甲状腺外科手术中喉不返神经的解剖分析
摘要：目的 针对实施甲状腺外科手术的患者进行喉不返神经临床解剖研究，了解其构造特点以及分布情况。旨在做好对喉不返神经的正确识别，减少甲状腺手术中误伤这一神经的几率。方法 选取我院在2012年10月-2013年10月这一年时间内收治的甲状腺外科手术患者展开临床资料研究，了解找到喉返神经正确位置的方式。结果 在甲状腺外科手术中多数喉返神经能够正常显露，研究出的喉不返神经多发生于患者右侧，为手术进行中沿着迷走神经主干或是正常状态的喉返神经入喉部位找到，出现几率不高。结论 喉不返神经在甲状腺手术中出现的几率较低，对其解剖应仔细，避免患者出现术后声音嘶哑情况。喉不返神经多发生于右侧部位，术中应尤其注意。
关键词：喉不返神经；甲状腺手术；解剖特点
在甲状腺手术中，喉返神经损伤属于手术的一种严重并发症，易造成患者在术后出现声音嘶哑甚至声带永久性麻痹导致终生无法说话的后果。喉不返神经是甲状腺手术中的一种解剖变异情况，从患者迷走神经直接入喉[1]。甲状腺手术中，经常出现由于忽视喉不返神经造成误伤导致患者术后声音嘶哑情况发生。本院基于这一情况，采用对临床资料的回顾性分析方式，通过对喉不返神经的解剖了解其特点，希望能够对今后甲状腺手术提供帮助，减少喉不返神经受损几率，提升手术有效性。
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1 资料和方法
1.1一般资料
本次研究的患者均为我院在2012年10月-2013年10月这一年时间内收治，共选取70例。患者中男性40人，女性30人。患者年龄在22岁至73岁之间，平均年龄42.5岁。
患者在手术之前均对颈部实施了B型甲状腺超声检查、CT检查以及纤维喉镜检查，没有发现患者存在声带异常活动现象。对患者颈部可扪及到质地较硬的肿块，肿块光滑且能够观察到较清晰边界，患者在做吞咽动作时可随之小幅移动，对肿块触摸或轻微按压不会感到疼痛。彩超检测下患者肿块部位存在较强点状回声，周边血流丰富。对甲状腺素的检测显示在正常范围内。
临床资料显示，患者手术后确诊为甲状腺乳头状癌、腺瘤性甲状腺肿以及结节性甲状腺肿。手术根据患者肿物良恶性以及大小选择不同手术方式，如甲状腺癌根治术、一侧腺叶全切术以及肿物切除术。
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1.2手术解剖方法
在甲状腺手术进行过程中在常规区域范围内没有发现类似于喉返神经的神经组织结构，但在环甲角周边区域发现了索条样、颜色为灰白色结构以斜行走向入喉[2]。其中二次手术患者入路为胸锁乳突肌的内侧部位，在看到患者右侧甲状腺被包膜外索条样的斜行走向结构之后立即将颈血管鞘打开，能够发现其从迷走神经发出，以斜向方向进入患者喉部。在将患者甲状腺完全游离之后没有在其食管或气管沟中看到喉返神经[3]。首次手术的患者对喉返神经的解剖同样不在食管气管沟中或下动脉甲状腺区域内，而是在看到斜形入喉结构之后将颈血管鞘解剖过程中发现了喉不返神经，从迷走神经发出。
2 结果
研究的70例临床资料中，有57例患者的喉不返神经为完全性右侧，占总研究人数81.18%；另13例患者为手术中发现其同时存在于左侧喉返神经以及右侧喉不返神经，占总研究人数18.82%。
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手术过程中出现了对神经的过度牵拉情况以及电刀灼伤情况，造成患者术后声带受损。神经过度牵拉人数为5人，占研究总人数6.47%；电刀灼伤人数为3人，占总研究人数4.12%。患者在术后出现声音嘶哑人数为14人，占总研究人数19.41%，均在后续治疗中逐渐恢复，有1例患者在术后出现永久性声音嘶哑情况，研究发现是神经多度牵拉造成。
3 讨论
通过对本院临床资料的研究不难发现，患者多数喉不返神经发生于右侧部位，且在甲状腺手术中对神经的处理应尤其注意牵拉力度以及电刀使用控制，以免牵拉力度过重造成对神经的损伤或是电刀烧灼范围包含了喉返神经对神经产生伤害。从对喉不返神经的解剖来看，主要有以下几点收获：
首先，主刀医师需要清楚辨认出喉不返神经。喉不返神经主要从迷走神经出发，通过胸腔之后分出左侧与右侧神经。左侧神经从主动脉弓呈水平方向向着迷走神经分布，绕过处于第三与第六胸椎水平的主动脉弓之后按照食管气管沟方向垂直向上分布，上行到患者颈部之后处于靠近中线的食管浅面。患者右侧喉不返神经同样从迷走神经出发，绕过第四胸椎的右锁骨下动脉之后向患者颈部斜行，之后自食管气管沟上行。喉返神经在患者颈部部位存在变异情况，且变异多出现在右侧部位。但手术解剖发现其入喉点多为不变位置，无论左侧还是右侧都处于环甲角区域。
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手术过程中，先应尽可能选择患者在之前手术中没有经过的区域或是路径最短的入路，以免对声带造成二次伤害。若患者肿瘤体积较小或患者第一次做甲状腺手术可以以颈白线为入路，并且不必将颈前肌群切断。若患者为初次手术，可以先将对侧甲状腺处理完毕后将喉返神经完全显露出来并且保留，以免之后手术误伤。在对患者外侧缘以及下极的处理时应注意尽量靠近甲状腺操作，若游离过远可能出现意外损伤。且可能会造成对其血管神经的损伤，在术后出现甲状腺功能衰退迹象。在术中寻找喉返神经时可以通过标记点的辨认实施，如环甲角入喉部位、甲状腺下动脉等。
另外，手术中还应注意对神经的保护，切忌过分牵拉神经造成对神经的损伤，尤其是在处理后备膜区以及下极时候，在将甲状腺牵拉掀起时极易出现神经一同被提起情况，造成神经受损。同时，在使用电刀时切记不要过分靠近神经组织，以免将神经灼伤。虽然在术后可通过注射神经营养类药物缓解灼烧程度，但仍会对患者声音造成一定程度影响[4]。总之，在甲状腺手术中对喉不返神经的解剖需做到耐心与细心，在清楚了解其构造、分布状态下再实施手术，并注意对神经的牵拉与保护，减少术中损伤喉返神经的几率，将手术并发症发生率降至最低。
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参考文献：
[1]孙怡，沈美萍，方海生.喉不返神经的解剖特点及术中保护[J].中华普通外科杂志，2010(12)：1005-1006.
[2]邵堂雷，杨卫平，王海.甲状腺外科手术中喉不返神经的解剖研究[J].中华普通外科杂志，2009(12)：963-965.
[3]王圣应.甲状腺外科手术中喉返神经显露方法及分区探讨[J].中华内分泌外科杂志，2013(01)：1-3.
[4]梁栋，尤伟，于洋.喉不返神经在甲状腺外科手术中的意义[J].中华实用诊断与治疗杂志，2011(02)：191-192., 百拇医药(武茂林)
关键词：喉不返神经；甲状腺手术；解剖特点
在甲状腺手术中，喉返神经损伤属于手术的一种严重并发症，易造成患者在术后出现声音嘶哑甚至声带永久性麻痹导致终生无法说话的后果。喉不返神经是甲状腺手术中的一种解剖变异情况，从患者迷走神经直接入喉[1]。甲状腺手术中，经常出现由于忽视喉不返神经造成误伤导致患者术后声音嘶哑情况发生。本院基于这一情况，采用对临床资料的回顾性分析方式，通过对喉不返神经的解剖了解其特点，希望能够对今后甲状腺手术提供帮助，减少喉不返神经受损几率，提升手术有效性。
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1 资料和方法
1.1一般资料
本次研究的患者均为我院在2012年10月-2013年10月这一年时间内收治，共选取70例。患者中男性40人，女性30人。患者年龄在22岁至73岁之间，平均年龄42.5岁。
患者在手术之前均对颈部实施了B型甲状腺超声检查、CT检查以及纤维喉镜检查，没有发现患者存在声带异常活动现象。对患者颈部可扪及到质地较硬的肿块，肿块光滑且能够观察到较清晰边界，患者在做吞咽动作时可随之小幅移动，对肿块触摸或轻微按压不会感到疼痛。彩超检测下患者肿块部位存在较强点状回声，周边血流丰富。对甲状腺素的检测显示在正常范围内。
临床资料显示，患者手术后确诊为甲状腺乳头状癌、腺瘤性甲状腺肿以及结节性甲状腺肿。手术根据患者肿物良恶性以及大小选择不同手术方式，如甲状腺癌根治术、一侧腺叶全切术以及肿物切除术。
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1.2手术解剖方法
在甲状腺手术进行过程中在常规区域范围内没有发现类似于喉返神经的神经组织结构，但在环甲角周边区域发现了索条样、颜色为灰白色结构以斜行走向入喉[2]。其中二次手术患者入路为胸锁乳突肌的内侧部位，在看到患者右侧甲状腺被包膜外索条样的斜行走向结构之后立即将颈血管鞘打开，能够发现其从迷走神经发出，以斜向方向进入患者喉部。在将患者甲状腺完全游离之后没有在其食管或气管沟中看到喉返神经[3]。首次手术的患者对喉返神经的解剖同样不在食管气管沟中或下动脉甲状腺区域内，而是在看到斜形入喉结构之后将颈血管鞘解剖过程中发现了喉不返神经，从迷走神经发出。
2 结果
研究的70例临床资料中，有57例患者的喉不返神经为完全性右侧，占总研究人数81.18%；另13例患者为手术中发现其同时存在于左侧喉返神经以及右侧喉不返神经，占总研究人数18.82%。
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手术过程中出现了对神经的过度牵拉情况以及电刀灼伤情况，造成患者术后声带受损。神经过度牵拉人数为5人，占研究总人数6.47%；电刀灼伤人数为3人，占总研究人数4.12%。患者在术后出现声音嘶哑人数为14人，占总研究人数19.41%，均在后续治疗中逐渐恢复，有1例患者在术后出现永久性声音嘶哑情况，研究发现是神经多度牵拉造成。
3 讨论
通过对本院临床资料的研究不难发现，患者多数喉不返神经发生于右侧部位，且在甲状腺手术中对神经的处理应尤其注意牵拉力度以及电刀使用控制，以免牵拉力度过重造成对神经的损伤或是电刀烧灼范围包含了喉返神经对神经产生伤害。从对喉不返神经的解剖来看，主要有以下几点收获：
首先，主刀医师需要清楚辨认出喉不返神经。喉不返神经主要从迷走神经出发，通过胸腔之后分出左侧与右侧神经。左侧神经从主动脉弓呈水平方向向着迷走神经分布，绕过处于第三与第六胸椎水平的主动脉弓之后按照食管气管沟方向垂直向上分布，上行到患者颈部之后处于靠近中线的食管浅面。患者右侧喉不返神经同样从迷走神经出发，绕过第四胸椎的右锁骨下动脉之后向患者颈部斜行，之后自食管气管沟上行。喉返神经在患者颈部部位存在变异情况，且变异多出现在右侧部位。但手术解剖发现其入喉点多为不变位置，无论左侧还是右侧都处于环甲角区域。
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手术过程中，先应尽可能选择患者在之前手术中没有经过的区域或是路径最短的入路，以免对声带造成二次伤害。若患者肿瘤体积较小或患者第一次做甲状腺手术可以以颈白线为入路，并且不必将颈前肌群切断。若患者为初次手术，可以先将对侧甲状腺处理完毕后将喉返神经完全显露出来并且保留，以免之后手术误伤。在对患者外侧缘以及下极的处理时应注意尽量靠近甲状腺操作，若游离过远可能出现意外损伤。且可能会造成对其血管神经的损伤，在术后出现甲状腺功能衰退迹象。在术中寻找喉返神经时可以通过标记点的辨认实施，如环甲角入喉部位、甲状腺下动脉等。
另外，手术中还应注意对神经的保护，切忌过分牵拉神经造成对神经的损伤，尤其是在处理后备膜区以及下极时候，在将甲状腺牵拉掀起时极易出现神经一同被提起情况，造成神经受损。同时，在使用电刀时切记不要过分靠近神经组织，以免将神经灼伤。虽然在术后可通过注射神经营养类药物缓解灼烧程度，但仍会对患者声音造成一定程度影响[4]。总之，在甲状腺手术中对喉不返神经的解剖需做到耐心与细心，在清楚了解其构造、分布状态下再实施手术，并注意对神经的牵拉与保护，减少术中损伤喉返神经的几率，将手术并发症发生率降至最低。
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参考文献：
[1]孙怡，沈美萍，方海生.喉不返神经的解剖特点及术中保护[J].中华普通外科杂志，2010(12)：1005-1006.
[2]邵堂雷，杨卫平，王海.甲状腺外科手术中喉不返神经的解剖研究[J].中华普通外科杂志，2009(12)：963-965.
[3]王圣应.甲状腺外科手术中喉返神经显露方法及分区探讨[J].中华内分泌外科杂志，2013(01)：1-3.
[4]梁栋，尤伟，于洋.喉不返神经在甲状腺外科手术中的意义[J].中华实用诊断与治疗杂志，2011(02)：191-192., 百拇医药(武茂林)