浅析高压氧舱对治疗新生儿颅内出血预后的作用
摘要：新生儿颅内出血，是新生儿常见的严重疾病，是常见的一种脑损伤，系由产伤和缺氧引起。包括硬膜下出血、蛛网膜下腔出血、脑室周围室管膜下-脑室内出血、小脑出血和脑实质出血。以室管膜下-脑室内出血最常见，预后较差。本文就近几年产科技术的进步，产伤所致的硬膜下出血明显减少，阐述早产儿缺氧所致的脑室周围，脑室内出血已成为新生儿颅内出血最常见的因素等。
关键词：高压氧舱；新生儿治疗；颅内出血；发病原因；病例探讨
一、造成新生儿颅内出血的主要病因
1.发病原因
(1)缺氧缺血。一切在产前、产程中和产后可以引起胎儿或新生儿缺氧、窒息、缺血的因素，缺氧缺血性脑病常导致缺氧性颅内出血，早产儿多见，胎龄越小发生率越高。可因宫内窘迫、产时和产后窒息、脐绕颈、胎盘早剥等，缺氧缺血时出现代谢性酸中毒，致血管壁通透性增加，血液外溢，多为渗血或点状出血，出血量常不大而出血范围较广和分散。导致室管膜下出血、脑实质点状出血、蛛网膜下腔出血。
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(2)产伤。胎儿头部受到挤压是产伤性颅内出血的重要原因，以足月儿、巨大儿多见。可因胎头过大、产道过小，头盆不称、臀位产、产道阻力过大、急产、高位产钳、吸引器助产等，使头部受挤压、牵拉而引起颅内血管撕裂、出血。出血部位以硬脑膜下多见。
(3)其他。颅内先天性血管畸形或全身出血性疾病，如某些凝血因子表达减少也可引起颅内出血或加重IVH，如维生素K依赖的凝血因子缺乏、血小板减少等，可引起颅内出血。快速扩容、输入高渗液体、血压波动过大、机械通气不当，吸气峰压或呼气末正压过高等医源性因素也在一定程度上促使颅内出血的发生。
2.发病机制
(1)产伤性颅内出血。早产儿颅骨较软，外部压力压迫枕部也可导致顶骨下枕骨向前移位，扭曲窦汇和枕窦，从而引起小脑出血，这种情况常发生在臀位牵引、产钳分娩和应用面罩加压通气时。硬脑膜外出血很少见，主要是产钳使颅骨内板与硬脑膜分离时脑膜中动脉破裂所致。
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(2)缺氧缺血性颅内出血。1)毛细血管通透性增加：缺氧和酸中毒直接损伤毛细血管内皮细胞，使其通透性增加或破裂出血。2)自主调节功能障碍：缺氧和酸中毒损伤脑血管自主调节功能，形成压力被动性脑电流，当体循环压力升高时，脑血流量增加，导致毛细血管破裂，相反在血压下降时，脑血流量减少而致缺血性改变，缺血坏死区内可有出血灶。3)早产：所有的脑部缺氧病变都是依向心性发展，早产儿最易因低氧导致毛细血管损伤，≤32周早产儿在大脑侧脑室和第四脑室周围的室管膜下以及小脑软脑膜下的外颗粒层均留存有胚胎生发层基质，近足月者脑室成熟，对缺氧较有抵抗力，而幸免于死者，其白质及大脑皮质的边缘部可形成许多空洞。足月儿的大脑皮质对缺氧仍较敏感，当循环衰竭或静脉持续高压，白质边缘区容易发生梗死及(或)出血。脉络丛血管破裂可导致脑室内出血。
(3)医源性颅内出血 过多搬动婴儿、输注高渗液体或输液过快、频繁吸引和气胸等均可使血压急剧上升引致脑血流变化而造成颅内出血。
二、治疗新生儿颅内出血注意事项介绍
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1.每次进舱前检查各种仪表状态
内容包括检查氧气贮里是否备足，氧气减压气和氧系统是否漏气，就是进氧阀、排气阀、温控、测氧仪、定时表等均关闭，打开舱门排气管引到室外远离火种处。
2.熟悉患儿病情
对经医生诊断可行高压氧治疗的患儿，操舱人员也应熟悉患儿病情。进行高压氧治疗前向患儿家属询问患儿当天情况。
3.患儿治疗前的准备
患儿应着全棉衣服和包被及不易产生静电的衣服人舱，室内应保持在22-26℃，湿度55-65%。 新生儿家属在治疗前0.5-0.8h 喂好奶、排气。人舱时换上干洁尿布,同时洗舱必须 5-7min。
4.患儿人舱前的准备
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将患儿轻置托盘上，取面向工作人员侧卧位 防止吐奶、误吸 ， 一个月以上的婴儿为防止乱动、碰伤需固定体位。关闭舱门，其松紧度应 随压 力的高低灵活掌握，过松则封闭不严诵气，过紧则由于牵拉易引起有关部位变形。
5.升压及稳压
升压一般为15-20min，升压速率应小于0.01Mpa/min， 一般压力以患儿的体重、年龄来计算。当舱压达到要求的治疗压力后开始稳压。现在采用进氧阀与排氧阀流童大致相等，使舱内载浓度达到80%以上。稳压吸氧时间一般在30-40min。
6.减压
稳压治疗结束后，即进人减压过程，关闭进气阀，打开排气阀排气，减压时间一般为20-30min，其速率控制在0.005Mpa左右，减压末期因舱内外压速率平稳，降压压力表的显示归为零值时，旋开舱门轻轻拉出患儿床，抱出患儿。
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7.患儿出舱后的工作
患儿出舱后解开固定带稍稍休息，一方面让患适应由舱内到舱外环境的改变，一方面工人员观察患儿高压载治疗的反应，无异常及不良反应后方可离去。尤其患儿哭闹严重的一般有满头大汗应注意防止感冒。送走患儿后，工作人员应做好整理工作，先将各仪表气阀关闭，然后认真填写本次操舱记录。
8.消毒工作
氧舱室的卫生消毒工作是十分重要的，婴儿高压氧舱体是有机——皮玻灌铸成形的，舱内、外表面应定期用，清洁净水或84消毒液清洗，用清洁柔软的毛巾轻轻擦干，不得用力摩攘，不能使用酒精等有机溶剂，更不能用硬物或手去蔽或刻划舱体。进免紫外线阳光直接照射。要儿高压载舱清洁完毕后用棉布彼盖舱体，桌面、地面擦洗干净后，用紫外线消毒， 每周乳酸熏蒸室内空气消毒做细菌培养。
三、高压氧舱对治疗新生儿颅内出血的讨论
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婴幼儿时期脑组织处于迅速生长发育阶段，3岁时神经细胞才基本分化完成，神经纤维至4岁时才完成髓鞘化，大脑和中枢神经系统可塑性较强，代偿力强，其异常姿势和运动尚未固定化。高压氧治疗能增加血氧含量，提高血氧分压，扩大氧的弥散距离，促进脑侧枝循环，建立和疏通循环，从而改善脑组织缺氧状态，有利于细胞的正常代谢，加速受损脑组织的修复和脑功能的恢复。观察组对加用高压氧治疗脑瘫患儿72例中，显效38例，有效30例，总有效率94.4%，而对照组显效16例，有效25例，无效19例，总有效率63.33%。实践证明，加用高压氧治疗脑瘫患几观察组疗效明显优于对照组，差异有非常显著性(P<0.005)。观察发现，对3个月--12个月的脑瘫患儿诊断越早，治疗月龄越小，疗效越好。脑组织在婴儿早期，特别在6个月以内的婴儿，尚未发育成熟，还处于迅速生长发育阶段，而脑损伤也处于初级阶段，异常姿势和运动还未固定化，脑的可塑性大，代偿能力强，所以对患儿的治疗应早期进行510对于有产时缺氧因素的脑瘫患儿，肌张力低下型的脑瘫婴儿疗效较好，而对于混合型，手足徐动型脑瘫婴儿疗效相对较差，预后也欠佳。因此，脑瘫患儿早期应用改善脑细胞药物及功能训练的同时，加用高压氧干预治疗是目前治疗本病的较好方法，而且治疗越早，效果就越好，值得临床推广应用。
参考文献
[1]莹嫒.脑性瘫痪定义的历史沿革[J].中国康复理论与实践.2003年(9)
[2]汪志国、邱洪斌、鲁向锋，等.小儿脑性瘫痪病因学的研究进展.[J]疾病控制杂志.2004年(8), http://www.100md.com(王香阁)
关键词：高压氧舱；新生儿治疗；颅内出血；发病原因；病例探讨
一、造成新生儿颅内出血的主要病因
1.发病原因
(1)缺氧缺血。一切在产前、产程中和产后可以引起胎儿或新生儿缺氧、窒息、缺血的因素，缺氧缺血性脑病常导致缺氧性颅内出血，早产儿多见，胎龄越小发生率越高。可因宫内窘迫、产时和产后窒息、脐绕颈、胎盘早剥等，缺氧缺血时出现代谢性酸中毒，致血管壁通透性增加，血液外溢，多为渗血或点状出血，出血量常不大而出血范围较广和分散。导致室管膜下出血、脑实质点状出血、蛛网膜下腔出血。
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(2)产伤。胎儿头部受到挤压是产伤性颅内出血的重要原因，以足月儿、巨大儿多见。可因胎头过大、产道过小，头盆不称、臀位产、产道阻力过大、急产、高位产钳、吸引器助产等，使头部受挤压、牵拉而引起颅内血管撕裂、出血。出血部位以硬脑膜下多见。
(3)其他。颅内先天性血管畸形或全身出血性疾病，如某些凝血因子表达减少也可引起颅内出血或加重IVH，如维生素K依赖的凝血因子缺乏、血小板减少等，可引起颅内出血。快速扩容、输入高渗液体、血压波动过大、机械通气不当，吸气峰压或呼气末正压过高等医源性因素也在一定程度上促使颅内出血的发生。
2.发病机制
(1)产伤性颅内出血。早产儿颅骨较软，外部压力压迫枕部也可导致顶骨下枕骨向前移位，扭曲窦汇和枕窦，从而引起小脑出血，这种情况常发生在臀位牵引、产钳分娩和应用面罩加压通气时。硬脑膜外出血很少见，主要是产钳使颅骨内板与硬脑膜分离时脑膜中动脉破裂所致。
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(2)缺氧缺血性颅内出血。1)毛细血管通透性增加：缺氧和酸中毒直接损伤毛细血管内皮细胞，使其通透性增加或破裂出血。2)自主调节功能障碍：缺氧和酸中毒损伤脑血管自主调节功能，形成压力被动性脑电流，当体循环压力升高时，脑血流量增加，导致毛细血管破裂，相反在血压下降时，脑血流量减少而致缺血性改变，缺血坏死区内可有出血灶。3)早产：所有的脑部缺氧病变都是依向心性发展，早产儿最易因低氧导致毛细血管损伤，≤32周早产儿在大脑侧脑室和第四脑室周围的室管膜下以及小脑软脑膜下的外颗粒层均留存有胚胎生发层基质，近足月者脑室成熟，对缺氧较有抵抗力，而幸免于死者，其白质及大脑皮质的边缘部可形成许多空洞。足月儿的大脑皮质对缺氧仍较敏感，当循环衰竭或静脉持续高压，白质边缘区容易发生梗死及(或)出血。脉络丛血管破裂可导致脑室内出血。
(3)医源性颅内出血 过多搬动婴儿、输注高渗液体或输液过快、频繁吸引和气胸等均可使血压急剧上升引致脑血流变化而造成颅内出血。
二、治疗新生儿颅内出血注意事项介绍
, 百拇医药
1.每次进舱前检查各种仪表状态
内容包括检查氧气贮里是否备足，氧气减压气和氧系统是否漏气，就是进氧阀、排气阀、温控、测氧仪、定时表等均关闭，打开舱门排气管引到室外远离火种处。
2.熟悉患儿病情
对经医生诊断可行高压氧治疗的患儿，操舱人员也应熟悉患儿病情。进行高压氧治疗前向患儿家属询问患儿当天情况。
3.患儿治疗前的准备
患儿应着全棉衣服和包被及不易产生静电的衣服人舱，室内应保持在22-26℃，湿度55-65%。 新生儿家属在治疗前0.5-0.8h 喂好奶、排气。人舱时换上干洁尿布,同时洗舱必须 5-7min。
4.患儿人舱前的准备
, http://www.100md.com
将患儿轻置托盘上，取面向工作人员侧卧位 防止吐奶、误吸 ， 一个月以上的婴儿为防止乱动、碰伤需固定体位。关闭舱门，其松紧度应 随压 力的高低灵活掌握，过松则封闭不严诵气，过紧则由于牵拉易引起有关部位变形。
5.升压及稳压
升压一般为15-20min，升压速率应小于0.01Mpa/min， 一般压力以患儿的体重、年龄来计算。当舱压达到要求的治疗压力后开始稳压。现在采用进氧阀与排氧阀流童大致相等，使舱内载浓度达到80%以上。稳压吸氧时间一般在30-40min。
6.减压
稳压治疗结束后，即进人减压过程，关闭进气阀，打开排气阀排气，减压时间一般为20-30min，其速率控制在0.005Mpa左右，减压末期因舱内外压速率平稳，降压压力表的显示归为零值时，旋开舱门轻轻拉出患儿床，抱出患儿。
, 百拇医药
7.患儿出舱后的工作
患儿出舱后解开固定带稍稍休息，一方面让患适应由舱内到舱外环境的改变，一方面工人员观察患儿高压载治疗的反应，无异常及不良反应后方可离去。尤其患儿哭闹严重的一般有满头大汗应注意防止感冒。送走患儿后，工作人员应做好整理工作，先将各仪表气阀关闭，然后认真填写本次操舱记录。
8.消毒工作
氧舱室的卫生消毒工作是十分重要的，婴儿高压氧舱体是有机——皮玻灌铸成形的，舱内、外表面应定期用，清洁净水或84消毒液清洗，用清洁柔软的毛巾轻轻擦干，不得用力摩攘，不能使用酒精等有机溶剂，更不能用硬物或手去蔽或刻划舱体。进免紫外线阳光直接照射。要儿高压载舱清洁完毕后用棉布彼盖舱体，桌面、地面擦洗干净后，用紫外线消毒， 每周乳酸熏蒸室内空气消毒做细菌培养。
三、高压氧舱对治疗新生儿颅内出血的讨论
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婴幼儿时期脑组织处于迅速生长发育阶段，3岁时神经细胞才基本分化完成，神经纤维至4岁时才完成髓鞘化，大脑和中枢神经系统可塑性较强，代偿力强，其异常姿势和运动尚未固定化。高压氧治疗能增加血氧含量，提高血氧分压，扩大氧的弥散距离，促进脑侧枝循环，建立和疏通循环，从而改善脑组织缺氧状态，有利于细胞的正常代谢，加速受损脑组织的修复和脑功能的恢复。观察组对加用高压氧治疗脑瘫患儿72例中，显效38例，有效30例，总有效率94.4%，而对照组显效16例，有效25例，无效19例，总有效率63.33%。实践证明，加用高压氧治疗脑瘫患几观察组疗效明显优于对照组，差异有非常显著性(P<0.005)。观察发现，对3个月--12个月的脑瘫患儿诊断越早，治疗月龄越小，疗效越好。脑组织在婴儿早期，特别在6个月以内的婴儿，尚未发育成熟，还处于迅速生长发育阶段，而脑损伤也处于初级阶段，异常姿势和运动还未固定化，脑的可塑性大，代偿能力强，所以对患儿的治疗应早期进行510对于有产时缺氧因素的脑瘫患儿，肌张力低下型的脑瘫婴儿疗效较好，而对于混合型，手足徐动型脑瘫婴儿疗效相对较差，预后也欠佳。因此，脑瘫患儿早期应用改善脑细胞药物及功能训练的同时，加用高压氧干预治疗是目前治疗本病的较好方法，而且治疗越早，效果就越好，值得临床推广应用。
参考文献
[1]莹嫒.脑性瘫痪定义的历史沿革[J].中国康复理论与实践.2003年(9)
[2]汪志国、邱洪斌、鲁向锋，等.小儿脑性瘫痪病因学的研究进展.[J]疾病控制杂志.2004年(8), http://www.100md.com(王香阁)