2012年10月—2013年10月我院急诊收治的28例上消化道穿孔患者为研究对象，该组患者均具有手术指征，且术前均同意采取腹腔镜上消化道穿孔修补术。其中男性23例，女性5例，年龄21～60 岁，平均(38.7±10.6)岁，穿孔时间3~16小时，其中餐后穿孔患者有21例，空腹穿孔的8例，19例患者有明确的消化性溃疡病史。所有患者均无明显手术禁忌征，且患者或其近亲家属均在手术同意书上签字要求行腹腔镜上消化道穿孔修补术。
1.2方法
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1.2.1手术准备 所有患者在确诊后，均立即给予禁食处理，同时予以留置胃管，行胃管减压，做好术前的各项检查，并及时安排手术。
1.2.2手术方法 麻醉均采用气管插管全身麻醉，麻醉成功后常规留置尿管。患者取呈“大”字形仰卧位，如无手术病史，一般采取脐下穿刺作为观察孔建立人工气腹，维持压力10-13mmHg，置入10mm Trocar后插入腹腔镜进行探查，然后根据病变部位及手术操作我科常取左锁骨中线肋缘下约5.0cm处及约右锁骨中线与脐水平线交点处作为操作孔；如有手术病史，一般在远离手术疤痕的脐下或左锁骨中线肋缘下约5.0cm处及约右锁骨中线与脐水平线交点处作一长约1.2cm小切口，按解剖层次直视下逐层进腹，然后置入12mm Trocar建立人工气腹，再在腹腔镜明视下在上述对应位置另做1个操作孔，如发现粘连灶，则从此操作孔用超声刀分次电凝切断粘连，最后在脐下穿刺置入10mm Trocar作为观察孔，最后重新摆放患者为头高脚低向左侧倾斜约45°体位，然后根据手术操作需要随时变动体位，主刀医师站在患者两腿之间操作，扶镜手站在患者左侧。置入各种操作器械，明确穿孔灶部位后，首先把腹腔、盆腔的脓液吸净，并在吸净后用大量生理盐水进行第一次冲洗，尽可能减少毒素的吸收，接着暴露穿孔灶，把穿孔灶周围的脓苔尽可能清除干净，然后用生理盐水冲洗穿孔灶周围组织，吸净积液，修补穿孔灶前均常规留取部分穿孔灶组织行病理活检，目的在于明确穿孔灶的性质。然后在腹腔镜明视下用7号丝线对穿孔灶及邻近部位间断全层缝合三针以闭合穿孔灶，再提起一小部分大网膜覆盖穿孔灶并用原缝合线打结固定。最后按照肝下、肝肾隐窝、脾窝、左结肠旁沟、右结肠旁沟、盆腔的先后顺序用大量生理盐水进行全腹腔彻底冲洗，一直到吸引器吸出的液体澄清为止，吸净腹腔、盆腔积液，最后于肝下穿孔灶附近及盆腔各留置修剪过的大号“T”形胆道引流管、双腔胶质引流管分别自原左上腹、右中腹切口引出并固定，用3-0可吸收线按解剖层次缝合脐下切口，整个手术操作完成。
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1.2.3术后处理 根据引流液颜色、数量的情况一般在术后2～5 天先后拔除穿孔灶附近引流管及盆腔引流管。患者在未出现肛门排气前均禁食，常规给予抑酸、抗生素抗感染、营养扶持等治疗，出现肛门排气后即予以拔除胃管，并进流质饮食，如无明显不适，1-2天后过渡到半流质饮食。在患者出院后应当提醒其坚持使用抑酸药物，如同时存在幽门螺杆菌感染，则同时给予根除幽门螺杆菌治疗，术后8周返院接受胃镜检查。
1.3统计学处理 运用SPSS19.0软件包对本次研究所得的所有数据进行处理，采用()来表示研究中的计量资料。
2结果 本组患者在经过手术治疗后全部康复出院，没有发生严重并发症，手术时间为(103.1±11.9)min、住院时间为(7.1±1.6)d、术中出血量为(5.8±3.2)ml。术后8—12小时内患者可下床扶行，24小时内患者腹痛症状均明显减轻。术后8周查胃镜，26例(92.9%)患者溃疡愈合，2例(7.1%)发生浅表溃疡，没有发生再次明显腹痛体征和出血情况。术后随访6个月，无严重并发症发生。
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3讨论
上消化道穿孔属于临床常见急腹症，如果不能够采取及时、有效的治疗措施，极易引发严重的腹膜炎或者腹腔脓肿，使得机体出现毒血症或者菌血症，严重威胁着患者的身体健康和生活质量。临床上消化道穿孔的治疗方式主要以手术为主，传统开腹手术存在切口大，术后切口疼痛持续时间长，易诱发肺部疾患如肺不张，肺部感染等问题，且患者腹腔脏器暴露程度高，越来越难以适应当代医学发展的需要，亟需寻找一种更为安全有效的手术方法。
近年来，随着腹腔镜技术的不断成熟和进步，加上微创观念的日益普及，越来越多的患者开始选择接受腹腔镜上消化道穿孔修补术。传统开腹手术和腹腔镜上消化道穿孔修补术，二者在术后处理、术前准备以及患者手术适应证等方面基本相同。但是和前者相比，腹腔镜上消化道穿孔修补术存在着较大的优越性。该手术能够协助临床诊断，有效避免盲目剖腹探查术的出现，对于急腹症患者采用腹腔镜开展辅助性检查，可以帮助术者对患者的病变部位迅速做出准确定位，能够为节约手术时间，加上手术视野较广，能够减少错误操作；术中出血量较少，由于该手术创伤较小，所以手术过程中不会产生较大的出血量，另外由于在腹腔镜下可通过超声刀对肝圆韧带或大网膜进行电凝止血、电切，可以进一步减少手术出血量；手术创伤小，患者术后恢复快，由于腹腔镜手术对患者正常的生理功能破坏程度并不大，所以能够加快患者的术后康复速度，缩短患者住院时间。本组研究中，观察组溃疡愈合情况良好，在手术时间、住院时间和术中出血量方面均表现理想，进一步证实了该手术的优越性。
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综上所述，对上消化道穿孔患者应用腹腔镜手术治疗，手术创伤小、操作简便快捷、术中出血量小、患者住院时间短，值得在临床上大力推广和应用。
参考文献
[1] 李俊，常卫柱.腹腔镜上消化道溃疡穿孔修补术35 例报告[J]. 中外妇儿健康，2011，5(8)：132-133.
[2] 陈建丰，孙国良，毛叶飞，等. 腹腔镜下上消化道穿孔修补治疗体会(附8 例临床分析)[J]. 黑龙江医学，2010，2(7)：109-110.
[3] 刘新亮. 腹腔镜联合胃镜行修补术治疗上消化道穿孔的临床研究[J].中国社区医师，2010，12(13)：41-42., http://www.100md.com(冯丽光 刘习红 王希 李慧诚)