螺旋CT术前诊断胃肠道穿孔部位的应用价值分析(2)
4.数据处理：
在本次研究过程中所得到的所有相关数据，均采用SPSS17.0统计学数据处理软件进行处理分析，运用卡方检验对三组检查结果进行分析，若P<0.05，差别有统计学意义。
4结果：(见表1)
表1三组患者检查结果比较(%)
检查结果CT(%)X(%) CT、X(%) P值
腹内游离气体呈现为37(92.5) 26(65.0) 19(95.0) <0.05
新月状或小气泡影
胃肠穿孔处周围局限性28(70.0) 0(0) 14(70.0) <0.05
, 百拇医药
积液或蜂窝组织炎
阑尾周围脓肿6(15.0)0(0) 3(15.0)<0.05
肠梗阻10(25.0) 3(7.5) 5(25.0)<0.05
胃肠壁增厚20(50.0) 15(37.5) 10(50.0) <0.05
胃肠壁肿块3(12.5)1(2.5) 3(15.0)<0.05
少量腹水9(22.5)6(15.0)5(25.0)<0.05
4.1 CT检查结果：40例病例，37例腹内游离气体呈现为新月状或小气泡影，(见图1、图3)30例位于肝上间隙内，7例位于右肾旁前间隙内，术后证实为胃、十二指肠穿孔，准确率达92.5%。另有3例游离气体阴性病例，术后证实为1例阑尾及1例空肠炎性穿孔，因胃、十二指肠及结肠正常时可有气体，因此穿孔后大多有游离气体而被CT检出，而小肠及阑尾正常时一般无气体，穿孔后也很少有游离气腹征象发生，加上穿孔部位小，周围组织包裹、粘连，所以无气体溢出(见图2)。1例结肠癌穿孔，形成弥漫性腹膜炎，结合病史来判断。
, 百拇医药
4.2 X线检查结果：40例病例，26例腹内游离气体呈现为新月状或小气泡影，术后证实为胃、十二指肠穿孔，准确率达65%。14例游离气体阴性病例，术后证实10例十二指肠穿孔，因穿孔口被食物堵塞或较小穿孔口受外泄物的刺激挛缩使气体不能外游而局限在穿孔区周围，而检查结果呈现阴性；2例阑尾炎性穿孔，因无气体或气体过少，而未检出；2例肠梗阻误诊为胃肠道穿孔病例，膈下肠管明显扩张，看到异常气液平面，肠壁与膈肌分辨不清就诊断为胃肠道穿孔。？
4.3 X、CT线检查结果：20例病例，13例经X线检查腹内游离气体呈现为新月状或小气泡影，术后证实为胃、十二指肠穿孔；6例X线检查气腹阴性，但怀疑上消化道穿孔，CT扫描为气腹阳性，术后证实为上消化道穿孔；1例阑尾炎穿孔，未检出，术后证实。
图1 胃溃疡穿孔 图2 阑尾炎溃疡图3 十二指肠溃疡
5讨论：
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在螺旋CT还未应用广泛的时期，对于临床上怀疑胃肠穿孔所致急腹症者，主要依赖X线透视发现膈下游离气体以明确诊断[7]，但X线检查具有不足之处，许多X 线检查阴性的患者并不能够排除气腹征的存在，膈下游离气体较少时(往往<10m1)，X线透视较难显示出气腹的存在，穿孔较小者或腹腔漏出物较少的患 者，单纯行X线检查极易漏诊。本研究中X线对气腹的检出率仅为65.0%。此外，X线检查对于腹腔内积液量少或无典型气 液平面的患者亦存在弊端。对临床表现不典型如老年、经产妇或儿童，肥胖者，腹膜刺激征较轻，X线诊断更为困难。若气体被包裹并积聚于腹壁与胃肠之间而并非游离至膈下，X线透视亦较难发现阳性征象；部分患者入院时因腹部剧烈疼痛，不易配合行立位透视，更不能配合医生摆体征，这些均大大增加了X线检查的漏诊率。
胃肠道穿孔主要征象为腹腔内能够见到游离气体(见图1与图2)，其为对胃肠道穿孔进行定性诊断的重要依据，气体处在前腹壁下方时一般会呈现出新月形，而在其他部位时一般会呈现出大小不一的气泡影[7]。由于气腹对胃肠道穿孔具备定性诊断的作用，而螺旋CT因为具有较高的分辨力，对于气腹的检查较为敏感[8]，CT检查胃肠道穿孔的征象主要有以下：气腹、邻近肠壁内气泡、胃肠壁的连续性中断、腹腔积液、穿孔肠道周围出现脂肪线或脓肿等。若是穿孔位处在胃或者是十二指肠球部前壁，游离气体一般会在肝脏周围以及肝脏、十二指肠等周围区域分布，前腹壁下以及肝脾周围的游离气体一般会表现出新月状或者是小气泡影[9]。胃十二脂肠穿孔者均有较为明显的气腹现象，有些可是唯一征状。腹部行螺旋CT发现腹腔气体首先积聚部位为剑突下隐窝，该部位早在2O世纪由Meyers提出[10]。指镰状韧带与右三角韧带之间的间隙、镰状韧带与左三角韧带之间的间隙和肝正中前方上腹壁下隐窝的总称。蒋宝国等[11]通过62例消化道穿孔的回顾分析，提出肝门周围游离气体征诊断上消化道穿孔敏感性达94%。本次研究中100例患者便有82例出现腹内游离气体呈现为新月状或者是小气泡影现象，约占82.0%，且术后证实为上消化道穿孔。若是穿孔位处在胃十二指肠后壁，一般会呈现出小网膜囊积气。而若是穿孔位处在阑尾，在阑尾区能够看到小气泡、游离或者是被包裹，邻近肠管扩张，表现出阑尾增粗[12]。本研究中5例阑尾炎穿孔病例，因气体漏出极少或未漏出，阑尾区未能见到气泡以及气腹。
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综上所述，螺旋CT能明确腹腔游离气体，从而根据游离气体分布、肠壁增厚、腹腔及腹膜后腔积液的显示情况，与临床症状、体征相结合，对早期作出胃肠穿孔的定位、定性诊断和改善患者的预后状况有重大的意义。总之，螺旋CT在诊断早期胃肠道穿孔中准确率较高，能够更好地配合医生对患者的病情进行分析及治疗，有助于改善患者的生存质量和病情预后情况，其扫描层次清晰、分辨率高、诊断准确，值得临床进一步推广应用。
参考文献：
[1]张依勤，陈九如.无膈下游离气体中空脏器穿孔的CT诊断[J].中国医学计算机成像杂志,2011,7(4):254-257.
[2]乔智红，孙海辉，许际华，等.胃肠道穿孔的螺旋CT诊断价值[J].实用医学影像杂志,2009,10(4):224-226.
[3]邱勇，江毅平，刘昊.螺旋CT在早期胃肠道穿孔中的诊断价值[J].实用临床医学,2009,10(2):92-93.
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[4]庄传芝，龙运祥.X线、CT检查在胃肠道穿孔诊断价值中的对比研究[J]中国现代医生,2009,47(19):111-112.
[5]汪慧访，钱海鑫.CT在胃十二指肠穿孔诊断中的价值探讨[J].浙江临床医学,2007,9:98-99.
[6]王小乐.胃肠道穿孔的CT诊断及临床应用价值[J].现代中西医结合杂志,2010,19(13):1648.
[7]胡荣剑，潘纪戌，鲁莉琴.螺旋CT在胃肠道穿孔中的诊断价值[J].放射学实践,2009,21(9):937-939.
[8]何国满，谭理连，陈伯顺.X线、CT及B超对胃肠道穿孔诊断的价值[J].广州医学院学报,2004,32:65-67.
[9]杨文洁，江浩，丁蓓，等.胃肠道穿孔的计算机断层成像技术诊断[J].中华消化杂志,2009,26(5):340-341.
[10]王新军.多层螺旋CT在急腹症中的应用价值[J].医学创新研究，2007,4: 166-167.
[11]蒋宝国，刘家铮，陈艳霞，等.肝门周围游离气体征鉴别消化道穿孔价值的多排螺旋CT研究[J].实用放射学杂志,2010,26(2):l93-l95.
[12]郭奕群，黄少敏，吴茂雄.127例消化道穿孔膈下游离气体出现率的相关研究[J].汕头大学医学院学报,2008,11(2):70-71., 百拇医药(罗海龙 郑明凯 罗哲鹏 陈子鑫 蔡志彬 林夏)
在本次研究过程中所得到的所有相关数据，均采用SPSS17.0统计学数据处理软件进行处理分析，运用卡方检验对三组检查结果进行分析，若P<0.05，差别有统计学意义。
4结果：(见表1)
表1三组患者检查结果比较(%)
检查结果CT(%)X(%) CT、X(%) P值
腹内游离气体呈现为37(92.5) 26(65.0) 19(95.0) <0.05
新月状或小气泡影
胃肠穿孔处周围局限性28(70.0) 0(0) 14(70.0) <0.05
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积液或蜂窝组织炎
阑尾周围脓肿6(15.0)0(0) 3(15.0)<0.05
肠梗阻10(25.0) 3(7.5) 5(25.0)<0.05
胃肠壁增厚20(50.0) 15(37.5) 10(50.0) <0.05
胃肠壁肿块3(12.5)1(2.5) 3(15.0)<0.05
少量腹水9(22.5)6(15.0)5(25.0)<0.05
4.1 CT检查结果：40例病例，37例腹内游离气体呈现为新月状或小气泡影，(见图1、图3)30例位于肝上间隙内，7例位于右肾旁前间隙内，术后证实为胃、十二指肠穿孔，准确率达92.5%。另有3例游离气体阴性病例，术后证实为1例阑尾及1例空肠炎性穿孔，因胃、十二指肠及结肠正常时可有气体，因此穿孔后大多有游离气体而被CT检出，而小肠及阑尾正常时一般无气体，穿孔后也很少有游离气腹征象发生，加上穿孔部位小，周围组织包裹、粘连，所以无气体溢出(见图2)。1例结肠癌穿孔，形成弥漫性腹膜炎，结合病史来判断。
, 百拇医药
4.2 X线检查结果：40例病例，26例腹内游离气体呈现为新月状或小气泡影，术后证实为胃、十二指肠穿孔，准确率达65%。14例游离气体阴性病例，术后证实10例十二指肠穿孔，因穿孔口被食物堵塞或较小穿孔口受外泄物的刺激挛缩使气体不能外游而局限在穿孔区周围，而检查结果呈现阴性；2例阑尾炎性穿孔，因无气体或气体过少，而未检出；2例肠梗阻误诊为胃肠道穿孔病例，膈下肠管明显扩张，看到异常气液平面，肠壁与膈肌分辨不清就诊断为胃肠道穿孔。？
4.3 X、CT线检查结果：20例病例，13例经X线检查腹内游离气体呈现为新月状或小气泡影，术后证实为胃、十二指肠穿孔；6例X线检查气腹阴性，但怀疑上消化道穿孔，CT扫描为气腹阳性，术后证实为上消化道穿孔；1例阑尾炎穿孔，未检出，术后证实。
图1 胃溃疡穿孔 图2 阑尾炎溃疡图3 十二指肠溃疡
5讨论：
, http://www.100md.com
在螺旋CT还未应用广泛的时期，对于临床上怀疑胃肠穿孔所致急腹症者，主要依赖X线透视发现膈下游离气体以明确诊断[7]，但X线检查具有不足之处，许多X 线检查阴性的患者并不能够排除气腹征的存在，膈下游离气体较少时(往往<10m1)，X线透视较难显示出气腹的存在，穿孔较小者或腹腔漏出物较少的患 者，单纯行X线检查极易漏诊。本研究中X线对气腹的检出率仅为65.0%。此外，X线检查对于腹腔内积液量少或无典型气 液平面的患者亦存在弊端。对临床表现不典型如老年、经产妇或儿童，肥胖者，腹膜刺激征较轻，X线诊断更为困难。若气体被包裹并积聚于腹壁与胃肠之间而并非游离至膈下，X线透视亦较难发现阳性征象；部分患者入院时因腹部剧烈疼痛，不易配合行立位透视，更不能配合医生摆体征，这些均大大增加了X线检查的漏诊率。
胃肠道穿孔主要征象为腹腔内能够见到游离气体(见图1与图2)，其为对胃肠道穿孔进行定性诊断的重要依据，气体处在前腹壁下方时一般会呈现出新月形，而在其他部位时一般会呈现出大小不一的气泡影[7]。由于气腹对胃肠道穿孔具备定性诊断的作用，而螺旋CT因为具有较高的分辨力，对于气腹的检查较为敏感[8]，CT检查胃肠道穿孔的征象主要有以下：气腹、邻近肠壁内气泡、胃肠壁的连续性中断、腹腔积液、穿孔肠道周围出现脂肪线或脓肿等。若是穿孔位处在胃或者是十二指肠球部前壁，游离气体一般会在肝脏周围以及肝脏、十二指肠等周围区域分布，前腹壁下以及肝脾周围的游离气体一般会表现出新月状或者是小气泡影[9]。胃十二脂肠穿孔者均有较为明显的气腹现象，有些可是唯一征状。腹部行螺旋CT发现腹腔气体首先积聚部位为剑突下隐窝，该部位早在2O世纪由Meyers提出[10]。指镰状韧带与右三角韧带之间的间隙、镰状韧带与左三角韧带之间的间隙和肝正中前方上腹壁下隐窝的总称。蒋宝国等[11]通过62例消化道穿孔的回顾分析，提出肝门周围游离气体征诊断上消化道穿孔敏感性达94%。本次研究中100例患者便有82例出现腹内游离气体呈现为新月状或者是小气泡影现象，约占82.0%，且术后证实为上消化道穿孔。若是穿孔位处在胃十二指肠后壁，一般会呈现出小网膜囊积气。而若是穿孔位处在阑尾，在阑尾区能够看到小气泡、游离或者是被包裹，邻近肠管扩张，表现出阑尾增粗[12]。本研究中5例阑尾炎穿孔病例，因气体漏出极少或未漏出，阑尾区未能见到气泡以及气腹。
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综上所述，螺旋CT能明确腹腔游离气体，从而根据游离气体分布、肠壁增厚、腹腔及腹膜后腔积液的显示情况，与临床症状、体征相结合，对早期作出胃肠穿孔的定位、定性诊断和改善患者的预后状况有重大的意义。总之，螺旋CT在诊断早期胃肠道穿孔中准确率较高，能够更好地配合医生对患者的病情进行分析及治疗，有助于改善患者的生存质量和病情预后情况，其扫描层次清晰、分辨率高、诊断准确，值得临床进一步推广应用。
参考文献：
[1]张依勤，陈九如.无膈下游离气体中空脏器穿孔的CT诊断[J].中国医学计算机成像杂志,2011,7(4):254-257.
[2]乔智红，孙海辉，许际华，等.胃肠道穿孔的螺旋CT诊断价值[J].实用医学影像杂志,2009,10(4):224-226.
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[4]庄传芝，龙运祥.X线、CT检查在胃肠道穿孔诊断价值中的对比研究[J]中国现代医生,2009,47(19):111-112.
[5]汪慧访，钱海鑫.CT在胃十二指肠穿孔诊断中的价值探讨[J].浙江临床医学,2007,9:98-99.
[6]王小乐.胃肠道穿孔的CT诊断及临床应用价值[J].现代中西医结合杂志,2010,19(13):1648.
[7]胡荣剑，潘纪戌，鲁莉琴.螺旋CT在胃肠道穿孔中的诊断价值[J].放射学实践,2009,21(9):937-939.
[8]何国满，谭理连，陈伯顺.X线、CT及B超对胃肠道穿孔诊断的价值[J].广州医学院学报,2004,32:65-67.
[9]杨文洁，江浩，丁蓓，等.胃肠道穿孔的计算机断层成像技术诊断[J].中华消化杂志,2009,26(5):340-341.
[10]王新军.多层螺旋CT在急腹症中的应用价值[J].医学创新研究，2007,4: 166-167.
[11]蒋宝国，刘家铮，陈艳霞，等.肝门周围游离气体征鉴别消化道穿孔价值的多排螺旋CT研究[J].实用放射学杂志,2010,26(2):l93-l95.
[12]郭奕群，黄少敏，吴茂雄.127例消化道穿孔膈下游离气体出现率的相关研究[J].汕头大学医学院学报,2008,11(2):70-71., 百拇医药(罗海龙 郑明凯 罗哲鹏 陈子鑫 蔡志彬 林夏)