经骶尾部入路手术治疗直肠癌APR术后盆腔复发现状(2)
5 术中出血的控制
直肠癌术后盆腔复发患者癌灶常与周围脏器组织尤其是骶前组织形成严重粘连,分离过程中可能发生致命性骶前大出血，且切除骶骨时也可致大出血，所以术中出血控制是手术成功的关键，也是难点。Takayuki等[16]报道腹骶联合切除病人术中出血为856ml-26160ml，平均出血量3208ml，死亡率2%。Zhang Lan应用腹主动脉球囊预防骶尾骨切除术中出血，使出血量在300ml以下[17]。武汉大学中南医院结直肠肛门外科初次开展该手术时，术前未放置腹主动脉球囊，首例患者术中发生大出血，出血量达10000ml，采用压迫、纱布填塞、缝扎等止血措施并输血处理后，最终出血被控制，后来在术前常规放置腹主动脉球囊以防出血，切除骶骨后以骨蜡封闭残端，术中失血量大大减少，较Takayuki等报道的平均出血量3208ml明显减少，术中无因大失血而死亡病例，在腹主动脉内置入腹主动脉球囊预防止血疗效良好，是一优势显著的预防出血方法，但其远期并发症如何有待长期随访跟踪，另外是否存在更好的预防出血措施，有待探讨。再者，术中一旦发生大出血，如何止血也是摆在术者面前的一大难题，急待解决。
, 百拇医药
6 临床疗效
国外众多研究显示，腹骶联合切除术对严格把握手术适应证者疗效佳，术后5年生存率为20%-30%[11,14]。另有报道直肠癌术后盆腔局部复发未手术切除者5年生存率小于5%，而手术切除者5年生存率达30%[4,18-20]。1994年Wanebod等报道[14] 54例直肠癌术后复发患者接受腹骶联合切除术治疗，47例达到R0切除，其中43例患者随诊时间超过48月，14例患者达到长期生存，生存时间46-206月。Davidge等[21]调查骶骨切除术后患者感受、生活质量、渴望何帮助等等，发现骶骨切除术改变了患者的日常生活同时也影响患者家属的生活，其长期结果如何尚待收集更多的信息。潘义生等[22]统计行全盆腔脏器切除术(total pelvic exenteration,TPE) 30例、保肛TPE 2例、TPE联合骶、尾骨切除2例、TPE联合半骨盆切除1例患者资料，发现根治性切除率80%，手术死亡率3%，术后盆腔再复发率48%。全组术后5年生存率16%，根治性切除组为19%，无淋巴结转移者5年生存率24%，有淋巴结转移者为0。武汉大学中南医院结直肠肛门外科采用经骶尾部入路手术治疗了15例APR术后盆腔局部复发患者，平均手术时间190min(140-285min)，术中手术视野暴露良好，术中出血量中位数为500ml(300-10000ml)，12例达RO切除，术后会阴部疼痛症状明显缓解，无围手术期死亡病例，术后平均住院时间为25天，术后随访2月-42月，中位生存期为28月。经骶尾部入路手术治疗直肠癌术后盆腔局部复发初步疗效满意，但缺乏长期随访结果及大样本临床研究资料，故其长期、系统疗效如何，尚有待长期随访及进行大样本临床研究。
, 百拇医药
7 小结
国外研究显示[4,18-20]直肠癌术后盆腔局部复发未手术切除者5年生存率小于5%，而手术切除者5年生存率达30%。武汉大学中南医院结直肠肛门外科开展该手术，初步疗效满意，但缺乏长期随访结果及大样本临床研究资料，故其长期、系统疗效如何，尚有待长期随访及进行大样本临床研究。只要合理把握，该术式是安全的、可行的，总体上，它有以下优点：(1)充分暴露手术视野；(2)切除病灶更方便、更彻底；(3)切除率增加；(4)副损伤明显减少,是值得进一步深入探索和开展大规模临床研究的方向。
参考文献
[1] Abulafi AM, Williams NS. Local recurrence of colorectal cancer: the problem, mechanisms, management and adjuvant therapy. Br J Surg, 1994, 81: 7-19.
, 百拇医药
[2]Heriot A, Kumar D. Rectal cancer recurrence: factors and mechanisms. Colorectal Dis, 2000, 2: 126-137.
[3]Pilipshen SG, Heilweil M, Quan SG, et al. Patterns of pelvic recurrence following definitive resections of rectal cancer. Cancer, 1984, 53: 1354-1362.
[4]Gunderson LL, Sosin H. Areas of failure found at reoperation (second or symptomatic look ) following curative surgery for adenocarcinoma of the rectum. Clinicopathologic correlation and implications for adjuvant therapy. Cancer, 1974, 34: 1278-1292.
, 百拇医药
[5]Ferenschild FTJ, Vermaas M, Verhoef C, et al. Abdominosacral resection for locally advanced and recurrent rectal cancer. Br J Surg, 2009, 96: 1341-1347.
[6]Wanebo HJ, Koness RJ, Turk PS, et al. Composite resection of posterior pelvic m alignancy. Ann Surg, 1992, 6: 685-693.
[7]Wanebo HJ,Temple WJ,Popp MB,et al.Combination regional therapy for extremity sarcoma:a tricentre study.Arch Surg,1990,125:355-359.
, 百拇医药
[8]Wanebo HJ, Gaker DL, Whitehill R, et al.Pelvic recurrence of rectal cancer: options for curative resection.Ann Surg, 1987, 205: 482-495.
[9]Wanebo HJ, Futrell W, Constable WC.Multimodality approach to surgical management of locally advanced epidermoid carcinoma of the anorectum. Cancer, 1981, 47: 2817-2826.
[10]Wanebo HJ, Marcove RC. Abdominal sactral resection of locally recurrent rectal cancer. Ann Surg, 1981, 194: 458-471., 百拇医药(乐来平 杨俭)
直肠癌术后盆腔复发患者癌灶常与周围脏器组织尤其是骶前组织形成严重粘连,分离过程中可能发生致命性骶前大出血，且切除骶骨时也可致大出血，所以术中出血控制是手术成功的关键，也是难点。Takayuki等[16]报道腹骶联合切除病人术中出血为856ml-26160ml，平均出血量3208ml，死亡率2%。Zhang Lan应用腹主动脉球囊预防骶尾骨切除术中出血，使出血量在300ml以下[17]。武汉大学中南医院结直肠肛门外科初次开展该手术时，术前未放置腹主动脉球囊，首例患者术中发生大出血，出血量达10000ml，采用压迫、纱布填塞、缝扎等止血措施并输血处理后，最终出血被控制，后来在术前常规放置腹主动脉球囊以防出血，切除骶骨后以骨蜡封闭残端，术中失血量大大减少，较Takayuki等报道的平均出血量3208ml明显减少，术中无因大失血而死亡病例，在腹主动脉内置入腹主动脉球囊预防止血疗效良好，是一优势显著的预防出血方法，但其远期并发症如何有待长期随访跟踪，另外是否存在更好的预防出血措施，有待探讨。再者，术中一旦发生大出血，如何止血也是摆在术者面前的一大难题，急待解决。
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6 临床疗效
国外众多研究显示，腹骶联合切除术对严格把握手术适应证者疗效佳，术后5年生存率为20%-30%[11,14]。另有报道直肠癌术后盆腔局部复发未手术切除者5年生存率小于5%，而手术切除者5年生存率达30%[4,18-20]。1994年Wanebod等报道[14] 54例直肠癌术后复发患者接受腹骶联合切除术治疗，47例达到R0切除，其中43例患者随诊时间超过48月，14例患者达到长期生存，生存时间46-206月。Davidge等[21]调查骶骨切除术后患者感受、生活质量、渴望何帮助等等，发现骶骨切除术改变了患者的日常生活同时也影响患者家属的生活，其长期结果如何尚待收集更多的信息。潘义生等[22]统计行全盆腔脏器切除术(total pelvic exenteration,TPE) 30例、保肛TPE 2例、TPE联合骶、尾骨切除2例、TPE联合半骨盆切除1例患者资料，发现根治性切除率80%，手术死亡率3%，术后盆腔再复发率48%。全组术后5年生存率16%，根治性切除组为19%，无淋巴结转移者5年生存率24%，有淋巴结转移者为0。武汉大学中南医院结直肠肛门外科采用经骶尾部入路手术治疗了15例APR术后盆腔局部复发患者，平均手术时间190min(140-285min)，术中手术视野暴露良好，术中出血量中位数为500ml(300-10000ml)，12例达RO切除，术后会阴部疼痛症状明显缓解，无围手术期死亡病例，术后平均住院时间为25天，术后随访2月-42月，中位生存期为28月。经骶尾部入路手术治疗直肠癌术后盆腔局部复发初步疗效满意，但缺乏长期随访结果及大样本临床研究资料，故其长期、系统疗效如何，尚有待长期随访及进行大样本临床研究。
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7 小结
国外研究显示[4,18-20]直肠癌术后盆腔局部复发未手术切除者5年生存率小于5%，而手术切除者5年生存率达30%。武汉大学中南医院结直肠肛门外科开展该手术，初步疗效满意，但缺乏长期随访结果及大样本临床研究资料，故其长期、系统疗效如何，尚有待长期随访及进行大样本临床研究。只要合理把握，该术式是安全的、可行的，总体上，它有以下优点：(1)充分暴露手术视野；(2)切除病灶更方便、更彻底；(3)切除率增加；(4)副损伤明显减少,是值得进一步深入探索和开展大规模临床研究的方向。
参考文献
[1] Abulafi AM, Williams NS. Local recurrence of colorectal cancer: the problem, mechanisms, management and adjuvant therapy. Br J Surg, 1994, 81: 7-19.
, 百拇医药
[2]Heriot A, Kumar D. Rectal cancer recurrence: factors and mechanisms. Colorectal Dis, 2000, 2: 126-137.
[3]Pilipshen SG, Heilweil M, Quan SG, et al. Patterns of pelvic recurrence following definitive resections of rectal cancer. Cancer, 1984, 53: 1354-1362.
[4]Gunderson LL, Sosin H. Areas of failure found at reoperation (second or symptomatic look ) following curative surgery for adenocarcinoma of the rectum. Clinicopathologic correlation and implications for adjuvant therapy. Cancer, 1974, 34: 1278-1292.
, 百拇医药
[5]Ferenschild FTJ, Vermaas M, Verhoef C, et al. Abdominosacral resection for locally advanced and recurrent rectal cancer. Br J Surg, 2009, 96: 1341-1347.
[6]Wanebo HJ, Koness RJ, Turk PS, et al. Composite resection of posterior pelvic m alignancy. Ann Surg, 1992, 6: 685-693.
[7]Wanebo HJ,Temple WJ,Popp MB,et al.Combination regional therapy for extremity sarcoma:a tricentre study.Arch Surg,1990,125:355-359.
, 百拇医药
[8]Wanebo HJ, Gaker DL, Whitehill R, et al.Pelvic recurrence of rectal cancer: options for curative resection.Ann Surg, 1987, 205: 482-495.
[9]Wanebo HJ, Futrell W, Constable WC.Multimodality approach to surgical management of locally advanced epidermoid carcinoma of the anorectum. Cancer, 1981, 47: 2817-2826.
[10]Wanebo HJ, Marcove RC. Abdominal sactral resection of locally recurrent rectal cancer. Ann Surg, 1981, 194: 458-471., 百拇医药(乐来平 杨俭)